PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SAMBIREJO
Jalan Raya Sragen Balong KM.12 Sambirejo kode Pos 57293

FORMAT KERANGKA ACUAN

A.
B.
C.
D.

PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
TATA NILAI PROGRAM

E. TATA HUBUNGAN KERJA LINTAS SECTOR DAN LINTAS PROGRAM

F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
SASARAN
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
SUMBER BIAYA
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SAMBIREJO

Jalan Raya Sragen Balong KM.12 Sambirejo kode Pos 57293

NOTULEN
NAMA PERTEMUAN
TANGGAL
PUKUL
SUSUNAN ACARA

:
:
:
:

PEMBAHASAN

KOORDINATOR

NOTULEN RAPAT

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
SAMBIREJO
Jalan Raya Sragen Balong KM.12 Sambirejo kode Pos
57293

DAFTAR HADIR PERTEMUAN AKREDITASI

TANGGAL
NO

NAMA

NIP

JABATAN

1.

TANDA TANGAN

1.

2.

2.

3.

3.

4.

4.

5.

5.

6.

6.

7.

7.

8.

8.

9.

9.

10.

10.

11.

11.

12.

12.

13.

13.

14.

14.

15.

15.

Koordinator

Sekretaris

Nama

Nama

Nip

Nip
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sambirejo

Dr. Sri Herawati., MM

NIP. 19640924 199703 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SAMBIREJO
Jalan Raya Sragen Balong KM.12 Sambirejo kode Pos 57293

No

: 445/ 02 /XI/109/2015

Sambirejo,

Lampiran

Kepada Yth :

Perihal

: Undangan Pertemuan Akreditasi

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengharap kehadiran bapak/ibu Pada :
Hari

Tanggal

Pukul

Tempat:
Acara

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Koordinator

Sekretaris

Nama

Nama

Nip

Nip
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sambirejo

dr. Sri Herawati MM

Nip. 196409241997032001

Keterangan Penomoran :
445

: Kode surat

02

: No urut Surat

IX

: Bulan pembuatan surat ( Penulisan menggunakan angka Romawi)

109

: Kode Puskesmas Sambirejo

2015 : tahun Pembuatan surat