PEMRINTAH KOTA MALANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOTA MALANG
Jl. Rajasa Kelurahan Bumiayu Kecamatan Kedungkandang
Kode Pos 65135

FORMAT TIMBANG TERIMA RUANG ICU

No

Situation
Pagi

Hari/Tgl
Nama :

S (Situation): Keluahan

Umur:

Utama

RM :

O (Background &

Tgl masuk:

Assesment) :

Hari perawatan:

B1: Breathing

Dokter:

(spontan/NC/SM/RBM

Dx. Medis:

/NRBM , Ventilator

Dx Keperawatan:

dll
O2 :
Fio2:

lpm
% (khusus

ventilator)
RR :
B2 : Blood
Suhu :
Tekanan Darah :
Nadi
Terpasang IVL, drain
Jenis cairan:
kebutahan cairan:

tranfusi dll..
B3: Brain
GCS :
Kesadaran :
B4:Bladder
BAK : spontan atau
dengan DC
Produksi Urine:
Warna:
Konsistensi:
Minum:
IWL:
B5 : Bowel

Shif
Sore

Malam

PEMRINTAH KOTA MALANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA MALANG
Jl. Rajasa Kelurahan Bumiayu Kecamatan Kedungkandang
Kode Pos 65135

Terpasang NGT (+/-)

Makan:
sdm
Mual/Muntah
BAB: (+/-)
Warna
Konsistensi
B6 : Bone
Mika/Miki: (+/-)
Posisi pasien:

Recommendation:
Rencana selanjutnya a/p dr
dll, tindakan yg belum
dilaksanakan Balance
cairan: