RSI "SULTAN HADLIRIN " JEPARA

Jl. Raya Jepara - Bangsri Km. 3 Telp. (0291) 591507, Fax. (0291) 4295554
Email : rsi_jepara@yahoo.co.id

CLINICAL PATHWAY

SECTIO CAESARIA
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta
* Komplikasi
Tindakan

Berat Badan
Tinggi Badan

:
:
:
:
:

___________________________

___________________________
___________________________
___________________________

:
:

Kg
Cm
URAIAN KEGIATAN

______

Tgl_Lahir

______

No. RM

______

Tgl. Masuk RS
Tgl. Keluar RS

:
:

_______________
_______________

Kode
Kode
Kode
Kode
Kode

ICD
ICD
ICD
ICD
ICD

:
:
:
:

______
______
______
______

Lama Hari Rawa

RENCANA RAWA
R.Rawat/Kelas
Rujukan

HARI KE
1

Dokter UGD atau

Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM

Tidak dengan Komplikasi

KEGIATAN
1. PEMERIKSAAN KLINIS

Nama Lengkap

Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Fungsi ginjal (ureum,creatinin)

3. RADIOLOGI / IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI

EKG
Dokter Obsgin
Dokter Anestesi
Dokter Internis

5. ASSESSMENT KLINIS

Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan

6. EDUKASI

1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa

7. PENGISIAN FORM

2. Rencana Terapi :
Lembar Edukasi
Informed Consent

8. PROSEDUR ADMINISTRASI Administrasi Keuangan

Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI / MEDIKAMENTOSA Antibiotik
Injeksi

Cefotaxim 2 x 1 gr atau
Ceftriaxone 1 gr/24 jam

Anti nyeri
Ketorolak tid atau
Ketoprofen supp

Anti muntah

RSI "SULTAN HADLIRIN " JEPARA

Jl. Raya Jepara - Bangsri Km. 3 Telp. (0291) 591507, Fax. (0291) 4295554
Email : rsi_jepara@yahoo.co.id
Ondancetron bid

Obat Anestesi

Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg

Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg

Cairan Infus

Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

LIRIN " JEPARA

291) 591507, Fax. (0291) 4295554

@yahoo.co.id

______________________________
______________________________
______________________________
________________
________________

Jam : _____
Jam : _____

_____
_____

: 3 (Tiga) Hari

Lama Hari Rawat

RENCANA RAWAT
R.Rawat/Kelas

: ________ /____
: Ya / Tidak

HARI KE
6

:
:

KETERANGAN

Usia > 40 th

Usia > 40 th
Visite
Atas indikasi

Di tanda tangani
keluarga, pasien,
dokter

LIRIN " JEPARA

291) 591507, Fax. (0291) 4295554

@yahoo.co.id

Tergantung pilihan
General Anestesi
atau Regional
Anestesi

RSI "SULTAN HADLIRIN " JEPARA

Jl. Raya Jepara - Bangsri Km. 3 Telp. (0291) 591507, Fax. (0291) 4295554
Email : rsi_jepara@yahoo.co.id

KEGIATAN
Obat Oral

URAIAN KEGIATAN

HARI KE
1

Cefadroksil 500 mg 2X1 tab = 10

Roboransia 1X1 tab = 6
Ranitidine 2X1 tab = 6
As Mefenamat 500 mg 3x1 tab=10
Methyl Ergometrin
Herbalacta 3x1 = 10

10. DIET / NUTRISI

Makan biasa

11. PERSIAPAN OPERASI

STANDING ORDER
1. Persiapan puasa
Makan terakhir jam .........
Minum terakhir jam .........
2. Pemasangan DC
3. Cukur rambut perut dan pubis
4. Pemberian obat pre operasi/ profilaksi

12. TINDAKAN

Sectio Caesaria
IVFD Ringer Laktat 2000 cc/24 jam

13. MONITORING
1. Perawat

Monitoring tanda vital

Monitoring Asupan Gizi

2. Dokter Ruangan

Monitoring tanda vital

Monitoring bising usus

3. Dokter DPJP

Monitoring tanda vital

Monitoring luka operasi

14. MOBILISASI

1. Tirah Baring
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

15. OUTCOME
Keluhan

Nyeri daerah operasi

Pemeriksaan Klinis

Luka operasi

16. RENCANA
EDUKASI

PULANG /

Penjelasan mengenai perkembangan

penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan keadaan umum
pasien
Surat pengantar kontrol

Jepara, .............................

Dokter Penanggung Jawab Pelay

( ___________________________________

Keterangan :

Yang harus dilakukan & beri tanda ( ) bila sudah dilakukan

Bisa ada atau tidak & beri tanda ( ) bila sudah dilakukan

LTAN HADLIRIN " JEPARA

m. 3 Telp. (0291) 591507, Fax. (0291) 4295554

ail : rsi_jepara@yahoo.co.id
HARI KE
5

KETERANGAN

Obat Pulang

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi
pasien

Jepara, ...................................................................
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

( ___________________________________ )