Anda di halaman 1dari 33

JOURNAL READING

Algorithms For Managing Abnormal Cervical Cancer Screening Tests And


Cancer Precursors
American Society For Colposcopy And
Cervical Pathology 2014

Pembimbing :
dr.Sutrisno, SpOG

Disusun oleh :
Widya Kusumastuti
Provita Rahmawati
Celestia Wohingati
Eka Riki Febriyanti
M. Helrino Fajar

G4A014093
G4A014094
G4A014095
G4A014096
G4A0150110

STAF MEDIK FUNGSIONAL OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2016

LEMBAR PENGESAHAN
JOURNAL READING

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi review jurnal dengan judul :


Algorithms For Managing Abnormal Cervical Cancer Screening Tests And
Cancer Precursors
American Society For Colposcopy And
Cervical Pathology 2014
Disusun oleh :
Widya Kusumastuti
Provita Rahmawati
Celestia Wohingati
Eka Rizki Febriyanti
M. Helrino Fajar

G4A014093
G4A014094
G4A014095
G4A014096
G4A015110

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti ujian


di Bagian Obstetri dan Ginekologi Program Profesi Dokter
di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Telah disetujui,
Pada tanggal :

Mei 2016

Mengetahui,
Dokter Pembimbing

dr. Sutrisno, SpOG


NIP. 19830621 201404 1 001
I. PENDAHULUAN

Kanker serviks (leher rahim) merupakankeganasan yang sering dijumpai


pada wanita. Di negara-negara maju kanker serviks menempati urutan ketiga
setelah kanker payudara dan kanker endometrium, sedangkan di negara-negara
berkembang termasuk di Indonesia, kanker serviks masih menempati urutan
pertama diantara penyakit kanker lainnya yang dialami oleh sebagian besar wanita
(Andrijono, 2009).
Kanker serviks merupakan jenis kanker kedua terbanyak yang diderita
wanita di seluruh dunia, biasanya menyerang wanita berusia 35-55 tahun. Di
seluruh dunia, diperkirakan terjadi sekitar 500.000 kanker serviks baru dan
250.000 kematian setiap tahunnya yang 80% diantaranya terjadi di negaranegara berkembang. Di Indonesia, insiden kanker serviks diperkirakan 40.000
kasus per tahun dan masih merupakan kanker wanita yang paling sering terjadi.
Dari jumlah itu, 50% kematian terjadi di negara-negara berkembang. Hal itu
terjadi karena pasien datang salam stadium lanjut (Andrijono, 2009).
Menurut data Departemen Kesehatan RI, penyakit kanker serviks saat ini
menempati urutan pertama daftar kanker yang diderita kaum wanita. Saat ini di
Indonesia ada sekitar 100 kasus per 100.000 penduduk atau 200.000 kasus setiap
tahunnya. Kanker serviks yang sudah masuk ke stadium lanjut sering
menyebabkan kematian dalam jangka waktu yang relatif cepat. Selain itu, lebih
dari 70% kasus yang datang ke rumah sakit ditemukan dalam keadaan stadium
lanjut (Depkes RI, 2015).
Selama kurun waktu 5 tahun, usia penderita antara 30-60 tahun,
terbanyaka antara 45-50 tahun. Periode laten dari fase prainvasif untuk menjadi
invasif memakan waktu sekitar 10 tahun. Hanya 9% dari wanita berusia < 35
tahun menunjukkan kanker serviks yang invasif pada saat didiagnosis, sedangkan
53% dari KIS (kanker in-situ) terdapat pada wanita di bawah usia 35 tahun
(Depkes RI, 2015).

II. ISI JURNAL


A. SCREENING SITOLOGI

HPV tidak diketahui (semua usia)HPV negatif


(usia 30 tahun)

HPV positif
(usia 30 tahun)

Sitologi ulang
setelah 2-4 bulan

Hasil abnormal

Negatif

Colposcopy

Meragukan

Manajemen sesuai guideline ASCCP


Screening rutin (HPV -/tidak diketahui)
atau
Tes ulang dalam 1 tahun (HPV +)

B. Cytology Negative for Intraepithelial Lesion or


Endocervical / Transformation Zone Absent / Insufficient
Usia 21 19 tahun *

HPV negatif

Tes HPV
Dianjurkan

Screening rutin

Malignancy

tetapi

Usia 30 tahun

HPV tidak diketahui

Sitologi ulang
@3 tahun

HPV positif

Sitologi & tes HPV @1 tahun


Genotipe

Manajemen
sesuai
guideline
ASCCP
*tes HPV tidak boleh dilakukan untuk screening
pada wanita
usia
21-29 tahun

C. Manajemen pada wanita usia 30 tahun, dimana hasil sitologi negatif namun
HPV positif

Tes ulang
@1 tahun

HPV DNA Typing

HPV 16 atau 18HPV


positif
Sitologi negatifASC
16 dan 18 negatif
atau
dan
HPV positif
HPV negatif
Tes ulang
@ 1 tahun

Colposcopy

Tes ulang
@3 tahun

Manajemen sesuai guideline ASCCP


Manajemen sesuai guideline ASCCP

ASC : Atypical Squamous Cells


D. Manajemen pada wanita dengan Atypical Squamous Cells of Undetermined
Significance (ASC-US) on cytology *
Sitologi ulang
@1 tahun

Negatif

ASC

Screening rutin**

Tes HPV

HPV positif
HPV negatif
(manajemen sesuai dengan LSIL)
Tes ulang
@3 tahun

Colposcopy

Reflex HPV test


HPV positif
Sitologi ulang
(hanya untuk ASC-US)
@12 bulan
Manajemen sesuai guideline ASCCP

Negatif,
ASC-US,
HPV negatif
AGC,atau
HSIL
*manajemen
dapat bervariasi padaASC-H,
wanita hamil
berusia
21-24
tahun atau LSIL
** sitologi dengan interval 3 tahun
E. Manajemen pada wanita usia 21-24 tahun dengan Atypical Squamous Cells of
Undetermined Significance (ASC-US) atau Low-grade Squamous
Screening rutin
Sitologi ulang
Intraepithelial Lesion (LSIL).
@12 bulan

