FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5

Dr. Rahayu Setiyaningsih, Sp.KFR

19640615 199010 2 011
Pembina / IV a
Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
Instalasi Rehabilitasi Medik RSU Haji Surabaya

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
Sri Lestari, Amd.OT
NIP
19810123 201403 2 001
Pangkat/Gol.Ruang Pelaksana Tk I/ III c
Jabatan
Okupasi Terapi Pelaksana
Unit Kerja
Instalasi Rehabilitasi Medik RSU Haji Surabaya
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

1
2
3
4
5
6
7
8

Mempersiapkan ruangan dan peralatan dalam kondisi siap pakai pada kasus
ringan
Menyusun rencana pemeriksaan okupasi terapi pada kasus ringan
Melakukan pemeriksaan okupasi terapi informal
Melakukan pemeriksaan okupasi terapi formal kasus ringan
Menganalisa hasil pemeriksaan okupasi terapi informal
Menganalisa hasil pemeriksaan okupasi terapi formal kasus ringan
Menganalisis aktivitas kasus ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem kinerja okupasional untuk kelompok
kasus muskuloskeletal dengan gangguan motorik kasar dewasa

KUAL/MUTU

WAKTU

0.004

0.24

60

100

12

0.004
0.01
0.01
0.0068
0.0072
0.006

0.24
0.6
0.6
0.408
0.432
0.36

60
60
60
60
60
60

100
100
100
100
100
100

12
12
12
12
12
12

0.0192

0.288

15

100

12

Melakukan tindakan terapi pada problem kinerja okupasional untuk kelompok

kasus muskuloskeletal dengan gangguan motorik kasar anak

0.0168

0.42

25

100

12

10

Melakukan tindakan terapi pada problem kinerja okupasional untuk kelompok

kasus muskuloskeletal dengan gangguan motorik halus dewasa

0.0212

0.424

20

100

12

11

Melakukan tindakan terapi pada problem kinerja okupasional untuk kelompok

kasus muskuloskeletal deangan gangguan motorik halus anak

0.0168

0.252

15

100

12

12

Melakukan tindakan terapi pada problem kinerja okupasional untuk kelompok

kasus neuromuskular dengan gangguan motorik kasar dewasa

0.0208

0.312

15

100

12

13

Melakukan tindakan terapi pada problem kinerja jokupasional untuk jkelompok

kasus neuromuskular dengan gangguan motorik kasar anak

0.0168

0.336

20

100

12

14

Melakukan tindakan terapi pada problem kinerja jokupasional untuk jkelompok

kasus neuromuskular dengan gangguan motorik halus dewasa

0.0188

0.376

20

100

12

15

Melakukan tindakan terapi pada problem kinerja jokupasional untuk jkelompok

kasus neuromuskular dengan gangguan motorik halus anak

0.0176

0.264

15

100

12

16

Melakukan tindakan stimulasi kinerja okupasional untuk kelompok kasus tumbuh

kembang anak dengan gangguan motorik

0.02

0.3

15

100

12

BIAYA

17

Melakukan tindakan terapi pada problem kinerja okupasional pada anak

retardasi mental ringan

18

Melakukan tindakan terapi pada problem keterampilan pra akademik pada kasus
gangguan perkembangan mental ringan

0.0188

0.188

10

100

12

0.02

0.3

15

100

12

Pejabat Penilai,

Surabaya, Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dr. Rahayu Setiyaningsih, Sp.KFR

19640615 199010 2 011

Sri Lestari, Amd.OT

19810123 201403 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

FORMULIR SASARAN KERJA

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Dr. TUTIK SUHARTINI, M.Kes

19630724 198901 2 002
Pembina Tk I / IV b
Kepala Bidang Penunjang Medik
RSU Haji Surabaya

NO
1
2
3
4
5

II. CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
GINANJAR NUR RAHIIM PRIMA, Amd
NIP
19911024 201403 1 002
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
Jabatan
Ortotis Prostetis
Unit Kerja
Instalasi Rehabilitasi Medik RSU Haji Surabaya
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

1
2
3

Mempersiapkan ruangan dan peralatan dalam kondisi siap pakai kasus ringan
Menyusun rencana operasional pelayanan ortotik prostetik kasus ringan
Menyusun rencana tindakan ortotik

0
0
0

60
60
60

keg
lap
lap

100
100
100

8
8
8

bln
bln
bln

Melakukan pemeriksaan pada anggota tubuh pasien untuk menyesuaikan alat

bantu yang diperlukan pd dewasa kasus ringan

240

pasien

100

bln

Melakukan pengukuran pada pasien untuk mengetahui kondisi dan alat bantu
yang diperlukan pada dewasa kasus ringan

150

pasien

100

bln

Melakukan pengukuran pada pasien untuk mengetahui kondisi dan alat bantu
yang diperlukan pada anak kasus ringan

