LA NEURONA
Representan las clulas fundamentales del sistema nervioso. Es la unidad histolgica y
fisiolgica del sistema nervioso. Contienen ncleo y varias prolongaciones
citoplasmticas.
Propiedades de la Neurona
Excitabilidad
Capacidad para recibir estmulos una membrana de la clula nerviosa y estas se inicia
cuando se aplica un estmulo de intensidad adecuada (umbral) a una membrana nerviosa
polarizada. Esto produce un aumento en la permeabilidad de la membrana a los iones
de sodio (en el punto de la estimulacin). Consecuentemente, los iones atraviesan la
membrana hacia el interior de la clula (entran ms iones de los que salen). Como
resultado, se generan un cambios en el potencial elctrico de la membrana, los cuales
son: 1) despolarizacin de la membrana, 2) entrada de iones de sodio contina y 3) el
potencial de membrana se invierte (en el interior es positivo, mientras que en el exterior
es negativo). A continuacin se presentan una resumen por etapas del proceso de
excitabilidad de una membrana nerviosa:
Conductividad
Capacidad de transmitir un impulso a otra neurona o a un rgano efector (e.g.,
msculos y glndulas).
Integracin
Capacidad para integrar, coordinar y controlar las diversas funciones
biolgicas de los rganos corporales.
LA SINAPSIS: ESTRUCTURA Y FUNCIN
La conduccin axonal
Mucho de lo que sabemos actualmente sobre la transmisin del impulso nervioso se lo
debemos a los trabajos de Hodgkin y Huxley, en Inglaterra. Estos investigadores,
trabajando justo antes y despus de la Segunda guerra mundial, aprovecharon el calamar
para sus experimentos. La gran ventaja que este animal representa es que posee algunas
neuronas de gran tamao que tienen axones visibles a simple vista (esto significa
cientos de veces el tamao de un axn de mamfero). Fue en este axn gigante de
calamar donde el grupo ingls realiz sus estudios.
Como habamos dicho antes, el interior de una neurona (incluyendo su axn) tiene
menos cargas positivas que el exterior, producindose una diferencia de voltaje o
potencial elctrico en ambos lados de la membrana neuronal (aproximadamente -70
milsimas de voltio). Esto es, se encuentra polarizada, siendo el polo negativo el
interior de la clula y el positivo el exterior. Este potencial de reposo se debe a que
existen casi 40 veces ms iones del potasio al interior de la clula en relacin con el
exterior, adems de que la membrana neuronal es altamente permeable a este ion. Por
otra parte, el sodio (Na+) y el cloro (Cl-) tienen altas concentraciones en el medio
extracelular, pero la membrana es mucho menos permeable a estos iones que al potasio
(K+). Estas diferencias (gradientes) de concentracin a uno y otro lado de la membrana
son mantenidas por la presencia de bombas (para meter o sacar iones) asociadas a la
membrana. Son sistemas enzimticos asociados a sustancias productoras de energa (la
trifosfatasa que produce adenosn trifosfato (ATP), compuesto de donde se obtiene gran
parte de la energa que necesita la clula para todo tipo de funciones), que transportan
en forma activa las partculas con carga elctrica.
Cuando una fibra nerviosa es estimulada (despolarizada) se inicia un impulso nervioso o
potencial de accin. ste tiene dos fases: una fase inicial producida por la entrada
rpida de iones de sodio al interior de la clula, a travs de canales de la membrana del
axn que son sensibles al voltaje de la misma. La rpida entrada de estas cargas
positivas hacen que el valor negativo del interior de la clula en la regin estimulada,
disminuya rpidamente hacia la positividad. La segunda fase del potencial de accin
ocurre por la apertura retardada de canales potsicos que hacen que este ion salga de la
clula (recordemos que normalmente los iones de K + estn mucho ms concentrados al
interior que al exterior), contribuyendo as a una mayor despolarizacin (la falta de
polarizacin significa la ausencia de una diferencia de potencial, o sea, un valor cercano
o igual a cero voltios) de la membrana, pero tambin a una inactivacin de los canales
de sodio. Este ltimo fenmeno ya anuncia la repolarizacin membranal.
FIGURA IV.I. El potencial de accin: bases inicas. Aqu se muestra el corte de una
fibra nerviosa donde se ilustran las diferencias de concentracin de iones dentro y
fuera del citoplasma: en estado de reposo (I) el sodio (Na+) tiene mayor
concentracin fuera de la clula, mientras que el potasio (K +) es ms abundante en el
interior de la clula. Estas diferencias de concentracin inica producen un
desequilibrio elctrico: el interior de la clula es ms negativo que el exterior. Esta
electronegatividad, causada por la presencia de canales inicos y bombas o
transportadores (T) que mueven los iones de un lado a otro de la membrana, hace
que la clula sea excitable. Cuando llega el impulso nervioso (cabeza de flecha en la
porcin media de la figura), la polaridad se invierte pues el Na + entra rpidamente a
la clula, al tiempo que sale el K+, produciendo una despolarizacin: la carga de la
membrana pasa de negativa a positiva (2). La repolarizacin (el retorno al estado de
excitabilidad previo o de reposo) se logra cuando las bombas membranales (T), las
cuales funcionan por la energa proveniente de la conversin de ATP en ADP, sacan
el Na+ y vuelven a introducir el K+ (de nuevo, al estadio ilustrado en I). ste es el
proceso participante en la excitacin. En la inhibicin el ion cloro (Cl -) desempea
un papel importante, aumentando su concentracin intracelular.
El movimiento de corriente elctrica alrededor del sitio despolarizado hace que los
canales inicos situados en la vecindad tambin se activen, produciendo una cascada de
excitacin membranal, y de esta manera, la propagacin del impulso nervioso a todo lo
largo de la fibra.
ste es el mecanismo bsico por el que un potencial de accin se produce, el fonema
fundamental del cerebro, la letra mayscula del lenguaje neuronal. Cualquier sustancia
que afecte estos procesos puede ser mortal. Existen venenos que deben su accin
mortfera justamente a sus acciones sobre estas etapas de la produccin del impulso
nervioso. La tetrodotoxina, extrada de la glndula del pez globo, y la saxitoxina,
proveniente de la almeja, bloquean la primera fase del potencial de accin (el aumento
de la permeabilidad al Na+). La batracotoxina, producida por glndulas de la piel de una
rana sudamericana, produce parlisis por su efecto sobre estos mismos canales, aunque
esta vez para activarlos en forma sostenida. Otros venenos de serpiente o alacrn actan
sobre los mismos mecanismos inicos (es decir, activacin, inactivacin y sus
correspondientes: inactivacin de la activacin o activacin de la inactivacin).
La transmisin neuroefectora
Ya sea a una glndula, una fibra muscular o una sinapsis, la llegada del impulso
nervioso produce una serie de eventos pre, trans y postsinpticos sensibles a la accin
farmacolgica. Veamos qu sucede en el interior de cada uno de estos compartimientos,
para luego examinar sus interacciones.
Al compartimiento presinptico llega el potencial de accin y all se produce la
conversin de la seal elctrica en seal qumica, la cual vuelve despus a recuperar sus
propiedades elctricas. Es aqu donde, dependiendo del tipo de neurona, las molculas
del neurotransmisor se elaboran, o si lo hacen en el cuerpo neuronal, maduran para su
liberacin hacia la hendidura sinptica. En este ltimo caso se trata, generalmente, de
pptidos que se sintetizan en el soma y que son transportados por el flujo axonal (el
movimiento de sustancias a travs del axn) antergrado (hacia la periferia) hasta la
terminal sinptica. Las sustancias que se transportan hacia el soma neuronal lo hacen
por flujo axonal retrgrado.
El neurotransmisor puede almacenarse en vesculas sinpticas, pequeos reservorios
globulares que contienen receptores en su pared exterior y permiten que el
neurotransmisor se libere en sitios especficos de la terminal presinptica. Se ha hecho
la analoga de la terminal presinptica como un espacio donde las vesculas sinpticas,
as como las mitocondrias y otras estructuras subcelulares, estn flotando. Slo en un
lugar determinado de este espacio se localizan los sitios por donde el neurotransmisor
puede liberarse hacia el exterior. Como si las vesculas fueran huevos que slo pudieran
acomodarse en los huecos de sus cajas, que se encuentran en el piso de este espacio. Y
slo a travs de los huecos de estas cajas se puede descargar el contenido hacia el
exterior. En este caso, los huecos tienen receptores que reconocen los componentes de la
cscara del huevo.
La presencia de estas vesculas y de receptores en sus membranas, y de molculas de el
neurotransmisor significa que existe todo lo necesario en el interior de la terminal para
sintetizar todos estos componentes, y de mecanismos para la regulacin de esta sntesis
y de la liberacin sinptica. La terminal presinptica tiene autorreceptores que le
FIGURA IV.2. La sinapsis. Es el sitio donde una clula nerviosa se comunica con
otro. Aqu se ilustran los sitios posibles de contacto: en el cuerpo celular (sinapsis
axosomticas), en las dendritas (sinapsis axodendrticas) o en el axn mismo, como
en las sinapsis axoaxnicas (figura de la izquierda). El impulso nervioso, al llegar a
la sinapsis, provoca la liberacin del neurotransmisor a partir de vesculas sinpticas,
que acta en los receptores postsinpticos.
Cuando el potencial de accin llega a la sinapsis, se produce la entrada del ion calcio
(Ca2+), que hace que las vesculas se fusionen con la membrana celular y liberen su
contenido al exterior. Este proceso se conoce como exocitosis. Normalmente hay
vesculas que estn liberando neurotransmisor todo el tiempo, produciendo los llamados
potenciales miniatura en la postsinapsis. Lo que hace el potencial de accin, mediante o
ayudado por el aumento de calcio intracelular, es provocar la liberacin del contenido
de cientos de vesculas al mismo tiempo.
Junto con el neurotransmisor se liberan otras sustancias proteicas que tambin
contribuyen a los efectos postsinpticos, quiz con una accin cuya duracin es mucho
ms prolongada que la del neurotransmisor mismo, probablemente con efectos trficos
sobre otras clulas (los efectos trficos son aquellos que favorecen la sobrevivencia, la
diferenciacin y el crecimiento celular).
Como en el caso del potencial de accin, existen frmacos cuyos efectos se deben a
estos mecanismos. As, todas las sustancias que interfieran con la entrada de calcio a la
terminal presinptica (porque actan sobre los canales inicos de este ion) se
comportarn como antagonistas de la liberacin del neurotransmisor. Todas aquellas
drogas que estimulen autorreceptores inhibitorios harn lo mismo. Y a la inversa, los
frmacos que aumenten la entrada de calcio o inhiban los autorreceptores, producirn
una estimulacin de la liberacin del neurotransmisor.
EL COMPARTIMIENTO POSTSINPTICO
Cuando el neurotransmisor liberado por la presinapsis alcanza la membrana
postsinptica se combina con receptores especficos all localizados. Entonces pueden
suceder tres cosas: a) aumentar la permeabilidad a cationes (usualmente el Na+, a veces
el Ca2+), lo que produce una despolarizacin, llamado potencial postsinptico excitador
(PPSE) o, en el caso del msculo esqueltico, potencial de placa motriz; b) aumentar la
permeabilidad membranal a aniones (molculas cargadas negativamente, como el
cloro), lo que producir una estabilizacin del potencial de membrana o incluso una
hiperpolarizacin, es decir, un potencial postsinptico inhibidor (PPSI). En otras
palabras, el potencial de reposo conservara sus valores normalmente negativos o incluso
los aumentar (vase la figura IV.I.); y c) aumentar selectivamente la permeabilidad a
iones de K+. Este aumento de la permeabilidad provoca que el K+ salga de la clula
(pues es all donde se encuentra ms concentrado), lo que conduce a una
hiperpolarizacin o estabilizacin de la membrana, o sea, a un PPSI. De esta manera, un
neurotransmisor puede excitar la membrana postsinptica (generando un PPSE) o
inhibira (con un PPSI).
Mucho de lo que conocemos sobre la sinapsis lo hemos averiguado gracias al estudio de
la unin neuroneuromuscular, llamada tambin placa motriz, esto es, el sitio donde el
nervio hace contacto con el msculo; el neurotransmisor que all se libera es la
acetilcolina. Sabemos que justo en este sitio existe una acumulacin de receptores de
esta sustancia. La ocupacin del receptor muscular da lugar a la contraccin de las
fibras musculares. El bloqueo del mismo produce parlisis. En la actualidad sabemos
que el nervio motor no slo produce contraccin muscular, sino que tambin provee al
msculo de factores necesarios para su conservacin (factores trficos). En ausencia de
ambos el msculo se atrofia (las fibras musculares van muriendo) en forma irreversible.
Como vemos, los efectos netos producidos por un neurotransmisor se deben a flujos
jnicos pasivos, de acuerdo con los gradientes de concentracin de los mismos. Los
cambios de la permeabilidad de los canales a travs de los cuales estos iones se
desplazan estn regulados por receptores especializados que se localizan en la
membrana postsinptica. Existen muchos tipos de receptores. Los que hemos
mencionado hasta ahora se conocen como receptores ionotrpicos, por su afinidad o
relacin con iones. Existen otros receptores llamados metabotrpicos, por tener relacin
con el metabolismo celular, es decir, con molculas presentes en el interior del
compartimiento postsinptico encargados de funciones intracelulares (versus las
puramente membranales de los ionotrpicos). Frecuentemente, la ocupacin de estos
receptores da lugar a movilizacin del calcio, el cual activar diversas enzimas. Esto lo
detallaremos ms adelante.
Elliot en 1904 fue el primero que sugiri la posibilidad de que la informacin era
transferida de una neurona a otra por la liberacin de una sustancia qumica desde las
fibras nerviosas; Loewi es, sin embargo, el primero que mostr la existencia de una
sustancia qumica en el lquido perfundido con la estimulacin del nervio vago y fue su
colaborador Navratil quien ms tarde demostr que esta sustancia era la acetilcolina.
adenn trifosfato (ATP), AMPc, guanidn trifosfato (GTP), GMPc, citidn trifosfato
(CTP), estrgeno, testosterona, corticosterona y varias prostaglandinas.
Actualmente el papel de pequeos pptidos como neurotransmisores tiene un desarrollo
y tratamiento principal. La sustancia P, un pptido 11-aminocido, descrita en 1931,
slo recientemente se ha reconocido como un importante neurotransmisor. El tamao
molecular va desde la carnosina y el factor de liberacin de tirotropina con 2 y 3
aminocidos respectivamente hasta la neurotensina y la somatostatinan con 13 y 14
aminocidos, respectivamente. Otros pptidos incluyen las encefalinas y endorfinas, que
podemos considerar como el opiceo y otras sustancias con especfica actuacin
endocrina como insulina, angiotensina I y II, polipptido intestinal vasoactivo,
colecistokinina, prolactina, vasopresina y oxitocina.
Los ligandos de canales inicos de apertura son receptores heteromricos que contienen
mltiples subunidades. El miembro prototpico es el receptor colinrgico nicotnico
compuesto por cinco subunidades alfa 2, beta, delta y gamma. El receptor betaadrenrgico, fue el primer miembro de lo que se conoce como la superfamilia de
receptores asociados a la protena G. Los miembros de esta familia tienen secuencias y
semejanzas estructurales entre unos y otros, as como con los pigmentos rodopsina y
opsina. Se piensa que estas protenas tienen siete hlices con un terminal amino
extracelular especfico para la glucosilacin y un terminal carboxi intracelular
caracterstico de la fosforilacin.
Los miembros de la familia de receptores asociados a la protena G, actan a travs de
un mecanismo que implica la adherencia de GTP y el desplazamiento de GDP desde una
protena que se adhiere a GTP.
La modulacin de los niveles intracelulares de AMPc y los cambios en la hidrlisis
fosfoinositida son reacciones mediadas por una protena G asociada a receptores. La
terminacin de la seal implica hidrlisis enzimtica de AMPc por la fosfodiesterasa y
la conversin de GTP a GDP por la actividad expresada de GTPasa por las subunidades
alfa de varias protenas G.
En otros casos, se da la activacin mediada por el transmisor de la fosfolipasa C. Esto
produce la escisin del fosfaditil inositol bifosfato. Tanto el diaciglicerol (DAG) como
el inositol trifosfato (IP3) resultantes de esta reaccin, son activos biolgicamente. El
diacilglicerol, que contiene dos molculas de cido graso, se difunde en el plano de la
membrana y activa una enzima, la protena kinasa C. El inositol trifosfato, por otro lado,
provoca la liberacin de Ca++ desde los almacenes en el retculo endoplasmtico.
Seguramente, la mejor manera de entender lo que ocurre en un botn terminal es la
referencia al sinaptosoma, que no es otra cosa que el modelo in vitro de una sinapsis. El
sinaptosoma presenta una estructura cerrada de membrana plasmtica intacta que
mantiene una bomba de sodio activa, con el aporte energtico de glucosa, igual que en
un botn terminal; es decir, la salida de sodio (Na+) conlleva una acumulacin de
potasio (K+). Tambin mantiene los orgnulos celulares, sobre todo vesculas sinpticas
y mitocondrias. El fenmeno ms significativo quiz sea la liberacin del
neurotransmisor dependiente de calcio; de ah que en la actualidad las investigaciones
dirigidas hacia el conocimiento de los mecanismos de accin de los distintos
antagonistas del calcio constituyan uno de los grupos ms importantes en la teraputica
y prevencin de los trastornos cerebrovasculares y cardiovasculares.
