Anda di halaman 1dari 20

Laporan Evaluasi

Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien


Triwulan I tahun 2016
1.

PENDAHULUAN
Mutu sebagai suatu konsep yang diterapkan dan dipraktekkan dengan cara dan
gaya yang sama pada setiap keadaaan. Pada umumnya mutu pelayanan kesehatan
berfokus pada konsep bahwa pelayanan kesehatan memiliki tiga landasan utama yaitu:
mutu, akses, dan biaya. Mutu dapat dicapai jika layanan kesehatan yang terjangkau dapat
diberikan dengan cara yang pantas, efisien , dan hemat biaya. Layanan bermutu adalah
layanan yang berorientasi pelanggan (customer oriented), tersedia (available), memadai
(acceptable), terjangkau (affordable), dan mudah dikelola (controllable).Mutu harus
berasal dari perpektif konsumen, karena mutu pelayanan merupakan jasa yang diterima
oleh konsumen tersebut, oleh karena itu elemen kepuasan pelanggan merupakan yang
terpenting.Mutu tercapai ketika harapan dan kebutuhan pelanggan terpenuhi. (A.F. AlAssaf 2010)
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
pakar dan padat modal.Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin.Agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi
yang demikian kompleks, rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang
profesional baik dibidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.Untuk menjaga
dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu di semua tingkatan pada sistem pelayanan kesehatan (pada input,
proses, dan output.). (A.A.Gede Muninjaya 2012)
Penjaminan peningkatan mutu ini lebih tertuju kepada terjaminnya mutu
pelayanan kesehatan secara berkesinambungan berdasarkan standar yang sudah
ditetapkan. Konsep penjaminan mutu lebih menekankan pada pentingnya proses
pelayanan kesehatan yang dilaksanakan agar benar- benar sesuai dengan standar yang
ada. Demikian juga dengan penjaminan mutu pelayanan kesehatan di RSU Kertha Usada
yang berorientasi pada output/ outcome, tetapi berfokus pada proses. Output maupun
outcome tidak diukur melalui ketetapan indikator yang berusaha diraih setinggi mungkin,

tetapi diukur melalui pengamatan cermat pada serangkaian proses yang menghasilkan
2.

outcome tersebut (Bustawi, 2012).


LATAR BELAKANG
Peningkatan mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Kertha Usada telah
dimulai dengan terbentuknya komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
PMKP). Komite PMKP ini terbagi menjadi tiga SubKomite yaitu Subkomite Manajemen
Klinik, Subkomite Manajemen Non Klinik, Dan Subkomite Keselamatan Pasien. Masingmasing Subkomite menjalankan fungsi operasional dalam meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan sesuai dengan area atau bidang dalam standar akreditasi KARS, yaitu area
klinis dan internasional library dalam tanggung jawab Subkomite Manajemen klinis, Area
Non Klinis dalam tanggung jawab Subkomite Manajemen Non Klinis, dan area
keselamatan pasien dalam tanggung Subkomite Keselamatan Pasien.
Masing- masing Subkomite melakukan pengumpulan dan pengolahan data di
bidang atau area yang terkait. Data- data yang sudah diolah akan dianalisis dan dievaluasi
oleh Komite PMKP yang kemudian hasil analisis dan evaluasi akan dilaporkan kepada
Pimpinan RSU Kertha Usada. Evaluasi program kerja peningkatan mutu dan keselamatan
pasien merupakan evaluasi terhadap input , proses, dan output dengan lebih
menitikberatkan pada evaluasi terhadap proses.

3.

ANALISA DATA DAN PEMBAHASAN


Evaluasi terhadap program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
RSU Kertha Usada meliputi :

Indikator mutu dan keselamatan pasien


Clinical Pathway
Evaluasi kinerja staf
Evaluasi kontrak dan perjanjian lain
Evaluasi diklat mutu dan keselamatan pasien
Sosialisasi / desiminasi hasil kegiatan PMKP
Monitoring pelaksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi

3.1 Indikator- indikator mutu dan keselamatan pasien


Indikator mutu dan keselamatan pasiendikelompokkan dalam 4 area/ bidang, yaitu:

Area klinis
Area Managerial
Area International Library
Area keselamatan pasien

Selain 4 area atau bidang tersebut evaluasi juga dilakukan terhadap masingmasing unit kerja di RSU Kertha Usada.
Berikut adalah hasil pencapaian terhadap indikator- indikator mutu dan
keselamatan pasien RSU Kertha Usada :
Tabel 3.1 Pencapaian indikator mutu pelayanan kesehatan area klinis
No

Kelompok

1 Assesment pasien

Pelayanan Laboratorium
3 Pelayanan Radiologi

Indikator
Waktu tanggap pelayanan
dokter di UGD
Waktu tunggu hasil
pemeriksaan lab kimia klinik
Pelaksana hasil expertise

Penggunaan antibiotic dan


5 obat lainnya

Kelengkapan inform consent


tindakan pasien operasi
Penggunaan Antibiotik pada
pasien DHF di ruang
Arjuna,Dahlia dn Yudistira

Kesalahan medikasi dan


6 KNC

Kesalahan penulisan resep


pasien

7 Penggunaan anestesi dan


sedasi

Kelengkapan persetujuan
tindakan pembiusan pada
pasien operasi elektif

4 Prosedur Bedah

8 Penggunaan darah dan


produk darah
9

Ketersediaan isi dan


penggunaan rekam medik

Pencegahan dan
10 pengendalian infeksi,
surveilans, dan pelaporan

Angka reaksi transfuse di


ruang HCU
Kelengkapan pengisian rekam
medik rawat inap 2x24 jam
setelah pasien pulang
Angka HAIs di ICU

Standar

Pencapaian
(%)

< 5 mnt
100%
<140 mnt
39 menit
0%

31.2%

100%

11.3%

0%

Belum
dikumpulkan

0%

32.8%

100%

0%

0,01%
0%
100%

74%

20%

0%

Pengisian indikator mutu area klinis dilakukan setiap hari dan di rekapitulasi setiap
bulannya. Evaluasi terhadap indikator mutu pelayanan kesehatan bidang / area klinis dilakukan
setiap bulan dan 3 bulan sekali.
Berikut ini adalah hasil analisa dan pembahasan indikator area klinis :
a. Assesment Pasien
Pada bidang Assesment pasien dipilih indikator waktu tanggap pelayanan dokter di IGD,
dengan hasil analisis sebagai berikut:
Tabel 3.2 Waktu tanggap pelayanan emergensi di UGD Triwulan I
BULAN
Januari
Februari
Maret

0-5'
510
458
320

6-10'
0
0
0

Waktu Tanggap
11-15'
Jumlah pasien GD
0
510
0
458
0
320

b. Pelayanan Laboratorium
Tabel 3.3 Waktu tunggu hasil pemeriksaan kimia klinik < 140 menit Triwulan I
NO
1.
2.

Standar

Jan

Feb

Mar

Jumlah

Persentase

< 140 menit


> 140 menit

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

Total

c. Pelayanan Radiologi
Tabel 3.4 Pelaksana hasil expertise Triwulan I
N
O
1.
2.
3

Bulan
Jan
Februari
Maret

Standar

Pencapaian

100 %
100%
100%

28.4%%
29.7%
35.5%

Pada bidang pelayanan radiologi dipilih pelaksana hasil expertise .Analisa data dilakukan
pada bulan Januari - Maret 2016. Didapatkan bahwa untuk pelaksana hasil expertise

selama 3 bulan masih dibawah standart pelayanan minimal yaitu 100% sudah dilakukan
expertise oleh dokter radiologi. Hal ini disebabkan karena dokter radiologi tidak berada
24 jam di unit radiologi dan hasil radiologi untuk pasien yang rawat jalan banyak yang
tidak terexpertise oleh dokter radiologi.
d. Prosedur Bedah
Tabel 3.5 Kelengkapan informed concent tindakan operasi Tribulan I
N

Bulan

Standar

Pencapaian

O
1. Jan
100 %
0%
2. Februari
100%
15%
3 Maret
100%
20%
Dalam prosedur bedah yang dilakukan kunci indicator adalah kelengkapan informed
concent tindakan operasi pada pasien elektif dan diperoleh data selama bulan Januari
Maret 2016 masih di bawah standart pencapaian.
e. Penggunaan Antibiotik
Data belum terkumpul
f. Kesalahan Medikasi dan KNC
Tabel 3.5 Kesalahan Penulisan Resep
N
O
1.
2.
3

Bulan
Jan
Februari
Maret

Standar

Pencapaian

0%
0%
0%

43.3%
31.9%
23.3%

Pada bidang kesalahan medikasi dan KNC dipilih Indikator kesalahan penulisan resep.
Analisis data bulan Januari Maret 2016 masih ditemukan kesalahan penulisan resep
sebesar 32.8% . Yang mana target pencapaian untuk kesalahan penulisan resep adalah
0%.
g. Penggunaan Darah dan Produk Darah
Dipilih indikator Angka kejadian reaksi transfuse di ruang HCU
Tabel 3.6 Angka reaksi tranfusi di ruang HCU Tribulan I tanhun 2016
BULAN
Januari
Februari
Maret
TOTAL

Jumlah Px Reaksi Tranfusi


0%
0%
0%
0%

h. Ketersediaan Isi dan Penggunaan Rekam Medis

Jumlah px Tranfusi
22
25
29
76

Pada bidang ketersediaan isi dan penggunaan rekam medik dipilih indikator kelengkapan
pengisian rekam medik pada pasien rawat inap dalam waktu 2 x 24 jam setelah pasien
pulang. Pencapaian setelah 3 bulan dilakukan monitoring adalah sebesar 79.6%. hal ini
masih dibawah standart pencapaian yaitu 100%. Hal ini disebabkan karena pasien pulang
tanpa di visite oleh dokter, pasien pulang paksa dan pasien meninggal sebelum atau
sesudah di visite oleh dokter DPJP.
i. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan
Pada bidang pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens, dan pelaporan dipilih
indikator infeksi di ICU yang meliputi angka VAP, ISK, ILO, IADP, Phlebitis dan
Decubitus

Tabel 3.7 Angka kejadian HAIs di ICU


Tahun 2016
INDIKATOR
VAP
ISK
IADP
ILO
Decubitus
Phlebitis

Januari
0
0
0
0%
0%
0

Februari
0
0
0
0%
0%
0

Maret
0
0
0
0%
0%
0

Tabel 3.8 Pencapaian indikator mutu area managerial


No

Kelompok

Pengadaan rutin peralatan


1 kesehatan dan obat penting

2 Pelaporan aktivitas yang


diwajibkan

Indikator
Kelengkapan obat-obat
emergency di ambulance,
ICU,OK, Dan UGD
Ketepatan pengiriman STP
morbiditas rawat jalan dan rawat
inap

Standar Pencapaian
(%)

100 %

Belum
dilakukan

100%
100

3 Manajemen resiko

Angka kejadian tertusuk jarum

Manajemen penggunaaan
4 sumber daya

Utilisasi penggunaan kamar


operasi

100 %

Belum
terkumpul

Harapan dan kepuasan pasien


5 dan keluarga

Kegiatan Evaluasi kepuasan


pasien

100%

Belum
terkumpul

6 Harapan dan kepuasan staf

Kegiatan Evaluasi kepuasaan staf

100%

Belum
terkumpul
Belum
terkumpul

Demografi pasien dan diagnose


Ketepatan pengiriman macamklinis
macam data demografi RS
Kesesuaian RAPB dengan
8 Manajemen keuangan
penggunaan dana
7

Pencegahan dan pengendalian


9 kejadian yang dapat
Penyusunan manajemen resiko
menimbulkan masalah

75%

80%

Belum
terkumpul
Min 1x Belum
setahun terkumpul

Pengisian indikator mutu area managerial tidak semuanya dilakukan setiap hari, beberapa
dilakukan setiap 1 bulan sekali dan di rekapitulasi setiap bulannya. Evaluasi terhadap indikator
mutu pelayanan kesehatan bidang / area managerial dilakukan setiap bulan dan 3 bulan sekali.
Berikut ini adalah hasil analisa dan pembahasan indikator area managerial :
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting
Pada bidang pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting dipilih indikator
Kelengkapan obat obat emergensi di ICU. IGD, Ambulans, dan Kamar Operasi.
Pengecekan obat obat emergency hanya dilakukan pada awal bulan Januari 2016 saja
oleh petugas farmasi. Dan untuk bulan berikutnya petugas farmasi tidak melakukan
pengecekan kembali. Analisis data dilakukan pada checklist kelengkapan obat- obat
untuk di Ambulans pengecekan obat obatan dilakukan pada saat akan menggunakan
ambulans dan setelah ambulan digunakan. Pengecekan obat obat emergency dilakukan
oleh perawat dimasing masing unit kecuali yang di ambulans dilakukan oleh perawat
UGD. Seharusnya pengecekan obat obat emergency ini dilakukan oleh apoteker di
instalasi farmasi rumah sakit.
b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan

Pada bidang pelaporan aktivitas yang diwajibkan dipilih indikator angka ketepatan waktu
pengiriman STP morbiditas rawat jalan dan rawat inap ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Buleleng.
Tabel 3.9 Ketepatan waktu pengiriman STP morbiditas rawat jalan dan rawat inap
BULAN

TANGGAL PENGIRIMAN
tanggal 15
> tanggal 15
100
0
100
0
100
0
100
0

Januari
Februari
Maret
RATA-RATA

Tabel 3.10 Peringkat teratas morbiditas (rawat inap) Triwulan I


No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Kode
A09
A91
K30
E13
J40
I59
I11
A01

Deskripsi
GEA
DHF
Dyspepsia
Diabetes Melitus
Bronchopneumonia
CKD
Decompensasi cordis
Hipertensi
Infeksi Saluran Kemih
Demam typhoid

Jumlah
441
389
333
326
314
307
169
148
139
101

Tabel 3.11 Peringkat teratas morbiditas (rawat jalan) Triwulan I


No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Kode
K30
J00
A09
J02
R10
J03
I11
R
J45

Deskripsi
Dyspepsia
ISPA
GEA
Faringitis
Colic abdomen
Tonsilofaringitis
Hipertensi
ISK
Cephalgia
Asthma

Jumlah
536
459
259
232
220
201
188
185
116
98

c. Manajemen Risiko
Pada bidang manajemen risiko dipilih indikator angka tertusuk jarum.
Berdasarkan data yang didapat dari tim KPPI pada bulan Januari Maret tahun 2016
tidak didapatkan laporan karyawan yang tertusuk jarum (0%).
d. Manajemen penggunaan sumber daya
Data belum terkumpul
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Data belum terkumpul
f. Harapan dan kepuasan staf
Data belum terkumpul
g. Demografi pasien dan diagnosa klinis
Pada bidang demografi pasien dan diagnose klinis, dipilih indikator ketepatan pengiriman
data demografi RS ke dinas kesehatan kabupaten.
Tabel 3.10 Prosentase pengiriman laporan ke dinas kesehatan kabupaten
BULAN

TANGGAL PENGIRIMAN
tanggal 15
>tanggal 15
100
0
100
0
0
0
0
0

Januari
Februari
Maret
RATA-RATA

h. Manajemen keuangan
Di evaluasi tiap tahun.
Tabel 1.12 Kesesuaian RAPB dengan pemakaian anggaran
No

Tahun

Alokasi Anggaran

1
2
3

2014
2015
2016

Belum dikumpulkan

Pemakaian Anggaran

% Pencapaian

Analisis mendapatkan bahwa pemakaian anggaran mencapai lebih dari .% dari alokasi
anggaran (RAPB) bahkan pada tahun 2014 mencapai .% dan tahun 2015 mencapai .
%.
i. Pencegahan dan pengendalian kejadian yang dapat menimbulkan masalah
Pada bidang ini belum dilakukan penyusunan manajemen resiko.
Pencapaian indikator keselamatan pasien.
Standar

No Kelompok

Indikator

Angka terpasangnya gelang


identitas pasien

Identifikasi Pasien

Komunikasi Efektif

Keamanan Obat LASA

Kepastian tepat
lokasi.prosedur,dan pasien

Angka penggunaan label


High Alert
Angka pelaksanaan sign in,
sign out, dan time out pada
pasien operasi

Angka resiko infeksi

Angka
tangan

Pengurangan risiko jatuh

Angka terpasangnya gelang


risiko jatuh

No
1

Angka pelaksanaan SBAR

kepatuhan

Pencapaian
(%)

