LAPORAN BULANAN DATA PASIEN GANGGUAN JIWA BERDASARKAN DIAGNOSA MEDIK

Puskesmas
Bulan

: KAMPAR KIRI
: MEI 2016
Jumlah kasus dan jumlah kunjungan kasus/Golongan umur
0-6 th

Kode

Jenis penyakit

F00#

Gangguan Mental Organik

F10#

Gangguan Penggunaan
NAPZA

F20#

Skizofrenia dan Gangguan

Psikotik kronik lain

F23

Gangguan Psikotik Akut

F31

Gangguan Bipolar

F32#

Gangguan Depresif

F40#

Gangguan Neurotik

F70

Retardasi mental

F80-90#

Gangguan kesehatan jiwa

anak dan remaja

G40#

Epilepsi

Keterangan :
B: Baru;
L: Lama;

7-14 th
K

15-18 th
K

19-44 th
K

45-59 th

K : Kunjungan

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kampar Kiri

lipatkain, 31 m
Pemegang Program Kes

dr.PASNIWATI
NIP 19750805 200904 2 001

IRNI YUSNITA
NIP 19790320 20

ERDASARKAN DIAGNOSA MEDIK

kunjungan kasus/Golongan umur

45-59 th

60-69 th

70 th/>
K

Total
K

lipatkain, 31 mei 2016

Pemegang Program Kesehatan Jiwa (Keswa)

IRNI YUSNITA. S.Kep

NIP 19790320 200701 2 004

LAPORAN BULANAN DATA PASIEN GANGGUAN JIWA BERDASARKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Bulan

PUSKESMAS : KAMPAR KIRI

Jenis Diagnosis
keperawatan

Kode
A
1
2
3
B
1
2
3
4
5
6
7
C
1
2
3
4
5

Jumlah kasus dan jumlah kunjungan kasus/Golongan umur

0-6 th
B

7-14 th
K

15-18 th
K

19-44 th
K

45-59 th

60-69 th

Anak
Risiko perilaku kekerasan
Risiko bunuh diri
Ketidakberdayaan
Dewasa
Harga diri rendah
Isolasi sosial
Halusinasi
Waham
Risiko perilaku kekerasan
Risiko bunuh diri
Defisit perawatan diri
Lansia
Gangguan proses pikir : pikun
Risiko cidera : jatuh
Ketidakberdayaan
Risiko bunuh diri
Gangguan pola tidur
Keterangan :

: Baru;

L: Lama;

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kampar Kiri

dr.PASNIWATI
NIP 19750805 200904 2 001

: Kunjungan

Lipatk
Pemegang Prog

IRNI
NIP 197

FCMHN 10

: MEI 2016
kasus dan jumlah kunjungan kasus/Golongan umur
60-69 th

70 th/>
K

Total
K

Lipatkain, 31 mei 2016

Pemegang Program Kesehatan Jiwa (Keswa)

IRNI YUSNITA. S.Kep

NIP 19790320 200701 2 004

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA

PUSKESM
SMAS : KAMPAR KIRI
No
I
A
B
C
D

BULAN : MEI

2016

Laporan Bulanan
Kesehatan Jiwa dan Nakes
COVERAGE DAN TREATMENT GAP
Jumlah penduduk
Jumlah penduduk usia dewasa
Jumlah pasien gangguan jiwa berat
Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirawat
Jumlah pasien ggn jiwa dirawat
COVERAGE =
X 100% =
Jumlah pasien gangguan jiwa
TREATMENT GAP = 100% - Coverage =

II
A
1

DATA PASIEN GANGGUAN JIWA

Jumlah pasien gangguan jiwa
Jumlah keseluruhan Pasien gangguan jiwa di wilayah kerja puskesmas
a.Jumlah pasien lama
b.Jumlah pasien baru
Jumlah pasien gangguan jiwa yang berobat
a.Jumlah pasien yang berobat ke PKM
b.Jumlah pasien yang dikunjungi ke rumah (home care)

7
8

Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa

a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa
b. Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa
Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa ( dikembalikan
Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirujuk ke RSU Daerah
a. Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah
b. Jumlah Rawat Inap di RSU Daerah
Jumlah pasien gangguan jiwa yang mendapatkan obat psikotropika
Jumlah pasien gangguan jiwa yang meninggal

B
1

Jumlah pasien pasung

Jumlah pasien yang dipasung di wilayah kerja puskesmas

5
6

Kemandirian pasien

C
1
2
3
4
5
D
1
2
3
III
1
2
3
4

Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah

pasien
pasien
pasien
pasien
pasien

yang produktif/kerja
gangguan jiwa yang
gangguan jiwa yang
gangguan jiwa yang
gangguan jiwa yang

sudah mandiri ( Minimal Care )

bantuan ( Partial Care )
tergantung ( Total Care )
telah dilepas dari pasung

Pelayanan kesehatan jiwa

Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM
Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh
PKJM
Jumlah pasien gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader
kesehatan jiwa
TENAGA KESEHATAN & FASILITAS KESWA
Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+)
Jumlah Perawat puskesmas (CMHN)
Jumlah Kader Kesehatan Jiwa ( KKJ)
Jumlah Desa Siaga Sehat Jiwa ( DSSJ ) atau RW Siaga

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kampar Kiri

dr.PASNIWATI
NIP 19750805 200904 2 001

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA

PUSKESM
SMAS : KAMPAR KIRI
No
I
A
B
C
D

BULAN : FEBRUARI 2016

Laporan Bulanan
Kesehatan Jiwa dan Nakes
COVERAGE DAN TREATMENT GAP
Jumlah penduduk
Jumlah penduduk usia dewasa
Jumlah pasien gangguan jiwa berat
Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirawat
Jumlah pasien ggn jiwa dirawat
COVERAGE =
X 100% =
Jumlah pasien gangguan jiwa
TREATMENT GAP = 100% - Coverage =

II
A
1

DATA PASIEN GANGGUAN JIWA

Jumlah pasien gangguan jiwa
Jumlah keseluruhan Pasien gangguan jiwa di wilayah kerja puskesmas
a.Jumlah pasien lama
b.Jumlah pasien baru
Jumlah pasien gangguan jiwa yang berobat
a.Jumlah pasien yang berobat ke PKM
b.Jumlah pasien yang dikunjungi ke rumah (home care)

7
8

Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa

a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa
b. Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa
Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa ( dikembalikan
Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirujuk ke RSU Daerah
a. Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah
b. Jumlah Rawat Inap di RSU Daerah
Jumlah pasien gangguan jiwa yang mendapatkan obat psikotropika
Jumlah pasien gangguan jiwa yang meninggal

B
1

Jumlah pasien pasung

Jumlah pasien yang dipasung di wilayah kerja puskesmas

5
6

Kemandirian pasien

C
1
2
3
4
5
D
1
2
3
III
1
2

Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah

pasien
pasien
pasien
pasien
pasien

yang produktif/kerja
gangguan jiwa yang
gangguan jiwa yang
gangguan jiwa yang
gangguan jiwa yang

sudah mandiri ( Minimal Care )

bantuan ( Partial Care )
tergantung ( Total Care )
telah dilepas dari pasung

Pelayanan kesehatan jiwa

Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM
Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh

Jumlah pasien gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa
TENAGA KESEHATAN & FASILITAS KESWA
Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+)
Jumlah Perawat puskesmas (CMHN)

3
4

Jumlah Kader Kesehatan Jiwa ( KKJ)

Jumlah Desa Siaga Sehat Jiwa ( DSSJ ) atau RW Siaga

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kampar Kiri

dr.PASNIWATI
NIP 19750805 200904 2 001

FCMHN 11

ANAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA

29175
17574
4
0

40
39
1
2
8
0
5
0
0
5
0
0
0
8
1

0
0
8
0
0

0
0
0
0
0
0
0

Lipatkain, 31 mei 2016

Pemegang Program
Kesehatan Jiwa (Keswa)

IRNI YUSNITA. S.Kep

NIP : 19790320 200701 2 004

FCMHN 11

ANAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA

28672
17574
4
0

32
32
0
0
0
0
5
0
0
0
0
0
0
0
0

3
3
8
0
0

0
0
0

akukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa

0
0

0
0

Lipatkain, 29 februari 2016

Pemegang Program
Kesehatan Jiwa (Keswa)

IRNI YUSNITA. S.Kep

NIP : 19790320 200701 2 004

DATA TENAGA KESEHATAN DAN PELAYANAN KESE

No

Jenis Tenaga Kesehatan/Fasilitas kesehatan & Pelayanan

kesehatan jiwa

Tenaga Kesehatan & Fasilitas kesehatan

Dokter mahir kesehatan jiwa (GP+)