Volviendo al botn terminal, podramos describir el aporte a travs de los neurotbulos
de todos aquellos sistemas enzimticos y sustratos que mantienen la actividad
energtica y funcional del sinaptosoma. Es decir, garantizan la sntesis del
TRANSMISIN NEUROMUSCULAR
Fisiologa de la transmisin neuromuscular
La fisiologa de la transmisin neuromuscular es ms compleja de lo supuesto
inicialmente, donde los efectos inducidos por frmacos, pueden variar dependiendo de
la dosis, el momento de su administracin, la edad y condicin fsica del paciente, las
enfermedades o tratamientos coexistentes y el estado muscular. No es por tanto de
extraar la amplia variabilidad interindividual a los BNMND observada en ocasiones.
El impulso nervioso se transmite desde motoneuronas (asta ventral medular espinal o
ncleos de los pares craneales) a travs de axones altamente mielinizados. Cada axn se
ramifica en la cercana del msculo inervando numerosos miocitos (unidad motora).
El canal del sodio est est compuesto por una estructura proteica transmembrana con
un canal interior que permite el paso de iones de sodio dependiendo del estado de
activacin existente en cada momento, ya que tiene 2 reguladores de paso, que actan a
modo de puertas. En reposo tiene cerrada la puerta exterior (voltaje-dependiente) y
abierta la interior (tiempo-dependiente). Cuando se activa, la puerta voltaje
dependiente queda abierta durante la duracin del estmulo elctrico transmembrana,
permitiendo el paso de iones sodio al interior del miocito hasta que la puerta tiempodependiente se cierre. Esta ltima permanecer cerrada hasta que la puerta exterior se
cierre tambin. La activacin secuencial de los canales de sodio adyacentes extiende la
despolarizacin por la membrana del miocito.
Reposo
Prtico voltaje-dependiente
cerrado
Prtico tiempo-dependiente
Abierto
Activado
Prtico voltaje-dependiente
abierto
Prtico tiempo-dependiente
abierto
Activado
Prtico voltaje-dependiente
abierto
Prtico tiempo-dependiente
cerrado
Introduccin
El anlisis de los diferentes tipos de epilepsias, y sus causas ha sido expresamente
seleccionado para ser estudiado en esta breve monografa, pues permite analizar los
mecanismos bsicos de mantenimiento de la neurona y su comunicacin con las
neuronas adyacentes. Su ubicacin, en primer lugar, se ha realizado teniendo en cuenta
que desde un punto de vista didctico permite entrever los delicados mecanismos del
funcionamiento neural y cmo en la mayora de los casos existe una base gentica para
comprender las alteraciones correspondientes a cada patologa. En el caso de las
epilepsias son las mutaciones generalmente mnimas, de la secuencia proteica de
canales inicos, ya sean dependientes de voltaje, o dependientes de ligando, sin
descartar la formacin correcta de las conexiones neuronales en el desarrollo, lo que
lleva a la aparicin de las crisis convulsivas.
Las epilepsias, de las que se han descrito hasta unas 40 variantes, se encuentran entre
los desrdenes neurolgicos ms fcilmente observables, y por ello descritos desde la
antigedad. Ya los griegos relacionaron ciertos tipos de movimientos convulsivos y
prdida del conocimiento con lesiones cerebrales, en algunos casos deducibles por la
presencia de fuertes traumatismos en la cabeza en donde las anomalas del movimiento
eran ms frecuentes en la parte contralateral del cuerpo. En la edad media los ataques
epilpticos se atribuan a posesin o influencia demonaca y habra que esperar hasta
mediados del siglo XIX para desarrollar un estudio sistemtico y cientfico de la
enfermedad, y clasificar los diferentes tipos segn su intensidad y sus causas. Hoy en
da, gracias a los avances de la gentica y la biologa molecular, se intenta asociar con
cada tipo o subtipo de epilepsia una determinada protena, generalmente con funcin en
la membrana plasmtica, cuya alteracin pueda dar cuenta de la hiperactividad y/o
prdida de control de las neuronas afectadas. Esta aproximacin no es vlida en el caso
de las epilepsias post-traumticas, en las que es la propia lesin y/o los intentos del
organismo por repararla lo que lleva a la aparicin del foco epilptico, sin necesidad de
que incidan aspectos genticos.
La farmacologa de la epilepsia ha sido uno de los grandes logros teraputicos, aun en
ausencia de un conocimiento exacto de las causas de la enfermedad. Actualmente el
arsenal de frmacos antiepilpticos disponible es inmenso y su eficacia probada, pero un
anlisis genmico de los elementos ms corrientemente implicados podra proporcionar
una perfecta exactitud en el diagnstico y la adecuacin de la teraputica a emplear.
Finalmente, el conocimiento bsico de las disfunciones que llevan a la epilepsia es el
mismo necesario para comprender mediante qu mecanismos podramos proteger los
tejidos neurales en situaciones comprometidas y actualmente muchos neuroprotectores
proceden de la farmacologa previamente desarrollada en la bsqueda de antiepilpticos.
TEORIAS SOBRE LA EPILEPSIA
LAS REDES NEURONALES
INTRODUCCIN A LAS REDES NEURONALES
Resulta irnico pensar que mquinas de computo capaces de realizar 100 millones de
operaciones en coma flotante por segundo, no sean capaces de entender el significado
de las formas visuales o de distinguir entre distintas clases de objetos. Los sistemas de
computacin secuencial, son exitosos en la resolucin de problemas matemticos o
cientficos, en la creacin, manipulacin y mantenimiento de bases de datos, en
comunicaciones electrnicas, en el procesamiento de textos, grficos y auto edicin,
incluso en funciones de control de electrodomsticos, hacindolos ms eficientes y
fciles de usar, pero definitivamente tienen una gran incapacidad para interpretar el
mundo.
