SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: MOH. AGUNG KURNIAWAN

No KTP

: 6474020912950004

Alamat KTP

: Jl. NANAS NO 17 RT 33 TANJUNG LAUT BONTANG SELATAN

AlamatSekarang
RT 36

: Jl. CIPTO MANGUNKUSUMO BUKIT PINANG BAHARI BLOK B8-06

No. HP

: 081250622526

NIM

: 14614006

Semester

: IV (EMPAT)

Tempat,tgllahir

: BONTANG, 9 DESEMBER 1995

PerguruanTinggi

: POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA

JenjangPendidikan

: DIPLOMA-3(D3)

Jurusan

: TEKNIK KIMIA

Program Studi

: PETRO DAN OLEO KIMIA

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun
baik dari dalam negeri maupun luar negeri. Apabila saya mambuat pernyataan yang tidak benar maka
saya bersedia mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan atau paksaan dari
pihak manapun.

SAMARINDA,8 MARET 2016

Mengetahui
Purek III/Puket III/Pudir III

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

( Drs. Surahman, MM, P.hD.)

NIP. 19650506 199003 1 005

(MOH. AGUNG KURNIAWAN)

NIM.14614006