100%

Belum
dikumpulkan

100%

Belum
dikumpulkan

100%

Belum
dikumpulkan

100%

Belum
dikumpulkan

cuci
100%
100%

77%
Belum
dikumpulkan

Pencapaian indikator masing-masing unit


Unit
Indikator
Anggrek,Bakung,Cempa Pemberi pelayanan rawat
ka

Standart
100%

Pencapaian
100%

0%

0%

kecacatan/kematian
Ketepatan jam visite dokter

100%

65%

spesialis
Ketepatan jumlah anfrahan

100%

97.3%

obat
Waktu tunggu hasil lab

100%

100%

100%

58%

inap
Tidak adanya kejadian pasien
jatuh yang berakibat

Drupadi, Bima

patologi klinik untuk darah


lengkap dan kimia klinik
Ketepatan jam visite dokter

Kresna

spesialis
Ketepatan jumlah anfrahan

100%

93.29%

obat
Kejadian pasien jatuh yang

0%

0%

berakibat kecacatan
Pemberi pelayanan rawat

100%

100%

inap
Kejadian infeksi pasca

1.5%

0%

0%

0%

kecacatan
Angka kejadian infeksi

1.5%

0%

rumah sakit
Kemampuan menangani

100%

100%

0%

0%

kecacatan/kematian
Pemberi pelayanan rawat

100%

100%

inap
Kejadian infeksi pasca

1.5%

0%

operasi
Angka kejadian infeksi

1.5%

0%

rumah sakit
Ketepatan jam visite dokter

100%

72.6%

spesialis
Pemberi pelayanan rawat

100%

100%

0%

0%

kecacatan/kematian
Ketepatan dokter penanggung

100%

99.5%

jawab pasien rawat inap


Kejadian infeksi pasca

1.5%

0%

operasi
Tidak adanya kejadian pasien
jatuh yang berakibat

Sahadewa

BBLR 1500 2500 gram


Tidak adanya kejadian pasien
jatuh yang berakibat

Nakula

inap
Tidak adanya kejadian pasien
jatuh yang berakibat

operasi

Ketepatan jam visite dokter

100%

57.3%

spesialis
Angka kejadian infeksi

1.5%

0%

rumah sakit
Ketidakpatuhan perawat

0%

0%

6 langkah
Kejadian reaksi tranfusi
Pemenuhan kebutuhan darah

0.01%
100%

0%
73.5

bagi setiap pelayanan tranfusi


Pemberi pelayanan rawat

100%

100%

inap
Ketepatan penentuan dokter

100%

99.1%

1.5%

0%

0%

0%

<3%

0%

kasus yang sama < 72 jam


Pemberi pelayanan unit

100%

100%

intensif
Waktu tanggap pelayanan

5 menit

100%

dokter di UGD
Kepuasan pelanggan pada

70%

Belum

100%

dilakukan
Belum

melaksanakan cuci tangan


sesuai dengan 5 moment dan
6

HCU

penanggung jawab pasien


rawat inap
Angka kejadian infeksi
rumah sakit
Tidak adanya kejadian pasien
jatuh yang berakibat
7

ICU

kecacatan/kematian
Pasien yang kembali ke
perawatan intensif dengan

UGD

unit gawat darurat


Pemberi pelayanan
kegawatdaruratan yang

dikumpulkan

bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/ALS
Kematian pasien 24 jam di

Belum

VK

unit gawat darurat


Kejadian kematian karena
persalinan
Pertolongan persalinan

10

Haemodialisa

melalui section cesaria


Ketidakpatuhan pasien GGK
akan jadwal HD rutin
Ketenagaan ruang

11

Rawat jalan

haemodialisa
Waktu tunggu rawat jalan

13

Radiologi

Laboratorium

100%

84.7%

0%

31%

100%
60 menit

Belum

100%

dikumpulkan
100%

dengan ketentuan
Pelaksana hasil expertise
Waktu tunggu hasil

0%
20 menit

31.2%
7.5 menit

pelayanan thorax foto


Pemeriksaan ulang radiologi
Waktu tunggu hasil

2%
140 menit

1.5%
38.39 menit

100%

11.6%

100%

0%

0%

0.4%

100%

79%

100%

1.4%

100%
< 2 jam

Belum
dikumpulkan
2 jam 3 menit

Jam buka pelayanan sesuai


12

0%

dikumpulkan
0%

pemeriksaan laboratorium
14

Kamar Operasi

klinik
Kelengkapan pengisian
inform consent tindakan
operasi pada pasien elektif
Kelengkapan pengisian
persetujuan pembiusan pada
pasien operasi elektif
Terjadinya kesalahan
tindakan operasi

15

Asisten perawat

Ketepatan waktu penyediaan


linen untuk pasien rawat inap

16

USPRS

Ketepatan waktu
pemeliharaan alat

17
18

Front office
Kasir

Kesesuaian surat kontrol


pasien rawat inap
Kecepatan waktu pemberian
informasi tentang tagihan

19

Pencegahan
pengendalian infeksi

20

Transportasi
keamanan

21

22

Gizi

Farmasi

pasien rawat inap


dan Tersedianya anggota Tim PPI
yang terlatih
Tersedianya Alat Pelindung
diri ( APD )
Terlaksananya kegiatan
pencatatan dan pelaporan
infeksi rumah sakit
dan Kecepatan memberikan
pelayanan ambulance
transport / ambulance jenasah
Ketepatan penyediaan diet
pasien
Ketepatan waktu penyediaan
makanan
Kesalahan penulisan resep

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

93.7%
Belum
dikumpulkan
Belum
dikumpulkan
32.7%

100%
90%
0%

Berikut ini adalah hasil analisa dan pembahasan indikator masng-masing unit :
a. Ruang Anggrek, Bakung dan Cempaka
Indikator yang dipilih adalah pemberi pelayanan sudah mencapai target 100% semua
perawat lulusan minimal Diploma III keperawatan dan Sarjana Keperawatan. Untuk
indikator kedua adalah tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat
kecacatan/kematian juga sudah mencapai target yaitu 0%, hal ini dibuktikan dengan
tidak adanya laporan insiden pasien jatuh di catatan insiden keselamatan pasien yang di
monitor tiap hari. Untuk indikator yang ketiga adalah ketepatan jam visite dokter
spesialis mencapai 65% dari target pencapaian sebesar 100%, hal ini disebabkan karena
sebagian besar dokter penanggung jawab pasien yang merawat pasien di RSU Kertha
Usada masih merupakan dokter PNS yang masih aktif sehingga masih sangat sulit untuk
menerapkan jam visite dokter spesialis di ruang Anggrek, Bakung dan Cempaka.
Sedangkan untuk indikator yang keempat adalah ketepatan jumlah anfrahan obat
mencapai 97.3% hampir mendekati target 100%.
b. Drupadi, Bima
Indikator mutu yang dipilih adalah ketepatan jam visite dokter spesialis masih mencapai
58% dari target 100%. Sedangkan untuk indikator ketepatan anfrahan obat baru
mencapai 93,29% hampir mencapai target.
c. Kresna

Indicator yang di pilih semua sudah mencapai target pencapaian. Akan tetapi tetap
dilakukan monitoring untuk triwulan berikutnya.
d. Sahadewa
Indicator yang belum mencapai target adalah ketepatan jam visite dokter spesialis yaitu
mencapai 72.6% masih jauh dari target yang ditentukan yaitu 100%.
e. Nakula
Dari kelima indicator yang dipilih hanya indicator ketepatan jam visite dokter spesialis
yang masih belum mencapai target yaitu 57.3%.
f. HCU
Indicator mutu yang dipilih hanya indicator mengenai pemenuhan kebutuhan darah bagi
setiap pelayanan transfuse yang masih belum mencapai target yaitu sebesar 73.5%. hal
ini dikarenakan stok di PMI sebagai bank darah mengalami kekosongan stok oleh karena
banyaknya permintaan dari semua rumah sakit di wilayah Kabupaten Buleleng. Dan di
RSU Kertha Usada belum menyediakan bank darah sendiri.
g. ICU
h. UGD
Indikator yang dipilih adalah angka kematian IGD, yaitu pasien gawat yang datang ke
IGD masih dalam kondisi hidup dan meninggal di IGD.Standar kematian di IGD adalah
2. Data selengkapnya dapat dilihat pada tabel dibawah ini
BULAN

JUMLAH KEMATIAN

JUMLAH PASIEN
GD

Januari

IGD
Belum dilakukan

Februari

pengumpulan data
Belum dilakukan

Maret

pengumpulan data
Belum dilakukan

pengumpulan data
TOTAL
i. VK
Indicator yang dipilih adalah pertolongan persalinan melalui section cesaria mencapai
84.7% di triwulan I ini. Dimana target pencapaian adalah 100%.

j. Haemodialisa
Indicator yang dipilih adalah ketidakpatuhan pasien akan jadwal HD rutin mencapai
31% hal ini disebabkan karena beberapa alasan dari pasien diantaranya adalah adanya
upacara keagamaan, keluarga yang mengantar ke rumah sakit tidak ada sehingga jadwal
HD pindah hari atau waktunya.
k. Rawat Jalan
Indicator yang dipilih adalah waktu tunggu pasien rawat jalan di poli umum tercapai
60 menit selama triwulan I. dan untuk ketepatan jam buka poli spesialis sudah mencapai
100%.
l. Radiologi
Indicator mutu yang dipilih yang belum tercapai adalah pelaksana hasil expertise hasil
pencapaian sebesar 31,2% dimana targetnya adalah 0%. Hal ini dikarenakan ahli
radiologi yang melaksana expertise tidak stand by 24 jam di RSU Kertha Usada.
m. Laboratorium
Indicator yang dipilih adalah waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium klinik sudah
mencapai target yaitu 38,39 menit dimana target pencapaian adalah 140 menit.
n. Kamar Operasi
Indicator yang dipilih adalah kelengkapan informed consent tindakan operasi pada
pasien elektif selama triwulan I ini mengalami peningkatan dimana yang sebelumnya
kelengkapannya 0% akan tetapi setelah dilakukan sosialisasi pada bulan Maret
meningkat 20%. Untuk indicator kelengkapan persetujuan pembiusan pada pasien elektif
setelah dilakukan evaluasi selama triwulan I masih 0% pencapaiannya. Dan untuk
indicator tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi di triwulan I ini ada 1 kasus
salah tindakan operasi. Dimana kejadian ini dikarenakan penentuan diagnosa pasien
yang kurang tajam sehingga mengalami durante pada saat tindakan operasi.

o. Asisten perawat
Indicator yang dipilih adalah ketepatan waktu penyediaan ruangan rawat inap masih
belum dapat dianalisa karena pengumpulan data dan analisa masih belum sesuai dengan
target pencapaian.
p. USPRS
Indicator yang dipilih adalah ketepatan waktu pemeliharaan alat masih belum mencapai
target karena masih belum terkoordinasi dengan unit yang akan melakukan
pemeliharaan alat sehingga jika alat sudah mengalami kerusakan baru dilakukan

perbaikan . sedangkan waktu pemeliharaan sudah ditekankan pada saat pasien di ruang
rawat inap pulang maka lakukan koordinasi dengan USPRS untuk pemeliharaan alat di
ruang tersebut sehingga mengurangi complain dari pasien yang akan menempati ruangan
tersebut.
q. Front Office
Indicator yang dipilih adalah ketepatan jadwal control denga surat control pasien rawat
inap, selama dilakukan monitoring triwulan masih belum mencapai target sehingga
masih ada pasien yang control tidak sesuai dengan jadwal control di surat kontrol.
r. Kasir
Indicator yang dipilih adalah kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan
pasien rawat inap masih belum mencapai target < 2 jam. Pencapaian selama triwulan ini
adalah 2 jam 6 menit.
s. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Indicator yang dipilih adalah tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih sudah 100%
pencapaiannya. Untuk indicator tersedianya alat pelindung diri selama triwulan I ini
sudah mencapai 100% tersedianya di masing masing unit yang membutuhkan APD.
Sedangkan untuk indicator terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi
rumah sakit sudah mencapai 100%.
t. Transportasi dan Keamanan
Indicator yang dipilih adalah kecepatan memberikan pelayanan ambulance transport /
ambulance jenasah < 30 menit dimana target pencapaiannya adalah 100%. Pencapaian
selama triwulan I yaitu 93,7% jadi masih dibawah target pencapaian.
u. Gizi
Pada unit gizi dipilih indikator ketepatan penyediaan diet pasien dan ketepatan waktu
penyediaan makanan. Berikut adalah hasil indikator mutu pelayanan gizi :
Bulan
Januari
Februari
Maret
Total
Presentase

Jumlah pasien yang tepat diet


Masih belum dikumpulkan

Jumlah pasien dengan diet

Tabel 1.24 Ketepatan waktu penyediaan makanan


Bulan
Januari
Februari
Maret

Jumlah penyediaan tepat waktu


Masih belum dikumpulkan

Jumlah total diet pasien

Total
Presentase
Data masih belum dikumpulkan oleh karena petugas di unit Gizi masih baru mulai
dengan tenaga baru dan masih belum disosialisasikan mengenai indicator mutu oleh
petugas Gizi yang sebelumnya.
v. Perawatan
Pada bidang perawatan dipilih indikator angka infeksi jarum infuse dan angka pasien
dengan dekubitus. Analisis dilakukan dari data hasil telusur dari PPI pada bulan Januari
Maret 2015 dengan hasil tidak ditemukan angka infeksi jarum suntik dan decubitus di
perawatan. Decubitus yang ditemukan adalah decubitus yang terjadi dari rumah dan
dirawat di rumah sakit karena penyakit yang diderita oleh pasien.

w. Farmasi
Indicator yang dipilih adalah kesalahan penulisan resep yang mana hasil pencapaian
masih ditemukan kesalahan dalam penulisan resep selama triwulan I.
x. Radiologi
Indikator yang dipilih adalah pelaksana ekspertise hasil rontgen. Dari hasil evaluasi dari
bulan Januari Maret 2016 masih mencapai 31.2%. Sehingga masih jauh di atas standar
pelayanan yaitu 0% untuk pelaksana ekspertise.
KESIMPULAN
1. Evaluasi terhadap indikator area klinis mendapatkan beberapa indikator pencapaiannya
masih rendah, diantaranya :
a. Indikator penggunaan antibiotik pada pasien DHF di ruang Arjuna, Yudistira dan
Dahlia masih belum dapat dilakukan evaluasi oleh karena belum disusunnya profil
indicator dan cara pengumpulan datanya.
b. Indikator pelaksana expertise masih 31,2%
c. Indikator kelengkapan inform consent tindakan operasi pada pasien elektif masih
menncapai 11,3 %
d. Indicator kesalahan penulisan resep pasien masih 32,8%

e. Indicator kelengkapan pengisian rekam medic rawat inap 2 x 24 jam setelah pasien
pulang masih 74%
2. Evaluasi terhadap indikator area managerial mendapatkan beberapa indikator-indikator yang
belum dapat dilakukan evaluasi karena data belum terkumpul, diantaranya :
a. Indikator Utilisasi penggunaan kamar operasi.
b. Indikator kegiatan evaluasi kepuasan pasien.
c. Indikator kegiatan evaluasi kepuasan staf.
d. Indikator ketepatan pengiriman macam-macam data demografi RS.
e. Indikator kesesuaian RAPB dengan penggunaan dana.

3. Evaluasi terhadap indikator mutu di masing-masing unit kerja mendapatkan beberapa


indikator pencapaiannya masih rendah, diantaranya :
a. Indikator angka kematian < 24 jam belum dapat dilakukan evaluasi karena data belum
terkumpul
b. Indikator kesalahan penulisan resep
c. Indikator ketepatan penyediaan diet pasien dan ketepatan waktu penyediaan makanan
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

belum dapat dievaluasi karena data belum terkumpul.


Ketepatan jam visite dokter spesialis
Ketepatan jumlah anfrahan obat
Ketepatan DPJP pasien rawat inap
Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
Kepuasan pelanggan di UGD
Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat BLS/ALS/PPGD/GELS
Waktu tunggu rawat jalan di poli umum
Kesesuaian surat control pada pasien rawat inap

SARAN
1. Untuk memudahkan evaluasi di triwulan yang berikutnya kami akan memberikan
semacam sanksi kepada unit yang terkait jika pengumpulan laporan tidak tepat waktu
sehingga kegiatan evaluasi yang kami lakukan dapat sesuai dengan waktu yang telah
ditentukan.
2. PIC dari masing masing unit diberikan semacam nilai plus untuk kinerja sehingga
mereka merasa mempunyai tanggung jawab terhadap laporan mutu.
3. Melaksanakan FOCUS PDCA sesuai dengan waktu yang ditentukan sehingga pencapaian
masing masing indicator lebih terarah lagi.

4. Mohon dukungan dari pimpinan juga terhadap kegiatan kegiatan yang berkenaan
dengan pelaksanaan mutu pelayanan.
5. Untuk rekan rekan yang di non keperawatan masih mengalami kendala dalam
pengumpulan dan pengolahan data karena ada beberapa rekan kerja yang masih
menganggap data tersebut kurang penting sehingga pengumpulan data hanya dilakukan
jika diminta atau bukan merupakan kewajiban. Sehingga hanya 1 orang atau 2 orang saja
yang melakukan pengumpulan dan pengolahan data. Pada saat laporan akan tidak tepat
jadwal karena harus mengolah terlebih dahulu ke luar rumah sakit dan mengeluarkan
biaya ke persewaan computer.
6. Menyediakan sarana untuk pembuatan laporan bagi rekan rekan non keperawatan
sehingga mengurangi biaya yang dikeluarkan oleh rekan rekan.

Singaraja, 25 April 2016


Ketua PMKP
dr. Luh Sumiari, S.Ked