ESTADO EPILPTICO

Francisco Fernndez Carrin. Pedro Gmez de Quero Masa.

UCIP Hospital Universitario de Salamanca. Abril 2010
1. Introduccin.
El estado epilptico (EE) es la urgencia neurolgica ms frecuente en la
infancia, pero adems es importante por su gravedad, requiriendo un rpido
tratamiento por su alta mortalidad y probabilidad de secuelas posteriores. La
mortalidad se encuentra en el 5-6%, y las secuelas neurolgicas se estiman
hasta en un tercio de los pacientes al alta de UCIP.
La incidencia de EE es de 24-38/100.000 nios y ao. En pacientes epilpticos,
entre el 2 y 16% tendr un EE a lo largo de su vida. En un tercio de los casos el
EE ser la forma de inicio de una epilepsia, en otro tercio aparece en
epilpticos ya conocidos, y el resto, tras lesin cerebral aguda.
2. Concepto.
Una crisis comicial es un episodio de disfuncin cerebral causado por una
alteracin de la actividad elctrica neuronal. El EE se ha definido clsicamente
como una crisis comicial que persiste por un tiempo prolongado (30 minutos), o
distintas crisis que se repiten, de modo que no existe recuperacin completa de
la conciencia entre las mismas. En los ltimos aos, hay autores que
consideran que existe EE a partir de 5-10 minutos de crisis continuada, dado
que la mayora de crisis aisladas duran menos tiempo, y que cualquier gua de
tratamiento aconseja iniciar la terapia farmacolgica a los 5-10 minutos. Por
ello la definicin actual ms aceptada es: aquella condicin caracterizada por
crisis convulsivas generalizadas continuas durante 5 minutos o crisis continuas
no convulsivas o convulsiones focales durante 15 minutos o dos crisis sin
recuperacin completa del nivel de conciencia entre ellas. Se habla de EE
establecido cuando las crisis convulsivas duran ms de 30 minutos, o bien si
hay crisis intermitentes durante 30 minutos sin recuperacin del nivel de
conciencia entre ellas. Y aunque no hay un claro consenso, se dice que un EE

es refractario si dura ms de 60 minutos, o bien cuando no ha cedido con dos

o tres tipos de medicaciones distintas de primera y segunda lnea.
3. Etiologa.
La mayora de los EE en nios se pueden encuadrar en 4 grandes grupos:
-

convulsiones febriles atpicas

lesin cerebral aguda

epilptico conocido con incumplimiento del tratamiento

enfermedades degenerativas

Por grupos de edad, las causas ms frecuentes son:

Lactantes y nios
-

infecciones

convulsiones febriles

alteracin de electrolitos

intoxicaciones

malformaciones

epilepsia

Adolescentes
-

incumplimiento tratamiento anticomicial

traumatismos

tumores

epilepsia

txicos

4. Recuerdo fisiopatolgico.
Una convulsin es una descarga elctrica brusca, paroxstica y autolimitada de
un grupo de neuronas. Dicha descarga es el resultado de la despolarizacin
intensa y mantenida de un grupo neuronal, que no es controlada por los
sistemas inhibidores que las rodean. De ese modo la descarga se expande
hacia reas adyacentes y hacia el tronco cerebral, dando lugar a una crisis
generalizada. Los factores que regulan la excitabilidad y la inhibicin neuronal,
el umbral de descarga y la propagacin de dicho impulso, dependen de la
anatoma de la corteza cerebral, del desarrollo de los sistemas excitatorio

(glutamato, aspartato, acetilcolina) e inhibitorio (cido gamma-aminobutrico

(GABA), bloqueo por magnesio de canales de N-metil-D-aspartato (NMDA)), y
de los niveles de neurotransmisores, siendo a su vez todos ellos dependientes
de la edad del paciente. De hecho, el cerebro inmaduro del nio es ms
propenso que el del adulto al desarrollo de crisis, debido al predominio de
aminocidos excitadores, desarrollo todava incompleto de sistemas inhibitorios
y menor nmero de conexiones sinpticas. Se ha visto que a nivel del
hipocampo existen receptores para algunas isoformas del GABA tipo A que
seran resistentes a su accin inhibitoria, y que adems, el estmulo de
receptores GABAA en el nio pequeo puede producir despolarizacin
neuronal, en lugar de hiperpolarizacin como en adultos.
Diversos estudios experimentales han evidenciado la existencia de dos fases
dentro del EE. En la primera, durante los primeros 30 minutos, hay un aumento
de la actividad simptica, con aumento de presin arterial, frecuencia cardaca
y respiratoria, aumento del lactato, glucemia y cortisol, y disminucin del pH por
acidosis metablica. Aumenta el flujo sanguneo cerebral y secundariamente la
presin intracraneal (PIC), y el consumo cerebral de oxgeno. En la segunda
fase hay disminucin del gasto cardiaco y de la presin de perfusin cerebral,
con lo que aumenta el dao neuronal producido ya por la hipoxia, acidosis
lctica y metabolismo anaerobio. Suele haber hipoglucemia e hiperpotasemia,
leucocitosis en sangre (60%) e incluso en lquido cefalorraqudeo (LCR), viendo
esta pleocitosis postictal benigna hasta en el 20% de los casos. Tambin suele
haber hipertermia por la actividad motora mantenida; y puede haber arritmias,
aumento de creatin-fosfokinasa (CPK), mioglobinuria e insuficiencia renal
secundarias a rabdomiolisis. Se pierde la capacidad de autorregulacin de los
vasos cerebrales, favoreciendo el edema cerebral.
Al despolarizarse las neuronas, el glutamato activa el receptor NMDA, el cual
permitir el paso de calcio al interior celular, hecho que pone en marcha la
citolisis y muerte neuronal mediante diversos mecanismos: formacin de xido
ntrico y radicales libres, activacin de fosfolipasa A2, proteasas y protenkinasa. La afectacin neuronal inicialmente tendr preferencia por el
hipocampo, cerebelo, tlamo y lbulos temporales. La actividad epilptica

prolongada y repetida produce esclerosis temporal y atrofia progresiva del

hipocampo.

5. Clasificacin del estado epilptico.

1- Convulsivo
1.A. Parcial (descarga focal en corteza cerebral):
- Parcial simple. Conciencia mantenida, con sntomas motores,
sensoriales, autonmicos o psquicos.
- Parcial complejo. Conciencia alterada, actividad motora involuntaria,
automatismos. Suele haber aura previa y postcrisis.
- Parcial con generalizacin secundaria.
1.B. Generalizado (descarga bilateral, prdida de conciencia inicial y
manifestaciones bilaterales)
-

clnico, muchas veces secundarias a meningitis o encefalitis

tnico, generalmente flexin de MMSS y extensin de MMII

tnico-clnico

mioclnico, sacudidas musculares sutiles, bruscas, breves y

recurrentes, sobre todo en cara

2- No convulsivo, incluyendo ausencias. Cursa con depresin de la conciencia

y, a veces sutiles manifestaciones motoras. Hasta en un 8% de los comas
inexplicados se trata de una epilepsia no convulsiva. El EE no convulsivo se
puede ver tras un EE convulsivo o convulsiones aparentemente autolimitadas o
slo con depresin del nivel de conciencia.
6. Diagnstico y exmenes complementarios.
A. HISTORIA CLNICA
Completa, con especial atencin a posibles antecedentes de traumatismos,
infecciones o ingestin de txicos. Descripcin del inicio de la crisis, evolucin y

duracin. Historia de su epilepsia, frmacos, cumplimiento teraputico.