Esta dificultad de los sistemas de computo que trabajan bajo la filosofa de los sistemas
secuenciales, desarrollados por Von Neuman, ha hecho que un gran nmero de
investigadores centre su atencin en el desarrollo de nuevos sistemas de tratamiento de
la informacin, que permitan solucionar problemas cotidianos, tal como lo hace el
cerebro humano; este rgano biolgico cuenta con varias caractersticas deseables para
cualquier sistema de procesamiento digital, tales como:
1. Es robusto y tolerante a fallas, diariamente mueren neuronas sin afectar su
desempeo.
2. Es flexible, se ajusta a nuevos ambientes por aprendizaje, no hay que
programarlo.
3. Puede manejar informacin difusa, con ruido o inconsistente.
4. Es altamente paralelo
5. Es pequeo, compacto y consume poca energa.
El cerebro humano constituye una computadora muy notable, es capaz de interpretar
informacin imprecisa suministrada por los sentidos a un ritmo increblemente veloz.
Logra discernir un susurro en una sala ruidosa, un rostro en un callejon mal iluminado y
leer entre lneas un discurso; lo ms impresionante de todo, es que el cerebro aprende
sin instrucciones explcitas de ninguna clase, a crear las representaciones internas que
hacen posibles estas habilidades.
Basados en la eficiencia de los procesos llevados a cabo por el cerebro, e inspirados en
su funcionamiento, varios investigadores han desarrollado desde hace ms de 30 aos la
teora de las Redes Neuronales Artificiales (RNA), las cuales emulan las redes
neuronales biolgicas, y que se han utilizado para aprender estrategias de solucin
basadas en ejemplos de comportamiento tpico de patrones; estos sistemas no requieren
que la tarea a ejecutar se programe, ellos generalizan y aprenden de la experiencia.
La teora de las RNA ha brindado una alternativa a la computacin clsica, para
aquellos problemas, en los cuales los mtodos tradicionales no han entregado resultados
muy convincentes, o poco convenientes. Las aplicaciones ms exitosas de las RNA son:
1.
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4.
5.
6.
7.
TIPOS DE EPILEPSIAS
Los ataques epilpticos para ser considerados como tal tienen que tener el carcter de
repetitivos con una cierta periodicidad, a pesar de su amplia variabilidad y etiologa se
pueden clasificar desde el punto de vista clnico en dos grandes grupos: con ataques
parciales y ataques generalizados, lo que facilita en un primer momento su anlisis y
la tipificacin del tratamiento farmacolgico inicial. Es de destacar que en numerosas
situaciones de estrs neural, como pueden ser: escasez de oxgeno, escasez de glucosa,
txicos neurales hiperestimulantes, o incluso envenenamiento con pesticidas y otros
txicos, pueden producirse convulsiones similares a las presentes en las crisis
epilpticas. No obstante aunque sus mecanismos a nivel celular puedan ser coincidentes,
no se consideran crisis epilpticas, pues carecen de la periodicidad y repeticin que
define el estado epilptico.
La propagacin del impulso elctrico en las neuronas se inicia por la apertura transitoria
de un canal de sodio dependiente de voltaje, con entrada de Na+, lo que induce la
apertura de los canales de K+ y salida de este in a favor de su gradiente. El avance de
los potenciales de accin al llegar a la zona sinptica induce la entrada de calcio
mediante los canales de calcio acoplados a voltaje y es la entrada masiva de este in la
que produce finalmente la salida mediante el mecanismo de exocitosis de los
neurotransmisores y su accin sobre la neurona postsinptica.
Los neurotransmisores cuyo papel parece relevante en la epilepsia, son aquellos que
tienen receptores ionotrpicos, es decir, que permiten la entrada a las neuronas de
diferentes iones, ya sea Na+ y/o Ca2+, produciendo una despolarizacin, o Clfavoreciendo la hiperpolarizacin de la membrana. De hecho la mayor parte de las
epilepsias idiopticas en humanos donde se ha podido identificar el gen responsable de
la enfermedad, pertenecen a mutaciones en protenas constituyentes de los canales o de
los receptores ionotrpicos, presentes en la membrana plasmtica.
Figura 3.Estructura molecular del canal de sodio. Los canales de sodio estn
constituidos por varias subunidades, la ms importante y formadora del canal central
por donde pasa el sodio es la subunidad a que contiene cuatro subdominios similares
con seis hlices cada uno. Existen varias isoformas de esta subunidad que son el
producto de los genes conocidos hasta el momento como SCN1A hasta el SCN10A.
Otras subunidades necesarias para el funcionamiento del canal de sodio son las
subunidades 1 y 2, que tienen una funcin moduladora sobre el tiempo de apertura
del canal, sus genes se conocen con la denominacin SCN1B o SCN2B. En algunas
epilepsias familiares existen alteraciones en los genes SCN1A, SCN2A y tambin en el
SCN1B. Al corresponder a un fallo gentico se manifiestan como epilepsias
generalizadas primarias, cuya gravedad depende del tipo de mutacin.
Las primeras evidencias de que mutaciones en el canal de sodio estaban implicadas en
la epilepsia, provienen del estudio realizado en una familia australiana con alta
incidencia de epilepsia generalizada con crisis inducibles por la fiebre (GEFS+1) y
descubiertas en 1998 (Wallaceet al., 1998). En este caso la alteracin se encontraba no
en cualquiera de las subunidades presentes en cerebro, si no en la subunidad 1,
SCN1B. La mutacin en esta subunidad produce una protena incapaz de modular las
subunidades SCNA, que permanecen ms tiempo abiertas, permitiendo una mayor
entrada de Na+ y facilitando la despolarizacin de las membranas neurales con ms
facilidad. Esta protena es muy abundante en las zonas postsinpticas donde modula la
subunidad grande de los canales, la SCN1A.
El segundo hallazgo de mutaciones en canales sodio relacionados con epilepsias se
corresponda tambin con epilepsias generalizadas inducibles por la fiebre (GEFS+2) y
eran debidas a diversas mutaciones en el gen SCN1A, que fue el primer canal de sodio
voltaje dependiente identificado, es muy abundante en el sistema nervioso y suele tener
una localizacin eminentemente postsinptica. En las SCN1A presentes en los
individuos epilpticos con GEFS+2, las mutaciones producen canales que se recuperan
muy rpido y pueden ser activados de nuevo sin que exista el tiempo refractario entre
una apertura y la siguiente
Este mismo gen, el SCN1A, est implicado en la epilepsia mioclnica severa de la
infancia (SMEI), existen varias posibles mutaciones, pero en este caso la protena
4 que
modula la apertura de los canales de calcio .
