PENIMBANGAN

DI POKBANG/POSYANDU
Laporan Bulanan
:.2013
Penimbangan bulan ini dilakukan tanggal
:.2013
I.UMUM
A. Nama Kelompok Penimbangan/Posyandu
B. RW/RK/Dukuh/Dusun
C.Desa/Kelurahan
D.Petugas Lapangan yang membina
E.Jumlah Kader yang aktif bulan ini
II. KEGIATAN PENIMBANGAN
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Keterangan
Jumlah semua balita yang ada di wilayah
pokbang/posyandu bulan ini
Jumlah Balita yang terdaftar dan mempunyai KMS
bulan ini
Jumlah balita yang naik berat badannya bulan ini
Jumlah balita yang tidak naik berat badannya bulan
ini
Jumlah balita yang ditimbang bulan ini,tapi tidak
ditimbang bulan lalu
Jumlah balita yang baru pertama kali hadir
dipenimbangan bulan ini
Jumlah balita yang ditimbang bulan ini (3+4+5+6)
Jumlah balita yang dua kali tidak naik berat badannya
bulan ini
Jumlah balita yang ditimbang bulan ini mencapai
umur 36 bulan S.36
Jumlah balita yang mencapai umur 36 bulan pada
bulan ini dengan berat badan 11,5 kg atau lebih L.36
Jumlah balita yang tidak hadir dipenimbangan bulan
ini (2-7)
Jumlah balita yang berat badannya ada antara garis
titik-titik dan garis merah bulan ini
Jumlah balita yang berat badannya ada pada/dibawah
garis merah bulan ini
Jumlah balita yang menerima Vitamin A

:
:
:
:
:
Kode

Umur
0-5
Bulan

Umur
6-11
Bulan

Jumlah balita mendapat BCG

Jumlah balita mendapat DPT
Jumlah balita mendapat Polio
Jumlah balita mendapat Campak
Jumlah balta mendapat Hepatitis
Jumlah ibu hamil mendapat TT

(N)
(T)
(0)
(B)
(D)
(T2)
( )
(L)
(-)
(R)
( )

:..
:..
:..
:.
:.
:.
III

IV

///////////

//////////

//////////

//////////
//////////

///////////

//////////

//////////

//////////
//////////
//////////

//////////

Jumlah

:
:
Diterima
bulan ini

Dikeluarkan
bulan lalu

KMS baru(lembar)
Oralit (bungkus)
Vitamin A (Kapsul)
Tablet tambah darah (biji)

VIII. Barang/bahan yang diperlukan :

.
.
.

Jumlah

(K)

VI. DIARE
1. Jumlah balita yang terkena diare bulan ini
2. Jumlah balita/KK yang mendapat oralit bulan ini
VII. PERSEDIAAN BAHAN-BAHAN
Sisa akhir
No
Bahan-bahan
bulan lalu
1.
2.
3.
4.

Umur
24-59
Bulan

(S)

III. IBU HAMIL

1. Jumlah ibu hamil yang datang ke posyandu bulan ini
2. Jumlah ibu hamil yang diperiksa di posyandu bulan ini
3. Jumlah ibu hamil yang dapat Fe di posyandu bulan ini
IV. IBU MENYUSUI
1.Jumlah ibu menyusui yag datang keposyandu bulan ini
2. Jumlah ibu nifas yang mendapat Fe di posyandu bulan ini
2.Jumlah ibu nifas yang mendapat Vitamin A
V. IMUNISASI
No
Jenis imunisasi
I
II
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Umur
12-23
Bulan

Ketua Kelompok Penimbangan

( .. )

Sisa akhir
bulan ini

NAMA BALITA YANG DITIMBANG BULAN INI

TAHUN 2012