Desarrollo psicomotor. Historia perinatal. Antecedentes familiares.
B. EXPLORACIN FSICA
Se debe realizar exploracin neurolgica con atencin especial a pupilas,
escala de coma de Glasgow, pupilas, alteraciones focales y signos externos de
traumatismos. La existencia de focalidad neurolgica o un retraso importante
en la recuperacin del nivel de conciencia nos har valorar la realizacin de
una prueba de imagen.
C. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
-

Hemograma

Perfil heptico y renal, electrolitos, calcio, magnesio y glucemia

Gasometra

Amonio

Niveles de anticomiciales

Txicos en caso de sospecha

Valorar puncin lumbar y cultivo de LCR: si sospecha de infeccin o

hemorragia aguda, lactantes, y en casos de no recuperacin del nivel
de conciencia

Valorar TC cerebral si crisis focales, traumatismo previo, enfermedad

neoplsica de base, sospecha de infeccin o hemorragia y lactantes

D. ELECTROENCEFALOGRAMA
El electroencefalograma (EEG) es el registro de la actividad elctrica cerebral,
de los potenciales postsinpticos de las neuronas corticales, a travs de unos
electrodos situados en la cabeza. Estos electrodos se colocan de forma
convencional (Sistema Internacional 10-20), identificndolos por un nmero y
una letra. Los nmeros impares corresponden al lado izquierdo y los pares al
derecho. Las letras varan segn la posicin (Fp frontopolar, F frontal, C
central, T temporal, P parietal, O occipital y A oreja). Los de la lnea media van
seguidos de una Z. Tambin existe un electrodo tierra que se coloca en mitad

de la frente, para proteger al paciente. La seal que se recoge es la diferencia

de potencial entre dos electrodos. La utilidad en el EE es de dos tipos:
- Diagnstico. La actividad comicial se caracteriza por descargas paroxsticas
en el EEG, puntas y ondas agudas a 2,5-3 Hz, generalmente asimtricas, de
aparicin y finalizacin bruscas. Se suelen seguir de ondas lentas y con una
actividad de fondo lenta. La presencia de puntas y ondas agudas entre crisis
sugiere epilepsia. En caso de crisis convulsivas o EE no convulsivo, podemos
encontrar EEG con ondas agudas de 3-10 Hz, descargas epileptiformes
peridicas generalizadas, polipuntas o actividad theta-delta rtmica.
- Monitorizacin. El coma barbitrico se caracteriza por un patrn de brotesupresin, que consiste en brotes bilaterales sincrnicos de actividad delta de
alto voltaje, u ondas theta con o sin puntas, con o sin ondas agudas, de unos
segundos de duracin, alternando con periodos de supresin elctrica de
mayor duracin.
E. NDICE BIESPECTRAL (BIS)
Parmetro obtenido al procesar un EEG continuo, expresado como un nmero
de 0 a 100, que mide el grado de hipnosis, y que permite tambin registrar la
tasa de supresin y la matriz espectral, equivalente a la frecuencia (Hz) media
de la actividad cerebral. Utilizado inicialmente para medir el nivel de sedacin
en quirfano y en procedimientos en UCIPs, recientes estudios avalan su
utilidad para monitorizar al paciente crtico, de modo que podra sustituir el
registro EEG continuo en la monitorizacin del coma barbitrico, siendo los
objetivos un BIS menor de 15 y una tasa de supresin mayor del 70%. En
ocasiones, incluso sera capaz de diagnosticar crisis elctricas caracterizadas
en la matriz espectral como ondas rpidas (aumentara el lmite espectral (LE))
de potencia aumentada.
7. Complicaciones.
-

Cardiovasculares: taquicardia, bradicardia, arritmias, insuficiencia

cardiaca, hipertensin arterial, hipotensin, parada

Respiratorias: acidosis, neumona aspirativa, edema pulmonar

neurognico.

Neurolgicas: edema cerebral, HTIC

Metablicas: acidosis metablica, hiperglucemia, hipoglucemia

Hipertermia

Renales: insuficiencia renal, rabdomiolisis con mioglobinuria y

necrosis tubular

Del tratamiento: arritmias, hipotensin, depresin respiratoria, coma

8. Tratamiento.
A. OBJETIVOS
-

Mantener funciones vitales

Finalizar la crisis

Evitar recurrencias

Minimizar complicaciones derivadas del tratamiento

Evaluar y tratar causas subyacentes

B. MEDIDAS GENERALES
-

Control

va

area,

colocar

en

decbito

lateral

izquierdo

lateralizacin de cabeza salvo antecedentes de TCE

-

Oxigenoterapia con gafas o mascarilla con O2 a alta concentracin

Intubacin si no se puede asegurar oxigenacin y ventilacin

adecuadas o signos de HTIC, con pauta rpida de sedacin
(pentotal, rocuronio, cuidado con succinilcolina por rabdomiolisis)

Inicialmente taquicardia e hipertensin. Si prolongado, posibilidad de

shock hipovolmico o cardiognico: volumen, drogas

Monitorizacin de constantes

Canalizacin va venosa (administracin de suero salino fisiolgico

0,9% a necesidades basales)

Sonda nasogstrica para prevencin neumona aspirativa

C. FRMACOS ANTICOMICIALES
El anticomicial ideal para el EE sera aquel que estuviese disponible por va
endovenosa, de fcil administracin, rpida penetrancia en SNC y por ello

rpido inicio de accin, efecto anticonvulsivante prolongado, pocos efectos

adversos, y que se pudiese emplear como tratamiento de mantenimiento.
Diferentes estudios han demostrado que el inicio precoz del tratamiento
favorece la resolucin de la crisis con los frmacos de primera lnea,
generalmente benzodiacepinas, con lo que mejora el pronstico. Hay estudios
que relacionan el mal manejo prehospitalario del EE con un peor pronstico.
Recientes estudios demuestran la utilidad de las benzodiacepinas por va bucal
o nasal, lo cual supone disponer de medicaciones alternativas a la va
intravenosa, fciles de administrar y seguras, con lo que se podra mejorar el
nmero de nios tratados con xito inicialmente, y reducir as el nmero de
ingresos en UCIP y mejorar el pronstico global.
Frmacos de primera lnea.
1. Benzodiacepinas
Inhiben la excitacin pre y postsinptica mediada por GABAA. Muy tiles en EE
parciales y generalizados tnico-clnicos y clnicos, poco en tnicos. Se usan
como frmaco inicial, aunque es importante asociar otro de accin ms
prolongada. Frmacos lipoflicos, cruzan la barrera hematoenceflica (BHE)
rpidamente. Pueden dar depresin respiratoria e hipotensin arterial, sobre
todo en hipovolmicos.
- Diazepam (Valium, Stesolid). Va intravenosa 01-0,3 mg/kg (mximo 10
mg); rectal 0,5 mg/kg. Alcanza la BHE en pocos segundos. Duracin de accin
20-30 minutos, por rpida redistribucin a depsitos grasos al ser muy
liposoluble. Eliminacin en 24 horas. Hasta el 80% responden.
- Midazolam (Dormicum). Va intravenosa 0,1-0,2 mg/kg (mximo 5 mg);
perfusin i.v. 0,05-1 mg/kg/h; rectal 0,5 mg/kg; oral 0,2-0,5 mg/kg. Ms rpido
pero duracin menor. Eliminacin en 2 horas. Produce menos hipotensin
arterial.
- Lorazepam (Orfidal). Va intravenosa 0,05-0,1 mg/kg (mximo 4 mg)
(requiere refrigeracin; no disponible en Espaa); oral 0,05-0,15 mg/kg; rectal
0,05 mg/kg. Ms potente que diazepam, efecto prolongado (hasta 12-24 horas).