D) Canales de cloruro. Receptores GABAA
Aunque existen varias familias de canales de cloruro, a efectos de desarrollar epilepsias
solamente nos interesan los receptores de GABAA, que son canales de cloruro operados
por ligando. El ligando que abre el canal es el cido -amino-butrico, denominado
Figura 5.Canales inicos operados por ligando: Principales familias. Las anomalas
en los canales inicos operados por ligando, tambin conocidos como receptores
ionotrpicos, pueden producir epilepsias de origen familiar. Entre los receptores mejor
conocidos estn los receptores ionotrpicos de acetilcolina, conocidos como receptores
nicotnicos. Estos receptores son generalmente heteropentamricos, y dejan pasar Na+ y
Ca2+ con diferente selectividad segn las subunidades que los compongan. Las
mutaciones correspondientes al receptor nicotnico fueron las primeras descubiertas en
la epilepsia de origen familiar. Los receptores ionotrpicos de GABA son muy similares
estructuralmente a los nicotnicos, aunque su permeabilidad es exclusiva para el in
cloruro, que son los receptores controlados por el neurotransmisor GABA. Se conocen
epilepsias familiares donde estn mutadas las subunidades del receptor ionotrpico de
GABA (GABAA). A pesar de la importancia de los receptores ionotrpicos de
glutamato (AMPA, Kainato y NMDA), no se conocen anomalas genticas relacionadas
con la epilepsia familiar, aunque s con el incremento de su funcionalidad en
reorganizaciones neuronales post-traumticas. Los receptores ionotrpicos de ATP,
purinrgicos P2X, son los recin llegados al mundo de los neurotransmisores, por el
momento no se conocen anomalas relacionadas con la epilepsia en esta amplia familia.
Recientemente se ha descubierto que los receptores GABAB son poderosos
moduladores de la respuesta de receptores ionotrpicos presinpticos de ATP (P2X) y de
dinucletidos (receptores de Ap5A), lo cual es un nuevo factor a tener en cuenta en
futuros estudios de sensibilidad sinptica y facilitacin del estmulo (GmezVillafuertes et al., 2003, 2004).
Finalmente la accin sobre receptores de GABA requiere la liberacin de este
neurotransmisor de sus neuronas especficas. Las neuronas GABArgicas tipo 2 son
muy abundantes en el cortex, y controlan negativamente la actividad de las neuronas
piramidales, de hecho antagonistas del receptor GABAA, como la bicuculina,
picrotoxina y penicilina, son agentes epileptognicos que se usan en experimentacin
animal. En el cortex de pacientes con epilepsias refractarias a los frmacos se ha
RELACIONADA
CON
LA
MAQUINARIA
La precisin con que se transportan las vesculas a las zonas sinpticas y el engranaje
que permite la liberacin de neurotransmisores y su control, sugiere que alteraciones
mnimas de sus cualidades puede resultar en una defectuosa liberacin de
neurotransmisores en la hendidura sinptica y alterar la dinmica y eficiencia de los
circuitos neurales, generando estados epilpticos.
Existen mltiples familias de protenas que participan en el transporte de vesculas y
median su interaccin con el citoesqueleto, limitando su movilidad. Entre todas ellas
citaremos una de las ms antiguas y mejor conocidas, las sinapsinas, que anclan las
vesculas al citoesqueleto de actina, una fosforilacin de estas protenas por el enzima
calciocalmodulina quinasa presinptica permite la movilidad de las vesculas y su
aproximacin a las zonas de anclaje exocittico en la membrana presinptica. En
modelos de ratn en los que se ha suprimido el gen de la Sinapsina-1 se ha observado la
aparicin de un fenotipo epilptico, siendo sta la primera vez que se demostraba la
implicacin de la maquinaria exocittica en este comportamiento. Otras muchas
protenas constituyentes de las vesculas sinapticas, o de sus zonas de reconocimiento y
anclaje como las SNARE, Sv2A, sinaptotagmina, sinaptobrevina, etc..., pueden inducir
situaciones epilpticas cuando existen mutaciones o deleccin de sus genes. En
humanos se est a la bsqueda de epilepsias hereditarias en donde las mutaciones
residan en este grupo de genes (Noebels, 2003).
EPILEPTOGNESIS RELACIONADA CON PROLIFERACIN
Y MIGRACIN NEURAL
Las anomalas en los patrones de desarrollo cortical cursan con frecuencia con la
aparicin de estados epilpticos y proceden generalmente de mutaciones en genes
ligados al desarrollo en cualquiera de sus facetas: migracin, proliferacin,
diferenciacin, segmentacin, etc., aunque no todas las anomalas ligadas con el
desarrollo neural cursan finalmente con sintomatologa epilptica.
Son muchos los modelos de ratn en donde se ha demostrado la importancia de un
desarrollo anmalo en la generacin de estados epilpticos. Este es el caso de ratones
carentes del factor de transcripcin, NeuroD/Beta2, que bloquea selectivamente la
formacin de clulas granulares en el hipocampo. Especial relevancia merece la
hipertrofia neuronal encontrada en el cortex de pacientes con epilepsia del lbulo
temporal. En estos pacientes se han encontrado mutaciones en los genes que controlan
el crecimiento celular (Bothwell et al., 2001). Las mutaciones pueden estar presentes en
genes diversos y entre ellos destacan la mutacin en el gen pten, que codifica por una
lpido-fosfatasa, que regula de modo negativo la supervivencia a travs de la fosfatidilinositol quinasa 3 (PI3K), y de la protein quinasa B (PKB/AKT). La migracin neuronal
incorrecta puede ser el origen causal de epilepsias con componente hereditario. Un
ejemplo es el de la migracin anmala de las interneuronas GABArgicas inhibidoras
del cortex, descrita en humanos. Estas neuronas salen de la prominencia ganglionar
lateral y migran como neuroblastos hasta el cortex. La ausencia de interneuronas
El conocimiento de la base gentica que sustenta la anomala funcional hace surgir una
pregunta esencial: Si los canales de sodio afectados en cada epilepsia son diferentes, se
podra confeccionar una farmacologa especfica para cada canal? La respuesta es s,
pero no existe por el momento, y los frmacos que actan sobre los canales de sodio
hacen muy pocas o nulas diferencias entre ellos. No se puede ocultar que la tarea es
difcil e incluso las toxinas del reino animal que hacen unas diferencias exquisitas y se
emplean para caracterizar los distintos canales de calcio, no han diversificado sus
cualidades de modo tan eficiente con los canales de sodio. Para ilustrar lo anteriormente
dicho, baste citar que todos los canales de sodio son inhibidos por tetrodotoxina y todos
los presentes en cerebro lo son adems por la saxitoxina. No obstante, no todo poda ser
negativo y ya hay algn motivo de esperanza, como es el desarrollo de un inhibidor ms
especfico para el canal de sodio SCN5A, fundamentalmente cardiaco. Este canal est
mutado en el sndrome de Brugada, y tiene una recuperacin muy lenta, lo que permite
una prolongada entrada de sodio en los cardiomiocitos, que es su lugar especfico de
expresin. Los canales de sodio son todos inhibidos por el anestsico local lidocana,
que se une a la hlice 6 del IV dominio de todos los subtipos, pero curiosamente en la
mutacin de Brugada donde se cambia D1790G, la lidocana es poco eficaz. Despus de
mucho trabajo se ha caracterizado otro inhibidor, la flecainida, que ha resultado mucho
ms eficaz y especfico, permitiendo un tratamiento del sndrome con menos riesgos
(Abriel et al., 2000). Es posible que en un futuro cada una de las respectivas mutaciones
disponga de frmacos ms especficos, aunque para cada tipo de mutacin tendr que
desarrollarse una farmacologa diferente.
Una vez analizadas las dificultades para desarrollar una farmacologa individualizada,
se comprende ms fcilmente que los tratamientos existentes no hagan por el momento
diferencias entre los canales de sodio y que durante el tratamiento con frmacos
dirigidos al canal de sodio se puedan producir efectos secundarios mltiples no
deseados.
Derivados de hidantonas.Uno de los ms empleados es la fenilhidantona (fenitona), de hecho es un derivado
difenilhidantona y se le conoce con los nombres comerciales de dilantin y diphenylan.
Este frmaco es eficaz en todo tipo de convulsiones parciales y tonicoclnicas, aunque
es poco eficaz en las epilepsias generalizadas con crisis de ausencia. La fenilhidantona
fue sintetizada en 1908, pero hasta 1938 no se emple como antiepilptico, y su empleo
fue el resultado de una bsqueda sistemtica para paliar las convulsiones inducidas
mediante electroshock.
que fue uno de los primeros frmacos con diseo racional. Otro modo de aumentar los
niveles de GABA en la sinapsis es inhibir su transportador de la membrana plasmtica,
destacando entre ellos la tiagabina. Otros frmacos tienen acciones menos precisas y
pueden actuar sobre receptores y enzimas, es el caso de la gabapentina y en otro
contexto del topiramato que al parecer acta sobre los receptores de GABA y tambin
sobre canales dependientesde voltaje.
Inhibidores de GABA-transaminasa
La GABA-transaminasa pertenece a la familia de las -transaminasas. Su reaccin es
esencial para finalizar el efecto neurotransmisor del GABA, al que transforma en
semialdehido succnico, para que una vez oxidado entre en el ciclo ctrico. Los
inhibidores de la GABA-transaminasa son en su mayora anlogos del sustrato a los que
se ha aadido un grupo reactivo, generalmente alqulico con dobles o triples enlaces, o
derivados halogenados. Al reorganizar la posicin del doble enlace durante la etapa
enzimtica, el sustrato se queda unido covalentemente al centro activo del enzima y ms
concretamente al grupo funcional que es el fosfato de piridoxal, PLP. El -vinilGABA conocido comercialmente como vigabatrina, o sabril, se encuentra entre los
inhibidores de la GABA-transaminasa de diseo que tuvieron un amplio uso y tambin
entre los mas antiguos de la farmacologa. Actualmente su empleo est decayendo por
existir una ms amplia oferta de frmacos, pero sigue siendo vlido y de bajo coste.
El cido valproico (N-dipropil-actico).-ya citado en los canales de
sodio, fue inicialmente sintetizado como inhibidor de la semialdehido
succnico deshidrogenasa.
Tiagabina.Frmaco conocido con el nombre comercial de gabitril, es un derivado del cido
nipectico. Su uso como frmaco en el tratamiento de las crisis convulsivas parciales
fue aceptado en 1998. Su mecanismo de accin est basado en sus propiedades como
inhibidor del transportador de GABA neural, conocido como GAT-1, que se encuentra
distribuido en neuronas y glia. El resultado es un incremento de los niveles de GABA a
nivel sinptico y extracelular en general, permitiendo a este neurotransmisor un mayor
tiempo de accin sobre sus receptores. Se puede administrar por va oral y en hgado es
el CYP3A4, su principal enzima degradativo.
