KATA PENGANTAR

Alhamdulillah karena atas rahmat dan taufikNya kami dapat menyelesaikan

peodman tata naskah. Dokumen ini kami susun sebaai salah satu upaya untuk
memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan pelaksanaan
akreditasi UPTD Puskesmas Kunjang
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan
pelayanan memlui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi
seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus dilaksanakan.
Semoga dokumen ini mampu memberikan arahan yang cukup bagi internal UPTD
Puskesmas Kunjang.

Kunjang, Maret 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kunjang

Dr. Soenariadi

DAFTAR ISI

Sistematika penulisan naskah secara umum

a.
b.
c.
d.

Dokumen
Pengendalian dokumen
Penomoran dokumen
Daftar induk dokumen

Sistematika tata naskah :

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Format
Format
Format
Format
Format
Format

Pedoman mutu
Surat undangan
Notulen
Surat keputusan
Standar Prosedur Operasional (SPO)
Kerangka Acuan Kerja

Dokumen
Dokumen adalah suatu catatan tertulis diatas kertas yang memuat berbagai
macam informasi. Salah satu unsur penting dan vital adalah pendokumentasian
dokumen. Sehingga dokumen berfungsi sebagai alat bukti mengenai bagaimana
sistem dan tata kelola suatu instansi.

Pengendalian dokumen

Dokumen dikendalikan oleh suatu instansi agar dapat bermanfaat baik secara
intenal maupun eksternal serta supaya kerahasiaan negara tetap terjaga.
a. Dokumen induk
Adalah dokumen asli yang telah disahkan oleh kepala UPTD Puskesmas
b. Dokumen terkendali
Dokumen yang telah didistibusikan secara internal kepada seluruh
pemangku kepentingan di tingkat UPTD Puskesmas. Dokumen ini harus
diberi tanda TERKENDALI
c. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kentingan pihak eksternal.
d. Dokumen kadaluarsa
Dokumen yang telah tidak berlaku karena telah mengalami perubahan
dan sedianya dokumen yang telah didistrbusikan secara internal harus
ditarik dan dimusnahkan.

Penomoran dokumen
Penomoran dokumen penting untuk dapat memberikan indeks bagi penanggung
jawab sekretariat guna melakukan telusur dan memudahkanuntuk melakukan
pengendalian.
Dokumen yang membutuhkan penomoran adalah :
a. Surat Keputusan yang memiliki format : 188/x.yyyy/418.48.3.100 / 2016
X adalah kode pokja dimana I adalah pokja admnistrasi dan menejemen, II
adalah pokja usaha kesehatan masyarakat dan III adalah pokja usaha
kesehatan perorangan.
Y adalah nomor urut dokumen surat keputusan
b. Standar Prosedur Operasional memiliki format :ppp/PKM-KJG/SOP-sss/2016
P adalah nomor urut SPO, S adalah kode unit yang membuat SOP, misal
unit farmasi diberi kode FAR.

Surat Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS
KUNJANG
JL. SUKARNO HATTA 135 KEC. KUNJANG
Telp. (0354) 529 736

No
Hal
Lampiran

:
:
:
KEPADA
Yth Bapak/Ibu Anggota
Tim Kelompok Kerja........

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakan rapat akreditasi, maka kami
mengharap kehadiran Bapak/Ibu pada :
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
Agenda

:
:
:
:
:

Atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih

Kepala UPTD Puskesmas Kunjang

Dr. Soenariadi
19560618 198612 1 001

Format Standar Prosedur Operasional (SPO)

Tema Standar Prosedur Operasional

SP
O

No. Dokumen :
No. Revisi

: xx

Tanggal terbit : tt/bb/tttt

Halaman

: .../..
Dr. Soenariadi
195606181986120
1001

UPTD
PUSKESMAS
KUNJANG
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Langkahlangkah
7. Hal yang
perlu
diperhatika
n
8. Unit terkait
9. Dokumen
terkait
10.Rekaman
perubahan

No

Yang diubah

Isi perubahan

Tanggal mulai
diberlakukan

Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS
KUNJANG
JL. SUKARNO HATTA 135 KEC. KUNJANG
Telp. (0354) 529 736

KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS KUNJANG

KABUPATEN KEDIRI
NOMOR : 440 / .... / 418.48.3.100 / 2016
tema Surat Keputusan
UPTD PUSKESMAS KUNJANG TAHUN 2016
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS KUNJANG,
Menimbang :

a.
b.
c.

Mengingat :

1.

Undang-undang
Nomor 25 Tahun 2009

2.
3

tentang

Pelayanan

Publik

(Lembaran

Negara

Tahun

2009

Nomor 112);
Dst..
MEMUTUSKAN
Menetapkan

KEPUTUSAN

KEPALA

UPTD

PUSKESMAS

KUNJANG TENTANG PENETAPAN tema Surat

Keputusan
KESATU

KEDUA

Ditetapkan di Kunjang
Pada

tanggal

tt

bulan

2016
Kepala
UPTD Puskesmas Kunjang

SOENARIADI
Notulen

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS
KUNJANG
JL. SUKARNO HATTA 135 KEC. KUNJANG
Telp. (0354) 529 736

Notulen
Pertemuan
Susunan Acara

Notulen
Sebelumnya

Pembahasan

Kesimpulan

Tanggal:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pukul:

Rekomendasi
Daftar Hadir
N
o
1.

Nama

Tanda- tangan.
1.

2.
3.

2.
3.

4.
5.

4.
5.

6.
7.

6.
7.

8.
9.
10
.
11
.
12
13
14
15
16
17
18

8.
9.
10.

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

13.

FORMAT KERANGKA ACUAN KERJA

JUDUL
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.

PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
TUJUAN
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN
JADWAL KEGIATAN
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Keterangan
a. Cara melaksanakan kegiatan adalah metode yang digunakan untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
b. Evaluasi pelaksanaan adalah evaluasi terhadap kesesuaian atara jadwal
dengan pelaksanaan nyata/riel dan hendaknya dicantumkan bagaimana
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut dibuat serta ditujukan
kepada siapa.
c. Sistematika penulisan hendaknya ditulis dengan font calibri 12 dan spasi
1.5