Perawat CMHN

Kader Kesehatan Jiwa (KKJ)

Desa Siaga Sehat Jiwa (DSSJ) atau RW Siaga Sehat Jiwa

Pelayanan kesehatan jiwa

Pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM

Pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh

PKJM

Pasien gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader

kesehatan jiwa

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kampar Kiri

dr.PASNIWATI
NIP 19750805 200904 2 001

HATAN DAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA

Jumlah
0
0
0
0
0

0
0
0

Lipatkain, 31 mei 2016

Pemegang Program Kesehatan Jiwa (Keswa)

IRNI YUSNITA. S.Kep

NIP 19790320 200701 2 004

REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG PROVINSI RIAU

PUSKESMAS KAMPAR:KIRI
KIRI

Nomo
r

Registrasi
Kasus
Registrasi
disesuaikan
dengan
registrasi
Puskesmas

Nama

Dituliskan
minimal 2 kata

Tanggal
Jenis Kelamin Lahir/Usi
a

Bulan

Alamat

Laki- Peremp HH/BB/TT Lengkap

laki (L) uan (P) TT
Desa dan
Kecamatan

Gangguan
Jiwa
Ya/Tidak

Tahun
Awal
Frekuensi pemasun
gan

Diagnosis Tahun
Layanan
Cara Pemasungan
Riwayat
Jiwa Awal Sakit
Kesehatan
(boleh lebih dari satu, beri tanda silang (X))
Pengobat
an
Ya/Tidak PKM/RSU/R Balok kayu Rantai
Tali
Kurung Lainnya terus
SJ
menerus/s
esekali

Inisiator
Pasung

Alasan Pemasungan
(boleh lebih dari satu, beri tanda
silang (X))

Keluarga/Ma Riwayat
syarakat/Lai tindak
nnya
kekerasan

Perilaku
Lainnya
kacau yang
bisa
membahayak
an pasien

NIHIL

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kampar Kiri

Lipatkain, 31 mei 2016

Pemegang Program Kesehatan Jiwa (Keswa)

dr.PASNIWATI
NIP 19750805 200904 2 001

IRNI YUSNITA. S.Kep

NIP 19790320 200701 2 004

KASUS PASUNG PROVINSI RIAU

:

MEI 16

Petugas
yang
Dilepas
Melepaska
kan
n

Pemasung
an Kembali
Pengobatan

Ya/Tidak PKM/RSU/R PKM Rujuk Rujuk Ya/Tidak

SJ
RSU RSJ

Lipatkain, 31 mei 2016

Pemegang Program Kesehatan Jiwa (Keswa)

IRNI YUSNITA. S.Kep

NIP 19790320 200701 2 004

LAPORAN BULANAN DATA PASIEN GANGGUAN JIWA BERDASARKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Bulan

PUSKESMAS : KAMPAR KIRI

Kode
A
1
2
3
B
1
2
3
4
5
6
7
C
1
2
3
4
5

Jenis Diagnosis
keperawatan

0-6 th
B

Jumlah kasus dan jumlah kunjungan kasus/Golongan umur

15-18 th
19-44 th
45-59 th
60-69 th

7-14 th
K

: februari 2016

70 th/>
K

Anak
Risiko perilaku kekerasan
Risiko bunuh diri
Ketidakberdayaan
Dewasa
Harga diri rendah
Isolasi sosial
Halusinasi
Waham
Risiko perilaku kekerasan
Risiko bunuh diri
Defisit perawatan diri
Lansia

Gangguan proses pikir :

pikun

Risiko cidera : jatuh

Ketidakberdayaan
Risiko bunuh diri
Gangguan pola tidur
Keterangan :
B : Baru;
L: Lama;

: Kunjungan

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kampar Kiri

dr.PASNIWATI

Lipatkain, 29 februari 2016

Pemegang Program Kesehatan Jiwa (Keswa)

IRNI YUSNITA. S.Kep

NIP 19750805 200904 2 001

NIP 19790320 200701 2 004

FCMHN 10

bruari 2016
70 th/>

Total
K

ruari 2016
hatan Jiwa (Keswa)

S.Kep

0701 2 004