Colposcopy

ASC

Negatif 2x

Screening rutin

ASC-H : Atypical Squamous Cells High-grade


AGC : Atypical Glandular Cells
HSIL : High-grade Squamous Intraepithelial Lesion
F. Manajemen pada wanita dengan Low-grade Squamous Intraepithelial Lesions
(LSIL)*
LSIL, tes HPV (-)

LSIL tanpa tes HPV

Tes ulang
@1 tahun

Sitologi (-)
dan
HPV (-)

LSIL, tes HPV (+)

Colposcopy

ASC
atau
HPV (+)
CIN 2,3 (-)

CIN 2,3

Tes ulang
@3 tahun
Manajemen sesuai guideline
Manajemen
ASCCP
sesuai guideline ASCCP

*manajemen pada wanita usia 25-29 tahun. Dapat berbeda pada wanita hamil atau
berusia 21-24 tahun.
CIN2,3 : Cervical Intraepithelial Neoplasia grade-2,3

G. Manajemen pada wanita hamil dengan Low-grade Squamous Intraepithelial


Lesion
Tunda colposcopy
(minimal 6 minggu post partum)

Colposcopy
CIN 2,3 (-)

CIN 2,3

Follow up post
partum sesuai guideline ASCCP
Manajemen

H. Manajemen pada wanita dengan Atypical Squamous Cels : Cannot Exclude


High-grade SIL (ASC-H)*

Colposcopy
Colposcopy
(Immediate loop electrosurgical excision tidak dianjurkan)

CIN 2,3 (-)

CIN 2,3

CIN 2,3 (-)

CIN 2,3 (+)

sesuai guideline ASCCP


Manajemen sesuai Manajemen
guideline ASCCP
Hasil sitologi (-) 2 Observasi
kali konsekutif
dengan colposcopy dan sitologi*
dan
Interval 6 bulan 2 tahun
*manajemen dapat bervariasi pada wanita usia 21-24 tahun
Abnormalitas colposcopy high grade (-)

Screening rutin

High-grade colposcopic lesion atau HSIL


HSIL
Hasil lain
selama
1 (-)
tahun
PersistenPersisten
24 bulan,
CIN 2,3

I. Manajemen
pada guideline
wanita usiaASCCP
21-24 tahun dengan Atypical Squamous Cells,
Manajemen
sesuai
Cannot Rule Out High Grade SIL (ASC-H) dan High-grade Squamous
Intraepithelial Prosedur
Lesion (HSIL)
diagnostik eksisional**

BiopsiASCCP untuk wanita muda dengan CI


Manajemen guideline

CIN 2,3 (+)


(jika CIN 2,3 (-) lanjut observasi)

*jika colposcopy adekuat dan sampel endocervical (-). Selain itu, prosedur
diagnostik eksisional diindikasikan
** tidak dilakukan jika pasien hamil

J. Manajemen
pada wanita dengan
High-grade
Immediate
Loop Electrosurgical
Excision
** Squamous Intraepithelial Lesions
Colposcopy
atau
(HSIL)*
dengan endocervical assessment

CIN 2,3 (-)

CIN 2,3 (+)

Manajemen sesuai guideline ASCCP

*manajemen dapat berbeda pada wanita hamil, postmenopause, atau berusia 21-24
tahun
**tidak dilakukan pada pasien hamil atau berusia 21-24 tahun
K. Manajemen pada wanita dengan Atypical Glandular Cells (AGC)

Semua subkategori
(selain Atypical endometrial cells)

Atypical Endometrial Cells

Sampel endometrium dan endocervi


Colposcopy dengan endocervical sampling
dan
Endometrial sampling (usia 35 tahun atau faktor risiko neoplasia endometrium)*
Patologi endometrium (-)

Colposcopy
*gejala unexplained vaginal bleeding atau anovulasi kronik
Sitologi awal adalah AGC-NOS
Sitologi awal AGC (mendukung neoplasia) / AIS

CIN2+ (+)
Neoplasia
CIN2+, AIS, Cancer
(-) tanpa GlandularPenyakit
Invasif (-)
L. Manajemen lanjutan pada wanita dengan Atypical Glandular Cells (AGC)
Prosedur diagnostik eksisi*
Cotest Manajemen sesuai guideline ASCCP
@ 12 & 24 bulan
(-)
Cotest
3 tahun

(+)
Colposkopy

*Harus menyediakan specimen utuh dengan margin yang dapat ditentukan.


Direkomendasikan dengan Concomitant endocervical sampling.
M. Manajemen wanita dengan No Lesion atau Biopsy-confirmed Cervical
Intraepithelial Neoplasia Grade 1 (CIN1) Preceded by Lesser
Abnormalities
Follow-up tanpa treatment
Cotesting @ 12 bulan

ASC / HPV (+)

HPV (-) &


Sitologi (-)

Colposcopy

Test ulang sesuai umur CIN (-)


3 tahun

CIN2,3 (+)

CIN1

Manajemen
sesuai guideline
ASCCP minimal 2 tahun
Jika persisten
Sitologi dan/ HPV
(-)

Follow up atau treatment


Screening rutin
* Lesser abnormalities termasuk ASC-US atau LSIL sitology, HPV 16 atau 18,
dan persisten HPV
Pilihan manajemen dapat beragam jika wanita hamil atau usia 21-24 tahun
Pemeriksaan sitology jika usia <30 tahun, cotesting jika usia 30 tahun

dengan metode ablasi atau eksisi. Eksisi direkomendasikan jika colposcopy


tidak adekuat. + ECC, atau sebelumnya sudah dilakukan treatment.
N. Manajemen wanita dengan No Lesion atau Biopsy-confirmed Cervical
Intraepithelial Neoplasia Grade 1 (CIN1) yang didahuli dengan ASC-H atau
HSIL Cytology.
Cotesting
atau
@ 12& 24 bulan*

Diagnostic
Excision
Procedure

Review dari temuan sitologi,


Histologi dan
atau
Colposcopy

HPV (-) &


HPVHSIL
(+) &
pada salah satu kunjungan
Sitologi
(-)
Sitologi (-) / semua kelainan sitology selain HSIL
Manajemen sesuai guideline ASCCP
Pada kedua kunjungan
Untuk perubahan diagnosis

Pemeriksaan ulang sesuai umur @ 3Colposcopy


tahun

* Jika colposcopy adekuat dan sampling endoserviks negatif


Selain populasi khusus (termasuk wanita hamil dan wanita umur 21-24 tahun)
Sitologi jika umur < 30, dan cotesting jika umur 30 tahun

O. Manajemen wanita usia 21-24 dengan No Lesion atau Biopsy-confirmed


Cervical Intraepithelial Neoplasia Grade 1 (CIN1)

Setelah ASC-US atau LSIL

Setelah ASC-US atau LSIL

Ulangi sitology
@12 bulan

Manajemen sesuai guideline ASCCP


untuk
wanita
dengan
ASC-H
<ASC-H
atauusia
HSIL21-24
ASC-H
atau
HSIL atau HSIL menggunakan postcol

Ulangi sitology
@12 bulan

Negatif

ASC

Colposcopy

Screening rutin

P. Manajemen wanita dengan Biopsy-confirmed


Neoplasia Grade 2 dan 3 (CIN2,3)*

Cervical

Intraepithelial

Colposcopy
adekuat atau CIN2,3 rekuren atau sampling endoservik CIN2,3
Adekuat tidak
colposcopy

Eksisi atau Ablation of T-zone*

Diagnostic Excisional
Procedure

Cotesting @ 12&24 bulan


2x Negatif(-)

Ulangi cotesting @ 3 tahun


Screening rutin

abnormal

Colposcopy
Dengan sampling endoservik
*Pilihan manajemen akan bervariasi pada keadaan khusus atau jika pada wanita
hamil atau usia 21-24 tahun

Jika CIN2,3 diidentifikasi pada margin dari prosedur eksisi atau post-procedure
ECC, sitology dan ECC pada 4-6mo direkomendasikan, tetapi ulangi eksisi dapat
dilakukan dan histerektomi dapat dilakukan jika re-eksisi tidak memungkinkan.
Q. Manajemen wanita muda dengan Biopsy-confirmed Cervical Intraepithelial
Neoplasia Grade 2,3 (CIN2,3) pada keadaan khusus*

dengan eksisi atau Ablation of T-zone*


Observasi- Colposcopy & Treatment
Sitologi
@interval 6 bulan selama 12 bulan
Colposcopy memburuk
2x sitologi (-) dan normal colposcopy
atau
High-grade sitology
atau
colposcopy persisten dalam 12 bulan
Cotest
@1 tahun
Salah satu tes abnormal
Ulangi colposcopy/biopsy direkomendasikan
Kedua tes (-)
Cotest @1 tahun
atau CIN2,3
persisten
selama
24 bulan
* Treatment ataupun observasi CIN3
diperbolehkan,
tersedia
colposcopy
yang memadai.
Observasi direkomendasikan pada CIN2. Treatment direkomendasikan pada CIN3
atau colposcopy tidak adekuat.
Direkomendasikan Treatment
R. Manajemen wanita dengan diagnose Adenocarcinoma in-situ (AIS) saat
prosedur diagnostik eksisi.

Histerektomi direkomendasikan Manajemen konservatif


Diperbolehkan jika ingin mempertahankan fertilitas

Margin terlibat atau ECC(+)

Margin (-)

*Menggunakan kombinasi cotesting dan colposcopy dengan sampling endoservik.


Eksisi ulang
direkomendasikan

Follow up jangka panjang


Evaluasi ulang
@6 bulan diperbolehkan

S. Pedoman sementara untuk manajemen berdasarkan hasil diagnosis


histopatologi menggunakan Lower Anogenital Squamous Terminology (LAST)

HighLesion
Grade(LSIL)*
Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL)*
Low Grade Squamous Intraepithelial

Manajemen seperti CIN1


*Khusus hasil histopatologi

Manajemen seperti CIN2,3

Definisi
Colposcopy adalah pemeriksaan serviks, vagina, dan bagian vulva dengan
colposcope setelah pemberian cairan asam asetat 3-5% bersamaan dengan
mendapatkan sampel biopsi dari semua lesi yang dicurigai sebagai
neoplasia.
Sampling endoservik termasuk pengambilan specimen untuk
pemeriksaan histopatologi menggunakan endocervical curette atau
cytobrush atau untuk pemeriksaan sitologi menggunakan cytobrush.
Endocervical assessment adalah proses evaluasi kanalis endoservik untuk
melihat adanya neoplasia menggunakan colposcope ataupun sampling
endoserviks.
Diagnostic excisional procedure adalah proses pengambilan spesimen
dari zona transformasi dan kanalis endoservik untuk pemeriksaan
histopatologi dan termasuk laser conization, cold-knife conization, loop
electrosurgical excision procedure (LEEP), dan loop electrosurgical
conization.
Adekuat colposcopy diindikasikan dengan seluruh squamokolumnar
junction dan margin dari lesi yang terlihat dapat divisualisasikan dengan
colposcope.
Endometrial sampling adalah pengambilan spesimen untuk pemeriksaan
histopatologi menggunakan aspirasi endometrium atau alat biopsi,
dilatation and curettage atau histeroskopi.

