PERMOHONAN IZIN BELAJAR

NAMA

: RAHAYU PRASTIWI NOOR, A.Md.Keb.

NIP

: 198608212009022007

JABATAN

: BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

PANGKAT

: PENGATUR TINGKAT I

UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS DADIREJO

NO

JENIS BERKAS

Surat Pengantar dari Kepala SKPD;

Permohonan Surat Surat Izin Belajar;

Fotokopi SK pangkat terakhir;

Fotokopi SKP tahun terakhir;

Daftar Riwayat Hidup;

Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah;

7
8
9
10
11
12
13

()

Surat keterangan dari perguruan tinggi yang menerangkan bahwa

yang bersangkutan tercatat sebagai mahasiswa;
Fotokopi surat keterangan tidak menyelenggarakan kelas jauh dan
kelas sabtu minggu dari lembaga pendidikan/perguruan tinggi;
Fotokopi surat izin penyelenggaraan perguruan tinggi dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang;
Surat Pernyataan tidak meninggalkan tugas dinas dan tidak akan
menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah;
Surat Rekomendasi, keterangan tidak melanggar kode etik PNS,
tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan uraian tugas;
Jadwal

pelajaran/kuliah

yang

ditandatangani

oleh

pimpinan

lembaga pendidikan;
Keterangan

akreditasi

sekolah/lembaga

dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;

pendidikan

yang