Anda di halaman 1dari 7

\ \PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor Kode Pos 79355

SURAT KETERANGAN DOKTER


No : 127 / SKD / IV / 2011
Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Puskesmas Mandor Kecamatan Mandor, dalam hal
menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan sewaktu menerima jabatan,
menerangkan bahwa :
Nama

: SUMANTO

Tempat, Tanggal lahir : Limpahung, 03 09 1991


Agama

: Katholik

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: -

Alamat

: Dsn Limpahung, Kec. Mandor, Kab. Landak

---------------------CUKUP SEHAT untuk Perlengkapan


PANWASLU-------------------------------------Demikian

surat

keterangan

ini

dibuat

dengan

sebenarnya

dipergunakan sebagaimana mestinya.


CATATAN
Tekanan Darah

100/70 mmHg

Tinggi Badan

: 168 Cm

Berat Badan

54 Kg

Melegalisir Surat Keterangan Dokter


Mandor, 27 November 2013
Kepala Puskesmas Rawat Inap Mandor

Ns. Sri Supartinah, S. Kep


196903131989112002

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

agar

dapat

Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor Kode Pos 79355

SURAT KETERANGAN DOKTER


No : 531 / SKD / XII / 2016

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Puskesmas Mandor Kecamatan


Mandor, dalam hal menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah
diucapkan sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Nama

: SELVIANUS SETYANTO

Tempat, Tanggal lahir

: Sekilap, 12 Oktober 1987

Agama

: Katolik

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Dsn. Sekilap, Ds. Sekilap, Kec. Mandor, Kab.


Landak
Bahwa yang bersangkutan diatas telah dilakukan pemeriksaan dan

dinyatakan :
------------------- CUKUP SEHAT untuk PEMBUATAN SIM C
------------------Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
CATATAN
Tekanan Darah

110/70 mmhg

Tinggi Badan

167

Berat Badan

52

Cm
Kg
Mandor, 01 Agustus 2016
Yang Memeriksa

dr. APRIANA
CLARA

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK


Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor Kode Pos 79355

SURAT KETERANGAN DOKTER


No : 717/ SKD / XII / 2013

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Puskesmas Mandor Kecamatan


Mandor, dalam hal menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah
diucapkan sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Nama

: RESMINI

Tempat, Tanggal lahir

: Sambora, 08 05 1977

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Ds. Sambora, Kec. Toho, Kab. Pontianak

Bahwa yang bersangkutan diatas telah dilakukan pemeriksaan dan


dinyatakan :
------------- CUKUP SEHAT untuk Memenuhi Persyaratan Mengikuti
Pelatihan PLPG -----------Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
CATATAN
Tekanan Darah

110/80 MmHg

Tinggi Badan

149

Cm

Berat Badan

52

Kg

Mandor, 03 Desember
2013
Yang Memeriksa

dr. APRIANA
CLARA
NRPTT : 52
20130011

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK


Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor Kode Pos 79355

SURAT KETERANGAN DOKTER


No : 659/ SKD / XI / 2013

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Puskesmas Mandor Kecamatan


Mandor, dalam hal menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah
diucapkan sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Nama

: ANUAR

Tempat, Tanggal lahir

: Pongok, 06-12-1970

Agama

: Katholik

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Ds.Pongok Kec. Mandor Kab. Landak


Bahwa yang bersangkutan diatas telah dilakukan pemeriksaan dan

dinyatakan :
------------- CUKUP SEHAT untuk Memenuhi Persyaratan Untuk
Mengikuti Diklat CAKEP (Calon Kepala Sekolah) ------Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
CATATAN
Tekanan Darah

130/90 MmHg

Tinggi Badan

161

Berat Badan

96

Cm
Kg

Mandor, 04 November
2013
Yang Memeriksa

dr. APRIANA
CLARA
NRPTT : 52
20130011

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK


Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor Kode Pos 79355

SURAT KETERANGAN DOKTER


No : 574/ SKD / X / 2013

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Puskesmas Mandor Kecamatan


Mandor, dalam hal menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah
diucapkan sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Nama

: DANIEL

Tempat, Tanggal lahir

: Mame, 01-03-1968

Agama

: Kristen

Jenis Kelamin

: Laki laki

Pekerjaan

: -

Alamat

: Ds. Sumsum, Kec. Mandor Kab. Landak


Bahwa yang bersangkutan diatas telah dilakukan pemeriksaan dan

dinyatakan :
------------- CUKUP SEHAT untuk Memenuhi Persyaratan Membuat sim
A --------------Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
CATATAN
Tekanan Darah

100/70 MmHg

Tinggi Badan

Berat Badan

158 Cm
55 Kg

Mandor, 18 Oktober 2013


Yang Memeriksa

dr. APRIANA
CLARA
NRPTT : 52
20130011

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK


Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor Kode Pos 79355

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN FISIK


No : 101 / PKM/ II / 2012

Yang bertandatangan dibawah ini Perawat Puskesmas Mandor Kecamatan


Mandor, dalam hal menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah
diucapkan sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Nama

: INUR

Umur

: 29 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Dsn. Liansipi , Ds. Mandor , Kecamatan Mandor,

Kabupaten Landak

Telah dilakukan pemeriksaan fisik terhadap yang bersangkutan dan


menurut keterangan korban dirinya dianiaya oleh dua orang pengunjung kafe
milik bapak Ardan yang terletak di jalan raya liansipi pada hari senin tanggal 27
februari 2012 pukul 23.40 wib.
Terdapat luka gores lebih kurang 0,5 cm dipergelangan tangan kanan yang
diakibatkan terkena pecahan gelas, terdapat luka memar lebih kurang 2 cm
dirahang sebelah kiri akibat tamparan dan kepala terasa pusing.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
CATATAN
Tekanan Darah

110/70 mmHg

Mandor, 24 Februari 2012


Yang Memeriksa

Fx. Dwi Handoko Suma,


A.Md.Kep
NIP. 197509011995021001