III. TINJAUAN PUSTAKA


A. Definisi
Kanker merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan adanya
pertumbuhan atau poliferasi yang abnormal, cepat, dan tidak terkendali dari
sel-sel baru (neoplastic cells) (Mills, 2002). Sedangkan kanker serviks
merupakan penyakit dimana sel kanker (malignan) terbentuk di leher rahim
(serviks). Kanker serviks biasanya berkembang secara lambat. Sebelum kanker
muncul, sel-sel serviks mengalami perubahan dan sel-sel yang abnormal mulai
muncul di jaringan serviks. Perubahan sel yang normal menjadi sel yang
abnormal disebut displasia. Displasia akan berkembang menjadi kanker
membutuhkan waktu beberapa tahun (Kruiroongroj, 2013).
B. Epidemiologi
Untuk wilayah ASEAN, insidensi kanker serviks di Singapura sebesar
25,0 pada ras Cina; 17,8 pada ras Melayu; dan Thailand sebesar 23,7 per
100.000 penduduk. Insidensi dan angka kematian kanker serviks menurun
selama beberapa dekade terakhir di AS. Hal ini karena skrining Pap menjadi
lebih populer dan lesi serviks pre-invasif lebih sering dideteksi daripada kanker
invasif. Diperkirakan terdapat 3.700 kematian akibat kanker serviks pada 2006.
Di Indonesia diperkirakan ditemukan 40 ribu kasus baru kanker serviks setiap
tahunnya. Menurut data kanker berbasis patologi di 13 pusat laboratorium
patologi, kanker serviks merupakan penyakit kanker yang memiliki jumlah
penderita terbanyak di Indonesia, yaitu lebih kurang 36%. Dari data 17 rumah

sakit di Jakarta 1977, kanker serviks menduduki urutan pertama, yaitu 432
kasus di antara 918 kanker pada perempuan. Di Rumah Sakit Dr. Cipto
Mangunkusumo, frekuensi kanker serviks sebesar 76,2% di antara kanker
ginekologi. Terbanyak pasien datang pada stadium lanjut, yaitu stadium IIBIVB, sebanyak 66,4%. Kasus dengan stadium IIIB, yaitu stadium dengan
gangguan fungsi ginjal, sebanyak 37,3% atau lebih dari sepertiga kasus
(Rasjidi, 2009).

C. Etiologi
Kanker serviks diawali dengan transmisi infeksi HPV yang terjadi setelah
dimulainya aktivitas seksual. Prevalensi tertinggi infeksi oleh HPV terjadi pada
wanita usia 10-20 tahun. Hampir semua infeksi HPV tidak menimbulkan gejala
klinis. Sekitar 70-90% infeksi HPV baru akan bersih dan kembali normal
dalam waktu 1-2 tahun. Infeksi persisten oleh HPV onkogenik akan
berkembang menjadi lesi dan prakanker dan kanker. Perjalanan penyakit
kanker serviks mulai dari terjadinya infeksi HPV sampai menjadi kanker
berlangsung dalam waktu sekitar 15 tahun (Schiffman, 2005).
D. Faktor Resiko
Faktor resiko untuk kanker serviks adalah segala sesuatu yang
berhubungan dengan inisiasi transformasi atipik serviks dan perkembangan
dari displasia. Transformasi atipik merupakan daerah atipik (abnormal) yang
terletak di antara perbatasan sel-sel squamous columnar serviks yang asli
dengan sel-sel yang baru terbentuk akibat metaplasia sel columnar menjadi
squamous (Aziz, 2002). Faktor resiko tersebut terutama berhubungan dengan
riwayat seksual. Dari studi epidemiologi, kanker serviks berhubungan erat
dengan perilaku seksual seperti mitra seksual yang multipel dan usia pada saat
pertama kali melakukan hubungan seksual. Resiko meningkat lebih dari 10 kali
bila wanita berhubungan seksual dengan 6 atau lebih mitra seks, atau bila
wanita berhubungan seksual pertama di bawah umur 15 tahun (Dalirmatha,
2004). Selain itu, resiko juga meningkat bila berhubungan seksual dengan pria

beresiko tinggi (pria yang berhubungan seks dengan banyak wanita), atau pria
yang mengidap kondiloma akuminata.
Faktor resiko lainnya adalah usia, paritas, rokok, diet/nutrisi, pemakaian
kontrasepsi, sosial ekonomi rendah, dan lain sebagainya. Menurut WHO
(2005),wanita yang berusia 40-45 tahun memiliki resiko tertinggi untuk
mengidap kanker serviks. Dari segi paritas, wanita yang multiparitas (jumlah
anak > 4 orang) juga memiliki resiko yang lebih tinggi. Wanita perokok
memiliki resiko 2 kali lipat terhadap kanker serviks dibandingkan dengan
wanita yang tidak merokok (Dalirmatha, 2004).

E. Patogenesis
Kanker serviks didahului oleh lesi prakanker yang disebut displasia
(CIN/Cervical Intraepithel Neoplasm). Displasia ditandai dengan adanya
perubahan morfologi berupa sel-sel imatur, inti sel yang atipik, perubahan rasio
inti/sitoplasma dan kehilangan polaritas yang normal. Displasia bukan
merupakan suatu bentuk kanker tetapi akan mengganas menjadi kanker bila
tidak diatasi (Hacker, 2005).
Displasia dikelompokkan menjadi displasia ringan (CIN I), displasia
sedang (CIN II), dan displasia berat (CIN III). Pengelompokan displasia dibagi
berdasarkan luas perubahan morfologi yang terjadi pada epitel leher rahim.
Pada CIN I, sel-sel yang mengalami perubahan morfologi hanya sebatas 1/3
bagian atas dari lapisan epitelium serviks. CIN II ditandai dengan perubahan
morfologi sel yang telah mencapai 2/3 bagian dari lapisan atas epitelium
serviks. Sementara itu, CIN III ditandai dengan lebih banyaknya variasi dari sel
dan ukuran inti, orientasi yang tidak teratur, dan hiperkromasi yang telah
melebihi 2/3 lapisan atas epitelium serviks, namun belum menginvasi jaringan
stroma di bawahnya. Bila perubahan berlanjut hingga menginvasi jaringan
stroma di bawahnya, maka perubahan ini disebut karsinoma in situ (Aziz,
2002).
Interval waktu antara timbulnya lesi prakanker dan terjadinya kanker
serviks membutuhkan waktu yang cukup panjang. Menurut Robbins dan
Kumar (1995), diperkirakan 80% dari displasia akan menjadi karsinoma in situ

dalam waktu 10-15 tahun. selama interval waktu yang panjang tersebut dapat
dilakukan berbagai upaya pencegahan berupa pemeriksaan dan pemberian
terapi secara dini (Husain, 2002).

Gambar 1. Patogenesis Kanker Serviks (Rasjidi, 2009).

Gambar 2. Stadium berdasarkan CIN (Kumar, 2007)

Tabel 1. Stadium berdasarkan CIN (Kumar, 2007)


Stadium Histologi

Deskripsi

Epitel cerviks normal

CIN 1 (Stadium I)

Terlihat displasia ringan, sampai pada 1/3 epitelium basal

CIN 2 (Stadium II)

Terlihat displasia sedang, sampai pada 2/3 epitelium basal

CIN 3 (Stadium III)

Displasia berat sampai lebih dari 2/3 epitelium basal, dan


kemungkinan melibatkan ketebalan maksimal.
Lesi ini kadang juga disebut sebagai cervical carcinoma in
situ

Sumber : Kumar, 2007

F. Klasifikasi dan Stadium


Secara histopatologi, kanker serviks terdiri atas berbagai jenis. Dua
bentuk yang sering dijumpai adalah karsinoma sel skuamosa dan
adenokarsinoma. Sekitar 85% merupakan karsinoma serviks jenis skuamosa
(epidermoid),

10%

jenis

adenokarsinoma,

serta

5%

adalah

jenis

adenoskuamosa, clear cell, small cell, verucous, dan lain-lain (Rasjidi, 2009).
Stadium kanker serviks yang ditetapkan oleh International Federation of
Gynecologist and Obstetricians Staging System for Cervical Cancer (FIGO)
(2009) :
Stadium

Deskripsi

Kanker sangat terbatas pada serviks (tidak meluas ke korpus uteri).


IA

Kanker invasif hanya diidentifikasi secara mikroskopis. (Semua lesi


yang berukuran besar dengan invasi superfisial adalah stadium IB.)
Hanya sebatas mengukur invasi stroma dengan kedalaman
maksimum 5mm dan tidak lebih luas dari 7mm.
IA1 Kedalaman invasi stroma 3mm dan lebar 7mm.
IA2 Kedalaman invasi stroma > 3mm dan <5mm dan lebar 7mm.

IB

Lesi klinis terbatas pada serviks, atau lesi praklinis lebih besar dari
tahap IA.
IB1 Lesi klinis tidak lebih besar dari 4 cm.
IB2 Lesi klinis > 4 cm.

II

Kanker meluas hingga uterus, namun belum meluas ke dinding


pelvis atau sepertiga bagian bawah vagina.
IIA

Perluasan hingga 2/3 atas dari vagina. Tidak ada keterlibatan


parametrium.
IIA1: Lesi klinis terlihat 4 cm.
IIA2: Lesi klinis terlihat > 4 cm.

IIB
III

Perluasan hingga parametrium tetapi tidak sampai dinding samping


pelvis.
Kanker telah meluas hingga ke dinding samping pelvis. Pada
pemeriksaan rektal, tidak ada ruang bebas antara
tumor dan dinding samping pelvis. Tumor melibatkan sepertiga
bagian bawah vagina. Hidronefrosis atau ginjal yang tidak berfungsi
termasuk dalam stadium ini kecuali karena penyebab lain.

IIIA Melibatkan vagina bagian bawah tetapi tidak meluas ke dinding


samping pelvis.
IIIB
IV

Meluas hingga ke dinding samping pelvis, atau hidronefrosis.


Kanker telah meluas hingga ke pelvis atau telah melibatkan mukosa
vesika urinaria dan/atau rektum.

IVA Menyebar hingga ke organ-organ di sekitar pelvis.


IVB Menyebar hingga ke organ lain yang lebih jauh.

G. Penegakan diagnosis
Penegakan

diagnosis

berdasarkan

anamnesis,

pemeriksaaan

fisik,

serta

pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
Pada fase prakanker, sering tidak ada gejala atau tanda-tanda yang
khas. Namun, kadang dapat ditemukan gejala-gejala sebagai berikut
(Prastowo, 1999):

a) Keputihan atau keluar cairan encer dari vagina. Cairan yang keluar dari
vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis
jaringan.
b) Perdarahan setelah sanggama (post coital bleeding) yang kemudian
berlanjut menjadi perdarahan abnormal.
c) Timbulnya perdarahan setelah masa menopause.
d) Pada fase invasif dapat keluar cairan berwarna kekuningan, berbau, dan
dapat bercampur dengan darah.
e) Timbul gejala anemia bila terjadi perdarahan kronis.
f) Timbul nyeri panggul (pelvis) atau di perut bagian bawah bila terdapat
radang panggul. Bila nyeri terjadi di daerah pinggang ke bawah,
kemungkinan terjadi hidronefrosis.
g) Pada stadium lanjut, dapat terjadi edema kaki, timbul iritasi kandung
kemih dan rectum, terbentuknya fistula vesikovaginal atau rektovaginal,
atau timbul gejala-gejala akibat metastasis jauh.
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik biasanya didapatkan keadaan umum yang
lemah dan konjungtiva anemis terutama bila telah terjadi perdarahan kronis.
Pemeriksaan selanjutnya adalah dilakukan pemeriksaan inspekulo dan
pemeriksaan bimanual.
1. Inspekulo
a) Vulva: biasanya tidak ada kelainan, tidak ada lesi, tidak ada papul
kecuali apabila sudah terjadi metastasis.
b) Vagina: mukosa licin, biasanya ditemukan infiltrate (bila sudah terjadi
metastasis).
c) Serviks: ukuran mengalami pembesaran, permukaan portio tidak rata,
eksofilik, rapuh, mudah berdarah, terdapat lesi ulseratif, ostium uretra
eksterna berbentuk linier namun bisa keluar discharge berwarna
keputihan.
2. Pemeriksaan bimanual
a) Pembesaran uterus.
b) Tampak infiltrate di dinding mukosa vagina.
c) Ditemukan darah dan keputihan pada handscoon.
d) Adneksa kanan-kiri lemas.
e) Cavum douglas masih dalam batas normal.
3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain IVA, pap


smear, kolposkopi, maupun biopsy histo patologi.
a) IVA
IVA adalah pemeriksaan skrining kanker serviks dengan cara
inspeksi visual pada serviks dengan pemberian asam asetat. Setelah
dilihat posisinya, leher rahim dipulas dengan asam asetat 3-5%, selama 1
menit. Pemberian ini tidak menyakitkan dan hasilnya langsung saat itu
juga dapat disimpulkan normal (negatif) atau positif (ada lesi prakanker)
(Nuranna, 2001).
IVA (-): serviks normal, permukaan halus, polos, warna merah muda
IVA (+): tampak bercak putih yang disebut acetowhite epitelium.
IVA Ca Serviks : tampak masa kemerahan seperti kembang kol.

Gambar 3. Gambaran tes IVA (Nuranna, 2001)

b) Pap smear
Pap smear dilakukan dengan cara (Prawirohardjo, 2005):

a. Sampel di sekitar dinding vagina diambil dengan spaltula ayre dan


sampel dari canalis servicalis diambil dengan cytobrush
b. Kemudian dibuat sediaan apus pada kaca objek
c. Setelah itu dimasukan ke dalam botol khusus (cuvette) berisi
etilalkohol 95%
d. Setelah satu jam dibawa ke laboratorium dalam keadaan kering
e. Di laboratorium dipulas menurut papanicolaou atau menurut harrisschorr
f. Dalam diagnostik tumor ganas dari laboratorium diperoleh menurut
klasifikasi papanicoloau.
Kelas I: negatif (tidak diemukan sel-sel ganas)
Kelas II: ada sel-sel atipik, akan tetapi tidak mencurigakan
Kelas III: ada sel-sel atipik, dicurigai keganasan
Kelas IV: ada kemungkinan tumor ganas
Kelas V: jelas tumor ganas
Semua penderita dengan hasil pemeriksaan kelas III, IV, dan V perlu
pemeriksaan ulang.
c) Kolposkopi
Kolposkopi adalah pemeriksaan untuk melihat permukaan serviks.
Alat ini menggunakan mikroskop berkekuatan rendah yang memperbesar
permukaan seviks sampai dengan 10-40 kali dari ukuran normal.
Pembesaran ini membantu mengidentifikasi daerah permukaan serviks
yang menunjukkan abnormalitas. Pemeriksaan kolposkopi dilakukan di
atas meja pemeriksaan ginekologis. Pada kolposkopi, serviks dioles
dengan larutan kimia (asam asetat) untuk membersihkan lendir yang
meliputi permukaan serviks. Setelah area abnormal terlihat, kolposkopi
diposisikan pada mulut vagina dan seluruh permukaannya diperiksa.
Gambar permukaan serviks bisa didokumentasikan dengan kamera kecil
tersebut. Jika ditemukan area yang abnormal, sampel jaringan akan
diambil dengan menggunakan alat biopsy kecil. Beberapa sampel dapat
diambil sesuai besar ukuran area yang mengalami abnormalitas.
Hasil Kolposkopi yang normal berupa permukaan serviks yang rata
dan berwarna merah muda. Hasil Kolposkopi yang abnormal berupa
kutil pada daerah serviks (human papilloma virus), perubahan jaringan
prakanker, dysplasia serviks, keganasan dalam serviks dan keganasan
yang invasif. Kolposkopi dapat digunakan untuk melakukan pemantauan
terhadap kelainan prekanker dan melihat perkembangan terapi.

Kolposkopi dapat melihat pola abnormal pembuluh darah, bercak-bercak


putih pada serviks, peradangan, erosi atau pengerutan jaringan serviks
(Apgar, 2009).

Gambar 4. Kolposkopi dan biopsy (Apgar, 2009)


d) Biopsy Histo Patologi
Cervical intraepithelial neoplasia (CIN) disebut juga dengan
cervical dysplasia. merupakan pertumbuhan/transformasi premalignant
dan displasia dari sel squamous pada permukaan cervix uteri. CIN bukan
sejenis kanker, dan biasanya dapat disembuhkan (Kumar, 2007).
Perubahan selular dapat dihubungkan dengan adanya infeksi HPV.
CIN biasanya didiagnosis dengan tes screening, yaitu Pap Smear (Kumar,
2007).
Gambaran Histo Patologi
a. Kelas I: ditemukan sel-sel normal (pemeriksaan ulang 1 tahun
kemudian).
Gambar 5. Sel-Sel Epitel Normal dari Serviks Uteri (Holschenider, 2003)

Gambar 6. Gambaran Histologi Sel Epitel Serviks Uteri Normal


(Holschenider, 2003)
b. Kelas II : Ditemukan beberapa sel atipik akan tetapi tidak ada bukti
keganasan
Menunjukkan adanya infeksi ringan non spesifik, kadang dapat
disertai :
1) Kuman/virus tertentu
2) Sel dengan kariotik ringan pemeriksaan ulang 1 tahun lagi,
pengobatan yang sesuai dengan kausa, bila ada erosi atau radang
bernanah pemeriksaan ulang 1 bulan setelah pengobatan.

Gambar 7. Displasia sedang (CIN II) (Holschenider, 2003)


c. Kelas III: Gambaran sitologi mengesankan tetapi tidak konklusif
keganasan (Periksa ulang 1 bulan setelah pengobatan).
1) Kelas III CIN I: Displasia ringan ditandai dengan kelainan nukelus
pada 1/3 basal epitel;lapisan atas tidak terganggu (Holschenider,

2003)
2) Kelas III CIN II: Displasia sedang ditandai dengan sejumlah
nukelus diskariotik nampak pada bagian atas epitel dan nukleus
abnormal lebih banyak (Holschenider, 2003)
3) Kelas III CIN III: Displasia berat ditandai dengan nukleus
diskariotik menutupi seluruh lapisan epitel dan terdapat rasio
nukelus : sitoplasma yang tinggi (Holschenider, 2003)Displasia
berat sulit dibedakan dengan karsionoma insitu oleh karena tidak
adanya perbedaan yang menyolok, keduanya mencapai pada
lapisan atas epitel , nukleus yang ukurannya beragam dan berwarna
gelap serta sel yang crowded dan sitoplasma yang minimal
(Holschenider, 2003)

Gambar 8. Displasia Berat (CIN III) (Holschenider, 2003)

d. Kelas IV : Gambaran sitologi yang mencurigakan keganasan (Curiga


karsinoma in situ).
Kelanjutannya dilakukan biopsi, pap test ulang diambil lebih dari 3
sediaan, serta dilakukan biopsy konfirmasi
Gambar 9. Gambaran Histopatologis Karsinoma In situ (Holschenider,
2003)

e. Kelas V: Gambaran sitologi menunjukan keganasan (Karsinoma


invasif).

Gambar 10. Makroskopis Karsinoma Serviks Invasif (Holschenider, 2003)


H. Penatalaksanaan
Tujuan dari penanganan penyakit kanker serviks adalah untuk
menurunkan angka kejadian kanker serviks, angka kematian akibat kanker
serviks dan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Menurut WHO,
terdapat 4 komponen penting dalam program penanganan kanker serviks
nasional, yaitu pencegahan primer (vaksinasi HPV), deteksi dini melalui
peningkatan kewaspadaan dan program skrining yang terorganisasi, diagnosis
dan tatalaksanan, serta perawatan paliatif untuk kasus lebih lanjut (WHO,
2007).
Pencegahan

primer

merupakan

upaya

dalam

mengurangi

atau

menghilangkan kontak individu dengan karsinogen untuk mencegah terjadinya


proses karsinogenesis. Pencegahan primer kanker serviks dapat dilakukan
dengan menghindari berbagai faktor resiko serta dengan memberikan vaksin
pencegah infeksi dan penyakit terkait HPV. Vaksinasi dilakukan terhadap virus
HPV sebagai penyebab terjadinya penyakit kanker serviks. Vaksin ini terbukti

efektif dalam mencegah infeksi HPV tipe 16 dan 18 yang merupakan tipe high
oncogenic risk untuk kanker serviks (Tiro, 2007).
Deteksi dini kanker serviks dapat dilakukan dengan metode skrining.
Beberapa metode skrining yang dapat dilakukan antara lain pemeriksaan
sitologi berupa pap tes konvensional atau tes pap dan pemeriksaan sitologi
cairan (liquid-base cytology/LBC), pemeriksaan DNA HPV, dan pemeriksaan
visual berupa inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) serta inspeksi visual
dengan lugol iodin (VILI) (WHO, 2007). Skrining kanker serviks dilakukan
untuk mendeteksi lebih awal adanya lesi prakanker yang dapat berkembang
menjadi kanker serta memungkinkan pemberian terapi lebih awal pada lesi
prakanker sehingga mencegah perkembangan penyakit menuju kanker invasif.
Skrining dilakukan terhadap individu yang memiliki resiko tinggi terkena
kanker serviks.
Terapi diberikan kepada pasien yang terdeteksi dengan lesi
prakanker atau terdiagnosa kanker invasif. Hasil tes skrining yang positif
berupa lesi prakanker derajat rendah ditindaklanjuti dengan mengulang
skrining setelah periode waktu tertentu, sedangkan hasil skrining yang berupa
lesi derajat tinggi ditindaklanjuti dengan kolposkopi dan biopsy. Bila pasien
terdiagnosa prakanker, maka harus diterapi dengan krioterapi atau konisasi
serviks. Penatalaksanaan kanker serviks invasif adalah dengan pembedahan
atau radioterapi atau kombinasi keduanya, sedangkan kemoterapi diberikan
bersamaan dengan terapi radioterapi (WHO, 2007; FIGO, 2012).
Tindakan pembedahan yang dapat dilakukan adalah histerektomi. Histerektomi
diklasifikasikan menjadi 2 yaitu histerektomi sederhana dan histerektomi
radikal.
a) Histerektomi sederhana: Rahim diangkat, tetapi tidak mencakup jaringan
yang berada di dekatnya. Baik vagina maupun kelenjar getah bening
panggul tidak diangkat. Rahim dapat diangkat dengan cara operasi di bagian
depan perut (perut) atau melalui vagina. Setelah operasi ini, seorang wanita
tidak bisa menjadi hamil. Histerektomi digunakan untuk mengobati
beberapa kanker serviks stadium awal (I). Hal ini juga digunakan untuk

stadium pra-kanker serviks (o), jika sel-sel kanker ditemukan pada batas tepi
konisasi (Petignat, 2007).
b) Histerektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening panggul: Pada
operasi ini, dokter bedah akan mengangkat seluruh rahim, jaringan di
dekatnya, bagian atas vagina yang berbatasan dengan leher rahim, dan
beberapa kelenjar getah bening yang berada di daerah panggul. Operasi ini
paling sering dilakukan melalui pemotongan melalui bagian depan perut dan
kurang sering melalui vagina. Setelah operasi ini, seorang wanita tidak bisa
menjadi hamil. Sebuah histerektomi radikal dan diseksi kelenjar getah
bening panggul adalah pengobatan yang umum digunakan untuk kanker
serviks stadium I, dan lebih jarang juga digunakan pada beberapa kasus
stadium II, terutama pada wanita muda (Petignat, 2007).
I. Kemoterapi
Kemoterapi adalah penggunaan obat-obatan untuk membunuh sel-sel
kanker. Biasanya obat-obatan diberikan melalui infuse ke pembuluh darah atau
melalui mulut. Setelah obat masuk ke aliran darah, mereka menyebar ke
seluruh tubuh. Kadang-kadang beberapa obat diberikan dalam satu waktu
(Suheimi, 2000).
Kemoterapi dapat menyebabkan efek samping. Efek samping ini akan
tergantung pada jenis obat yang diberikan, jumlah/dosis yang diberikan, dan
berapa lama pengobatan berlangsung. Efek samping bisa termasuk (Suheimi,
2000):
a)

muntah

b)

Kehilangan nafsu makan

c)

Kerontokan rambut

d)

Sariawan

e)

Meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi

f)

Perdarahan

g)

Sesak napas

h)

Kelelahan

i)

Menopause dini

j)

infertilitas

J. Radioterapi
Raditerapi efektif untuk mengobati kanker invasive yang masih terbatas
pada daerah panggul. Pada pemeriksaan dengan radioterapi menggunakan sinar
berenergi tinggi untuk merusak sel-sel kanker yang bertujuan juga untuk
menghentikan pertumbuhan sel (Benedet, 2000).
Ada 2 macam radioterapi yaitu (Benedet, 2000):
a) Radioterapi eksternal: sinar berasal dari sebuah mesin besar, penderita tidak
perlu dirawat di rumah sakit, penyinaran dapat dilakukan 5 hari per minggu
selama 5-6 minggu.
b) Radiasi internal: zat radioaktif terdapat di dalam kapsul yang langsung
dimasuksn ke dalam serviks, kapsul dibiarkan 1-3 hari, selama kapsul
diberikan penderita harus di rawat di rumah sakit, pengobatan dengan
radiasi ini dapat diulang 1-2 minggu.
Efek samping radioterapi (Benedet, 2000):
a) Iritasi rectum dan vagina
b) trauma kandung kemih dan rectum
c) Ovarium tidak berfungsi dengan baik
d) Sering merasa lelah setelah radioterapi
e) Diare
f) Sering berkemih
g) Pada radiasi eksternal: kerontokan rambut, kulit merah, kering, gatal,
perubahan warna kulit menjadi gelap terutama pada daerah yang disinari
h) Pada radiasi internal: vagina lebih sempit dan kurang lentur
K. Prognosis
Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis (Prawirohardjo, 2005):
a) Umur penderita

b) Keadaan umum
c) Tingkat klinik keganasan
d) Ciri-ciri histologik sel tumor
e) Kemampuan ahli yang menangani
f) Sarana pengobatan yang ada
Survival rate pada kanker serviks didapatkan 2-years survival rates dan
3- years survival rates stadium IIIA sebesar 86% dan 34%. Stadium IIIB
didapatkan 2-years survival rates dan 3- years survival rates sebesar 47% dan
25% (Amin, 2015).
L. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi (Prawirohardjo, 2005):
a) Pada stadium awal dapat terjadi kegagalan fungsi reproduksi akibat
pembedahan maupun radiasi
b) Pada stadium lanjut atau kekambuhan dapat mengakibatkan kematian akibat
kegagalan pengobatan
c) Apabila telah terjadi metastase dapat menyebabkan gangguan fungsi organ
lain seperti ginjal, paru, hepar, dll

DAFTAR PUSTAKA
Amin, Y., Mulawardhana, P., Erawati, D. 2015. Demografi Respon Terapi dan
Survival Rate Pasien Kanker Serviks Stadium III-IV A yang Mendapat
Kemoterapi Dilanjutkan Radioterapi. Majalah Obstetri dan Ginekologi.
Vol. 23: 97-105.
Andrijino. 2009. Kanker Serviks Edisi Kedua. Divisi Onkologi Departemen
Obstetri dan Ginekologi. Fakutas Kedokteran Universitas Indonesia.
Jakarta.
Apgar, BS. Et all. 2009. Update on ASCCP consensus guidelines for abnormal
cervical screening: tests and cervical histology. United States: American
College of Obstetricians and Gynecologists.
Aziz, M. F. 2002. Deteksi Dini Kanker. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Benedet, J.L. 2000. Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for
Gynaecologic Cancer. Philadelphia: Elseiver.
Dalimartha, S. 2004. Deteksi Dini Kanker & Simplisia Antikanker. Jakarta:
Penebar Swadaya.
Depkes RI. 2015. Panduan Pelayanan Klinis Kanker Serviks. Jakarta.
Hacker, N. F.; et al. 2005. Cervical Cancer. Practical Gynecologic Oncology 4th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Holschenider, C. H. 2003. Premalignant and Malignant disorder of the uterine
cervix in Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis and Treatment 9th ed.
San Fransisco: McGraw-Hill.
Husain, A.; et al. 2002. Cancer Screening: A Practical Guide for Physicians.
Totowa: Humana Press Inc.
Kruiroongroj, Siraporn; et al. 2014. Knowledge, Acceptance, and Willingness to
Pay for Human Papilloma Virus (HPV) Vaccination among Female
Parents in Thailand. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention; 15:
5469 5474.
Kumar, V. et all. 2007. Robbins Basic Pathology 8th ed. San Fransisco: Saunders
Elsevier.
Nuranna, L. 2001. Skrining Kanker Serviks dengan Metode Skrining Alternatif:
IVA. Cermin Dunia Kedokteran . Vol. 133: 135-140.

Petignat, P., Roy, M. 2007. Diagnosis and Management of Cervical Cancer.


BMJ. Vol. 335: 765-768.
Prastowo, M. 1999. Tumor Ganas Alat Genital, bagian Karsinoma Serviks Uteri
dalam Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
Prawirohardjo. 2005. Ilmu Kandungan Edisi Ketiga. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka.
Rasjidi, I. 2009. Epidemiologi Kanker Serviks. Indonesian Journal of Cancer;
3(3): 103 108.
Suheimi. 2000. Cegah dan Deteksi Kanker Serviks. Jakarta: PT Elex Media
Komputindo.
WHO. 2007. Cervical Cancer, Human Papilloma Virus. Available in
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/69873/1/WHO_RHR_08.14_eng
.pdf