Gabapentina.Conocida comercialmente como neurontin, procede de los anlogos del GABA, en este
caso un derivado cclico. Modificacin que es corrientemente utilizada en farmacologa
para dar estabilidad y resistencia a la estructura de la molcula y mejores posibilidades
de permeacin. Aunque se sintetiz como un anlogo de GABA y se esperaban
propiedades mltiples y redundantes, tales como: accin sobre receptores tanto GABAA
como GABAB, accin sobre transportadores, y accin sobre enzimas de degradacin. El
resultado ha sido un compuesto con pocas acciones bien definidas y se cree que incluso
podra favorecer la salida del GABA vesicular, actuando sobre el transportador vesicular
que lo almacena. Curiosamente en estos ltimos aos se ha producido un incremento
espectacular de su uso, no solamente en epilepsia parcial o generalizada, sino tambin
en el tratamiento de la migraa, dolor crnico y trastorno bipolar no siempre
absolutamente justificado. Es un frmaco robusto, que se absorbe bien por va oral y se
contienen alto nivel de lpidos, que se convierten en reservorios del frmaco y alargan la
vida media.
Topiramato (topamax).Es un frmaco antiepilptico de difcil ubicacin, pues sus dianas farmacolgicas se
superponen. Se han descrito acciones sobre los receptores GABAA, aumentando sus
corrientes, pero acciones de reduccin de la corriente de sodio tambin estn descritas.
Tiene un amplio espectro de actividad en los diferentes tipos de
epilepsias.
Barbitricos anticonvulsivos.Los barbitricos se unen a todos los receptores GABAA sin excepcin. La historia de
los barbitricos como anticonvulsivos se remonta a 1911 cuando Hauptmann ensaya el
efecto del fenobarbital (luminal). Este barbitrico, de coste reducido, se sigue usando y
es vlido para el tratamiento de la mayora de las convulsiones, siendo muy poco
selectivo. Su accin antiepilptica es realizada a concentraciones mucho ms bajas de
las requeridas para producir hipnosis,
lo que lo diferencia de la mayora de los barbitricos, como es el pentabarbital. Se
metaboliza fundamentalmente en hgado por los citocromos CYP2C9 y CYP2C19,
siendo adems capaz de inducir sus citocromos de degradacin junto el CYP3A4 y los
enzimas de glucuronizacin.
El desoxibarbitrico.Conocido como Pirimidona (mysoline) es muy similar en sus acciones al fenobarbital,
adems en su catabolismo se genera como metabolito activo el propio fenobarbital.
FRMACOS NEUROPROTECTORES
En el breve desarrollo expuesto aqu de la farmacologa antiepilptica, hemos destacado
que se pretende disminuir la capacidad de respuesta de una neurona haciendo uso de
frmacos que reduzcan la entrada de sodio o calcio, o bien favoreciendo la entrada del
in cloruro. El resultado es siempre una disminucin en la frecuencia o la intensidad de
las respuestas.
Esta estrategia de ralentizar las neuronas, no tiene por qu ser exclusiva de la
epilepsia y en situaciones de estrs, inducidas por escaso aporte de oxgeno, o glucosa,
al cerebro, o trauma cerebral. Cuando la supervivencia neural est comprometida, el
empleo de frmacos neuroprotectores puede ser una buena opcin. Los frmacos
neuroprotectores de que disponemos en la actualidad siguen la filosofa de los
antiepilpticos, y los que ms se han desarrollado son los que actan reduciendo las
corrientes de entrada de sodio y en algunos casos las de calcio. Los frmacos que
bloquean la entrada de sodio a travs de los canales de sodio voltaje dependientes son
bien conocidos por sus acciones como anestsicos locales, antiarrtmicos y
anticonvulsivos. Todos ellos, a la dosis adecuada, pueden servir como neuroprotectores
y otros muchos se han desarrollado debido al inters del tema (Taylor y Meldrum,
transportador MRP1, que son muy interesantes por su importancia en la barrera hematoenceflica, son escasamente conocidos.
Metabolismo.Es sin duda a este nivel donde se producen las interacciones ms relevantes entre todos
los frmacos. Algunos antiepilpticos como la carbamazepina, fenitona y los
barbitricos (fenitona y primidona) son capaces de inducir la expresin de los CYP,
sobre todo de losCYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 y CYP3A4. Algunos de los cuales sern
utilizados en su propio metabolismo, pero otros servirn para metabolizar diversos
compuestos. Por ejemplo, el antiepilptico carbamazepina es capaz de inducir el
CYP3A4, con lo que acelerar el metabolismo de otros sustratos del citocromo, como
los antiepilpticos etoxusimida y tiagabina, pero igualmente otros compuestos como los
esteroides contraceptivos orales o los antagonistas de los canales de calcio como las
dihidropiridinas.
OXCARBAZEPINA (Trileptal)
SUXINIMIDAS: Etosuximida
VIGABATRIN (Sabril)
GABAPENTINA (Neurontin)
FELBAMATO (Felbatol)
LAMOTRIGIDE (Lamictal)
Este frmaco es eficaz contra todo tipo de convulsiones parciales y tonicoclnicas, pero
no contra las crisis de ausencia.
La fenitona ejerce actividad anticonvulsiva sin producir depresin general del SNC. A
dosis toxicas, puede originar signos excitadores y a valores letales, cierto tipo de rigidez
de descerebracin.
El efecto ms importante de la fenitoina es su propiedad para modificar el modelo de las
convulsiones mximas por electrochoque. La fase tnica caracterstica se puede abolir
por completo, pero quizs intensifique y prolongue la fase convulsiva clnica residual.
Esta accin modificadora de las convulsiones se observa con muchos otros
anticonvulsivos que tienen eficacia sobre las convulsiones tonicoclnicas generalizadas.
En contraste la fenitoina no inhibe las convulsiones clnicas evocadas por el
pentilentetrazol.
La fenitoina deriva de la unin de la urea con el cido gliclitico. Esta qumica y
farmacolgicamente relacionada con el fenobarbital, pero con un efecto hipntico
mucho menor.
La fenitoina posee en el carbono 5 del anillo fenilo dos sustituyentes aromticos que le
confieren una potente actividad anticonvulsiva sobre el gran mal.
FENOBARBITAL.Este fue el primer anitconvulsivo orgnico eficaz. Tiene toxicidad relativamente baja, es
barato y se conserva como uno de los frmacos ms eficaces y de mayor uso con esta
finalidad.
La mayor parte de los barbitricos posee propiedades anticonvulsivas. