IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
: ...................................................................................
No RM
: ...
Tanggal Lahir
: ...................................................................................
Alamat
: ...................................................................................
No Telp
: ...................................................................................
:...................................................................................
Alamat
:...................................................................................
No Telp
:...................................................................................
Saya memahami bahwa RSIA Kumala Siwi tidak bertanggungjawab atas kehilangan
barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah Sakit.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
Saya tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap,
jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan.
Bila tidak ada anggota keluarga, RS menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat
resmi yang telah disediakan rumah sakit.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RSIA Kumala
Siwi dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di RSIA Kumala Siwi.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh RS dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan
siapapun yang akan megunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta / diperiksa
identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh Rumah Sakit.
V. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi :
Keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada
permintaan khusus yang tidak diijinkan) : ..
VI. CARA BAYAR
Saya dalam perawatan di RSIA Kumala Siwi menggunakan :
Umum / Bayar Sendiri
Kelas :
II
BPJS
III
Tidak
VIP
II
Khusus persyaratan pasien program BPJS maksimal 2 x 24 jam dari tanggal masuk pendaftaran
dan selebihnya dikategorikan pasien umum / bayar sendiri.
VII.INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
petugas RSIA Kumala Siwi.
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca, memahami
dan menyetujui item pada Persetujuan Umum / General Consent, serta saya buat dengan sadar
dan tanpa unsure paksaan dari pihak manapun.
Petugas
(......................)
Saksi
Jepara,..
Saya yang menyatakan,
(.)
(.....................................)