- Clonazepam (Rivotril). Va intravenosa 0,05-0,1 mg/kg. Propiedades

similares a diazepam, aunque vida media ms prolongada. No de primera
eleccin por frecuentes efectos secundarios.
Las benzodiacepinas son los frmacos de eleccin como primera lnea de
tratamiento. Tradicionalmente se ha utilizado diazepam rectal como primera
opcin mientras se consigue un acceso venoso. En los ltimos aos diferentes
autores proponen midazolam por diversas rutas como alternativa: oral (tan
efectivo o ms que el Diazepam rectal), intranasal o intramuscular.
Frmacos de segunda lnea.
2. cido valproico (Depakine)
Carga 20 mg/kg i.v. en 5 minutos, seguido a los 30 minutos de perfusin
inicialmente desde 1 hasta 5 mg/kg/h. Va rectal 20-30 mg/kg en enema diluido
1:1 con agua. Accin en 5-10 minutos. De primera eleccin en EE no
convulsivo y mioclnico. til en tnico-clnicos, ausencias. Efectos secundarios
son intolerancia digestiva, somnolencia, alteraciones hepticas, trombopenia,
descritos casos de hipotensin. Se estima que causa hepatopata en 1/500
nios menores de 2 aos y en nios con metabolopatas, por lo que se debe
evitar su uso en nios pequeos con EE de etiologa desconocida. En los
ltimos aos aumenta el nmero de autores que lo proponen como frmaco
inicial de segunda lnea tras el fracaso de las benzodiacepinas, previo al uso de
fenitona, dada su excelente tolerancia y sus escasos efectos secundarios. Por
ello, sera muy til en aquellos pacientes hemodinmicamente inestables y que
no toleraran los efectos secundarios de otros frmacos. Los que estn a favor
de seguir utilizando fenitona en primer lugar, alegan que hasta ahora slo hay
algunos

estudios

descriptivos

que

no

se

puede

establecer

una

recomendacin fiable. Pero lo cierto es que poco a poco existen ms trabajos

que demuestran la efectividad de dicho frmaco.
3. Fenitona

Carga de 18-20 mg/kg i.v. (mximo 1000 mg) en 20 minutos, diluida en SSF a
concentracin de 5-10 mg/mL. Infusin a 1 mg/kg/min, no ms rpido para
evitar arritmias (disuelta en propilenglicol por ser muy liposoluble) e
hipotensin. Mantenimiento 5-7 mg/kg/da, cada 12 horas, comenzar 12 h
despus del bolo inicial.
Fosfenitona es un precursor de la fenitona con la misma actividad
anticomicial, que no va disuelto en propilenglicol al ser hidrosoluble, por lo que
se puede infundir ms rpidamente. La dosis equivalente es 75 mgr de
fosfenitona igual a 50 mgr de fenitona. Las dosis de carga y mantenimiento
son iguales, pero se puede infundir ms rpidamente, hasta 3 mg/kg/min. Se
puede diluir en cualquier solucin, e incluso administrar por va i.m. sin producir
necrosis tisular, ni por ello, flebitis si extravasacin. Produce tambin
hipotensin y arritmias, aunque en menos ocasiones. Ms cara y no disponible
an en Espaa.
til en tnico-clnicos generalizados y parciales. Llega a BHE en 10 minutos,
iniciando su efecto a los 10-30 minutos, por lo que se utiliza tras dosis previa de
benzodiacepina. Duracin del efecto unas 12-24 horas. Otros efectos
secundarios son flebitis, nistagmus, parlisis oculomotoras en caso de
sobredosis, coreoatetosis, discinesias extrapiramidales. Ampliamente estudiada
y establecida su eficacia, diferentes series de pacientes relatan eficacia de
hasta el 89% en combinacin con midazolam.
4. Fenobarbital (luminal)
Dosis carga i.v.: 20 mg/kg neonatos, 15-20 mg/kg lactantes, 10-15 mg/kg nios,
8-10 mg/kg (mximo 800-1000 mg) en adolescentes. Mantenimiento, a las 24
horas del bolo: lactantes 5-8 mg/kg/dia, nios 3-5 mg/kg/da, cada 12 horas.
til en todo tipo de crisis, sobre todo en neonatos y febriles, actualmente en
desuso y considerada por la mayora como tratamiento de tercera lnea por sus
importantes efectos secundarios. Produce depresin respiratoria e hipotensin
arterial secundaria a vasodilatacin perifrica y depresin miocrdica, sobre
todo tras dosis previa de benzodiacepinas. Accin a los 15-20 minutos, efecto
durante 24-48 horas, eliminacin hasta 100 horas.

5. Levetiracetam (Keppra)
Aprobado para su uso IV en adultos, para nios slo est aprobada la forma
oral para mayores de 4 aos. Sin embargo, parece un frmaco muy prometedor
en el tratamiento del EE en nios. Su mecanismo de accin es por la unin a la
protena SVA2 de las vesculas sinpticas. No tiene interacciones conocidas
con otros frmacos, una baja unin a protenas, no se metaboliza en hgado, se
excreta va renal y su biodisponibilidad va oral es muy alta. La dosis ms
aceptada va intravenosa par EE sera una carga de 30-50 mg/kg en 15
minutos seguido de mantenimiento de 15-25 mg/kg cada 12 horas. Las
indicaciones ms consensuadas seran: el EE mioclnico (tras Valproico y
BZD) que puede empeorar con Fenitona y el EE no convulsivo.
Frmacos de tercera lnea.
Si la convulsin no cede con los frmacos de primera y segunda lnea,
estaremos ante un EE refractario, que requerir un tratamiento ms agresivo,
monitorizacin en UCIP, y generalmente ventilacin mecnica y soporte
hemodinmico,

ya

que

se

busca

abolir

cualquier

signo

clnico

electroencefalogrfico de actividad epilptica. Tradicionalmente los frmacos

utilizados en esta fase han sido los barbitricos, habitualmente eficaces, hasta
el 90% de xito teraputico descrito, pero con importantes efectos secundarios
y alta mortalidad. Debido a ello, en los ltimos aos hay autores que proponen
intentar la resolucin de la crisis con midazolam o propofol en perfusin
continua. Gilbert et al realizaron un meta-anlisis que analizaba la eficacia y
mortalidad de diversos frmacos en el EE refractario, objetivando que la menor
mortalidad se produca en el grupo de pacientes tratados con midazolam.
1. Benzodiacepinas en perfusin continua:
-

Diazepam i.v. 0,2-1,2 mg/kg hora

Midazolam i.v. (0,2 mg/kg y perfusin continua 01-2 mg/kg/hora)

Clonacepam i.v. (005-0,1 mg/kg, despus 0,2-1 mg/kg/da en

perfusin continua)

Ozdemir et al utilizan midazolam en perfusin continua en 27 nios con EE

refractario a diazepam, fenitona y fenobarbital, consiguiendo el cese de las
crisis en el 96% durante los primeros 65 minutos de infusin.
2. Propofol.
Bolo 2 mg/kg i.v. Perfusin 5-15 mg/kg/hora.
Agonista GABAA. Tiene un rpido inicio de accin y vida media corta. Van
Gestel et al comparan propofol (22 casos) y tiopental (20 casos) en el EE
refractario a fenitona y midazolam en perfusin, consiguiendo la resolucin en
el 64% y 55% respectivamente. Utilizan propofol a 1-2 mg/kg/hora, mximo 5
mg/kg/hora, y no relatan efectos secundarios importantes, atribuyendo los que
se recogen en otras series a las mayores dosis utilizadas. A pesar de todo,
estn descritos numerosos casos de acidosis metablica severa, rabdomiolisis
y fallo miocrdico con la infusin continua de propofol en nios, cuadro
conocido como sndrome de infusin de propofol. Por ello se deber
monitorizar durante su infusin de cerca la aparicin de acidosis lctica.
3. Barbitricos.
- Tiopental sdico (Pentotal). Es el ms utilizado en nuestro medio. Bolo 3-5
mg/kg i.v. en 3-5 minutos. Perfusin continua 3-5 mg/kg/hora. El mantenimiento
se har a la mnima dosis que logre remitir las crisis y un patrn en el EEG de
brote-supresin. Una vez que desaparece la actividad convulsiva durante 12-24
horas, se intentar el destete del frmaco. Hay que tener en cuenta la
tendencia a acumularse en los depsitos grasos, lo que puede alargar la
duracin de la accin (vida media 18-36 horas). Produce vasodilatacin
sistmica e hipotensin secundaria, por lo que casi siempre es necesario
infusin de volumen y soporte inotrpico.
- Pentobarbital (Nembutal). Bolo 5-15 mg/kg i.v. Perfusin continua 1-5
mg/kg/hora.
- Fenobarbital. Dosis de carga repetidas hasta conseguir brote-supresin.

Una vez conseguido el control de las crisis, iniciaremos el descenso del

fmaco lentamente una vez que hayan pasado 12-24 horas actividad comicial.
Hay que recordar que mantendremos durante esta fase el tratamiento con el
frmaco de 2 lnea utilizado, para mantener niveles teraputicos del mismo, y
evitar la recurrencia de las crisis con la retirada del frmaco de 3 lnea.
Otros frmacos.
Existen frmacos con actividad anticomicial e intervenciones que pueden ser
efectivos en determinadas situaciones, aunque se basan en publicaciones de
casos anecdticos.
- Etomidato. Es un derivado imidazlico, que interfiere con la funcin adrenal,
por lo que en infusiones > 72 horas se deben aadir corticoides. Se administran
bolos de 0,3 mg/kg hasta cesar la actividad convulsiva, seguido de una
perfusin de 20 g/kg minuto. Despus de 24 horas sin convulsiones, se retira
gradualmente, aunque con frecuencia las crisis reaparecen. Se desconoce si
tiene intrnsecamente actividad anticonvulsiva.
- Isofluorano. El papel de los anestsicos inhalados en EE es incierto. El
isofluorano al 0,8-2% produce brote-supresin en el EEG de forma rpida con
cese de la actividad convulsiva, pero la reaparicin al retirarlo es frecuente y
adems suelen requerir inotrpicos durante su administracin por hipotensin.
- Topiramato. Es un antiepilptico de segunda generacin con distintos
mecanismos de accin, y del que se han publicado efectos beneficiosos en EE
a dosis inicial de 2-3 mg/kg da va enteral, con mantenimiento de 5-6 mg/kg
da. Podra ser un tratamiento coadyuvante en los nios que se les haya
inducido coma farmacolgico para control del EE.
- Piridoxina. Aunque las convulsiones dependientes de Piridoxina son un
transtorno autonmico recesivo, tpico del perodo neonatal, los nios menores
de 2 aos con un EE sin causa etiolgica conocida, podran beneficiarse de la
administracin de B6.
- Dieta cetognica. No hay estudios de cieta cetognica en EE refractario. No
emplear simultneamente con Propofol.

- Lamotrigina. Muy poca bibliografa que la avale en el tratamiento de EE.

Adems niveles elevados pueden desencadenar EE mioclnico.
- Lidocana. Se administra a dosis de 1-3 mg/kg de carga seguido de una
infusin continua a 1-6 mg/kg hora. Requiere monitorizacin hemodinmica
estricta con riesgo de hipotensin y arritmias. Alta tasa de recurrencia cuando
se interrumpe la infusin.
- Ketamina. Es un antagonista no competitivo del receptor N-metil-D-aspartato
(NMDA) y puede ser eficaz en pocas tardas de un EE ya que su mecanismo
es independiente del GABA. Sin embargo, an se desconoce cul sera la
dosis, el tiempo de administracin y los efectos sobre el flujo cerebral y la PIC.
- Fenobarbital a dosis altas. Se han descrito varios casos de buen control de
estatus refractarios con Fenobarbital a dosis de 70-80 mg/kg con niveles
sricos > 1000 mol/L.
D. FRMACOS SEGN TIPO DE CRISIS
- Crisis parciales: carbamazepina, valproato, fenitona
- Crisis generalizadas: valproato, fenitona, carbamacepina
- Ausencias: valproato, etoxusimida
- Crisis mioclnicas: clonacepam, valproato, lamotrigina en mioclnica juvenil
- Sndrome de West (lactantes, espasmos, retraso, hipsarritmia): vigabatrina,
valproato
- Sndrome Lenox-Gastaut (nios, crisis atnicas o ausencias, retraso, EEG
intercrisis lento): valproato, lamotrigina, topiramato, felbamato; diacepam puede
dar EE tnico
E. CONVULSIONES EN NEONATOS
Debido a la inmadurez cerebral, al aumento de excitabilidad y al bajo
nivel de neurotransmisores inhibitorios, la incidencia de convulsiones en los
neonatos es relativamente elevada, mayor cuanto ms prematuros. As, en
recin nacidos a trmino es del 1% y en prematuros de hasta el 25%. Cualquier
agresin cerebral, hipoxia, isquemia, infecciones, puede originar una crisis. La
encefalopata hipxico-isqumica es la causa ms frecuente, hasta el 50%

segn series. Otras son las hemorragias peri o intraventriculares del prematuro,
hipoglucemia,

hipocalcemia,

hipo

hipernatremia,

infecciones

malformaciones. La mayora aparecen entre el primer y segundo da de vida,

pero tambin pueden hacerlo tras el parto, en las primeras horas de vida. La
clnica puede ser muy anodina y escasa, como desviacin de ojos, parpadeo,
movimientos de labios o succin, movimientos estereotipados de miembros o
episodios de apnea. El fenobarbital (15-20 mg/kg i.v. de carga y 3-4 mg/kg/da
de mantenimiento) es el frmaco de eleccin. Otras opciones son diacepam o
midazolam y fenitona. En caso de sospecha de crisis piridoxn-dependientes
por convulsiones recidivantes o que no ceden con el tratamiento habitual, se
administra piridoxina (Benadon, ampollas 300 mg), 100 mg i.v. En caso de
trastornos metablicos, trataremos la causa.
F. ALGORITMO TERAPUTICO (figura 1).
Si la crisis ocurre fuera de un centro sanitario o mientras se dispone de
va venosa:
-

diacepam rectal (5 mg en menores de 2 aos o 10 kg, 10 mg en

mayores de 2 aos o peso > 10 kg).

Midazolam oral, intranasal o intramuscular

Valproato rectal

Si no cede en 5 minutos, diacepam i.v. (03 mg/kg, mximo 10 mg) o

midazolam i.v. (02 mg/kg, mximo 5 mg).
Si no cede en otros 5 minutos, repetir dosis de diacepam.
Si a los 5 minutos no cede (10-15 minutos en total), utilizaremos cido
valproico como primera opcin, salvo en caso de lactantes, hepatopata,
metabolopata o alteraciones de la coagulacin. En cualquiera de esos casos, o
en EE parciales, utilizaremos fenitona como primera opcin:

valproato sdico i.v. (20 mg/kg en bolo lento, despus perfusin

continua 1 mg/kg/hora durante 24 horas. Cuidado con lactantes,
sospecha

de

metabolopata,

hepatopatas

alteraciones

coagulacin)
-

fenitona i.v. (15-20 mg/kg diluido en SSF durante 1 hora).

Si no cede a los 10 minutos (20-25 en total), utilizar el otro frmaco no

utilizado. Valorar en este momento Levetiracetam (sobre todo, en EE no
convulsivo o mioclnico)
Si no cede a los 10 minutos (30-35 minutos en total), hablaramos de EE
refractario. Considerar:
-

midazolam en perfusin continua i.v.

clonacepam en perfusin continua i.v.

fenobarbital i.v.

Como ltima opcin, se inducir coma barbitrico con tiopental (3-5 mg/kg y
perfusin continua 1-5 mg/kg/hora).

Figura 1.

ALGORITMO TERAPUTICO

Diazepam i.v. 02 mg/kg o rectal 05 mg/kg

Midazolam i.v. 01 mg/kg; bucal o i.m. 02 mg/kg; nasal 03 mg/kg
Repetir dosis

5 min

10 min

Valproico* 20 mg/kg i.v.

Valproico 1-5 mg/kg/h

Fenitoina 20 mg/kg i.v.

20 min

30 min

Fenitona 5-7 mg/kg/da

EE refractario

Fenobarbital i.v.
5-20 mg/kg
Mant: 5 mg/kg/d

Midazolam 01-02 mg/kg i.v.

005-1 mg/kg/h

Tiopental 3 mg/kg i.v.

1-6 mg/kg/h

60 min

* No en hepatopata,
lactantes o sospecha de
metabolopata

Clonazepam i.v.
005-01 mg/kg
02-1 mg/kg/d p.c.

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