120

pasien

100

bln

240

alat

100

bln

150

lap

100

bln

150

alat

100

bln

0
0
0

150
150
60

pasien
alat
alat

100
100
100

8
8
8

bln
bln
bln

60

pasien

100

bln

30

pasien

100

bln

30

alat

100

bln

30

alat

100

bln

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Menyiapkan bahan/material dan alat kerja ortotik

Membuat desain dan pengukuran bahan-bahan ortotik yang dibutuhkan kasus
ringan
Membuat pengepasan / fitting dan memasang ortotik kasus ringan tingkat
kesulitan I
Membimbing pasien dalam menggunakan ortotik ringan
Memperbaiki/ mereparasi ortotik kasus ringan tingkat kesulitan I
Memperbaiki/ mereparasi ortotik kasus ringan tingkat kesulitan II
Melakukan pemeriksaan pada anggota tubuh pasien untuk menentukan
prostetik yang diperlukan pd dewasa kasus ringan
Melakukan pemeriksaan pada anggota tubuh pasien untuk menentukan
prostetik yang diperlukan pd anak kasus ringan
Menentukan prostetik yang diperlukan pada dewasa kasus ringan
Menentukan prostetik yang diperlukan pada anak kasus ringan

17
18
19
20
21

Menyiapkan bahan/material dan alat kerja prostetik

Membuat desain dan pengukuran bahan-bahan prostetik yang dibutuhkan kasus
ringan
Membuat pengepasan / fitting, finishing dan memasang prostetik tk. kesulitan I
Membimbing pasien dalam menggunakan prostetik ringan
Memperbaiki/ mereparasi prostetik tingkat kesulitan I

30

lap

100

bln

30

lap

100

bln

0
0
0

30
30
30

alat
pasien
alat

100
100
100

8
8
8

bln
bln
bln

Pejabat Penilai,

Surabaya, 12 Mei 2014

Calon Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dr. TUTIK SUHARTINI, M.Kes

19630724 198901 2 002

GINANJAR NUR RAHIIM PRIMA, Amd

19911024 201403 1 002

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 12 Mei s.d. 31 Desember 2014
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

TARGET

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

REALISASI
Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

PENGHITUNGAN
13

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

Mempersiapkan ruangan dan peralatan dalam kondisi

siap pakai kasus ringan

60

keg

100

bln

45

keg

75

bln

#VALUE!

#VALUE!

Menyusun rencana operasional pelayanan ortotik

prostetik kasus ringan

60

lap

100

bln

45

lap

75

bln

#VALUE!

#VALUE!

Menyusun rencana tindakan ortotik

60

lap

100

bln

45

lap

75

bln

#VALUE!

#VALUE!

Melakukan pemeriksaan pada anggota tubuh pasien

untuk menyesuaikan alat bantu yang diperlukan pd
dewasa kasus ringan

240

pasien

100

bln

180

pasien

75

bln

#VALUE!

#VALUE!

Melakukan pengukuran pada pasien untuk mengetahui

kondisi dan alat bantu yang diperlukan pada dewasa
kasus ringan

150

pasien

100

bln

112.5

pasien

75

bln

#VALUE!

#VALUE!

Melakukan pengukuran pada pasien untuk mengetahui

kondisi dan alat bantu yang diperlukan pada anak kasus
ringan

120

pasien

100

bln

90

pasien

75

bln

#VALUE!

#VALUE!

Menyiapkan bahan/material dan alat kerja ortotik

240

alat

100

bln

180

alat

75

bln

#VALUE!

#VALUE!

Membuat desain dan pengukuran bahan-bahan ortotik

yang dibutuhkan kasus ringan

150

lap

100

bln

112.5

lap

75

bln

#VALUE!

#VALUE!

Membuat pengepasan / fitting dan memasang ortotik

kasus ringan tingkat kesulitan I

150

alat

100

bln

112.5

alat

75

bln

#VALUE!

#VALUE!

150

pasien

100

bln

112.5

pasien

75

bln

#VALUE!

#VALUE!

10

Membimbing pasien dalam menggunakan ortotik ringan

11

Memperbaiki/ mereparasi ortotik kasus ringan tingkat

kesulitan I

150

alat

100

bln

112.5

alat

75

bln

#VALUE!

#VALUE!

12

Memperbaiki/ mereparasi ortotik kasus ringan tingkat

kesulitan II

60

alat

100

bln

45

alat

75

bln

#VALUE!

#VALUE!

13

Melakukan pemeriksaan pada anggota tubuh pasien

untuk menentukan prostetik yang diperlukan pd dewasa
kasus ringan

60

pasien

100

bln

45

pasien

75

bln

#VALUE!

#VALUE!

14

Melakukan pemeriksaan pada anggota tubuh pasien

untuk menentukan prostetik yang diperlukan pd anak
kasus ringan

30

pasien

100

bln

22.5

pasien

75

bln

#VALUE!

#VALUE!

15

Menentukan prostetik yang diperlukan pada dewasa

kasus ringan

30

alat

100

bln

22.5

alat

75

bln

#VALUE!

#VALUE!

16

Menentukan prostetik yang diperlukan pada anak kasus

ringan

30

alat

100

bln

22.5

alat

75

bln

#VALUE!

#VALUE!

30

lap

100

bln

22.5

lap

75

bln

#VALUE!

#VALUE!

17

Menyiapkan bahan/material dan alat kerja prostetik

18

Membuat desain dan pengukuran bahan-bahan prostetik

yang dibutuhkan kasus ringan

30

lap

100

bln

22.5

lap

75

bln

#VALUE!

#VALUE!

19

Membuat pengepasan / fitting, finishing dan memasang

prostetik tk. kesulitan I

30

alat

100

bln

22.5

alat

75

bln

#VALUE!

#VALUE!

20

Membimbing pasien dalam menggunakan prostetik

ringan

30

pasien

100

bln

22.5

pasien

75

bln

#VALUE!

#VALUE!

30

alat

100

bln

22.5

alat

75

bln

#VALUE!

#VALUE!

21

Memperbaiki/ mereparasi prostetik tingkat kesulitan I

II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

(Buruk)

Surabaya, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,
Dr. TUTIK SUHARTINI, M.Kes
19630724 198901 2 002

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

60%

1. Orientasi Pelayanan

76

(Baik)

2. Integritas

76

(Baik)

3. Komitmen

91

(Sangat Baik)

4. Disiplin

76

(Baik)

5. Kerjasama

76

(Baik)

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

0.00

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

395

8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja

79.00
79.00

(Baik)
x

40%

31.60

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

31.60
NILAI PRESTASI KERJA

(Buruk)

5. KEBERATAN DARI CALON PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSU HAJI SURABAYA
1.

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014

PEJABAT PENILAI

Dr. TUTIK SUHARTINI, M.Kes

19630724 198901 2 002

2.

10. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2015

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

GINANJAR NUR RAHIIM PRIMA, Amd

19911024 201403 1 002
3.

11. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI

Drg. SRI AGUSTINA A., M.Kes

19600813 198503 2 005

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 12 Mei s/d 31 Desember 2014

YANG DINILAI
a. N a m a

GINANJAR NUR RAHIIM PRIMA, Amd

b. N I P

19911024 201403 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pengatur / II c

d. Jabatan/Pekerjaan

Ortotis Prostetis

e. Unit Organisasi

Instalasi Rehabilitasi Medik RSU Haji Surabaya

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

Dr. TUTIK SUHARTINI, M.Kes

b. N I P

19630724 198901 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina Tk I / IV b

d. Jabatan/Pekerjaan

Kepala Bidang Penunjang Medik

e. Unit Organisasi

RSU Haji Surabaya

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

Drg. SRI AGUSTINA A., M.Kes

b. N I P

19600813 198503 2 005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina Utama Muda / IV c

d. Jabatan/Pekerjaan

Wakil Direktur Penunjang Medik & Diklit

e. Unit Organisasi

RSU Haji Surabaya

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Soetomo

Dr. Ratna Gemala, Sp.M

Dr. Monique, Sp.A
Dr. Nur Indah, Sp.P
Dr. Diah Hari, Sp.S
Dr. Triarto, Sp.OT
Dr. Arif Basuki, Sp.An
Dr. Rubiyanti, Sp.PA
Dr. Lilik Andriyani, Sp.THT
Dr. Febriana, Sp.KFR
Dr. Restu Kurnia, M.Kes
Drg. Sri Agustina,
Rahayu, SH, M.Si
Dr. Achmad Djaeli, MPPM
Dr. Supratiknyo, Sp.OG
Drg. Rachmawati
Dr. Endang Prabawati,
DR. Dr. Kurnia Swa Oetomo, Sp.B
Dr. Hajar Ariani, Sp.Rad
Dr. Erwin Ispanardi, Sp.OT
Dr. Triningsih, Sp.J
Dr. Kurniadi, Sp.J
Dr. Donny, Sp.J
Dr. Evit, Sp.J
Dr. Endro, Sp.P
Dr. Affan, Sp.P
Drg. Dwi Ariyani, M.Kes
Dr. Jamrozi, Sp.Rad
Dr. Neimy, Sp.S
Dr. Nurul, Sp.Rad
Dr. Iwan S., Sp.S
Dr. Nuning, Sp.S
Dr. Wida, Sp.S
Dr. Ningsih, Sp.Rad
Dr. Ida, Sp.KK
Dr. Firda, Sp.KK
Dr. Rahima, Sp.KK
Dr. Fitri, Sp.KK
Dr. Hasrulina, Sp.KK