Anda di halaman 1dari 3

MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP GEDONG AIR

KEGIATAN

SASARAN

JAM

TEMPAT

1. Menurut anda kegiatan tersebut diatas sudahkah memenuhi ketepatan waktu atau
kedisiplinan ?
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
......................................................................................

2. Menurut anda, Materi yang disampaikan sesuai tidak dengan undangan yang disampaikan ?
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
......................................................................................

3. Menurut anda, Pemberi materi sudahkah sesuai dengan undangan yang disampaikan ?
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
......................................................................................

4.Berikan saran dan masukan untuk kegiatan tersebut


...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
......................................................................................

Bandar Lampung,

2016

KUESIONER HASIL UMPAN BALIK KEGIATAN


NAMA KEGIATAN

PELAKSANA

N
O
1
2
3
4
5

URAIAN

Sangat
Baik

UMPAN BALIK
Baik
Kurang
Baik

Tidak
Baik

Penampilan
Cara
Penyampaian
Bahasa
Sikap
Waktu

KUESIONER HASIL UMPAN BALIK KEGIATAN


NAMA KEGIATAN

PELAKSANA

N
O
1
2
3
4
5

URAIAN
Penampilan
Cara
Penyampaian
Bahasa
Sikap
Waktu

Sangat
Baik

UMPAN BALIK
Baik
Kurang
Baik

Tidak
Baik

EVALUASI DAN HARAPAN PENGGUNA


UKM UPT PUSKESMAS RAWAT INAP GEDONG AIR
Nama kegiatan

Waktu

Tempat

Sasaran

Penyaji

Materi

Saran

Bandar Lampung,

2016

Anda mungkin juga menyukai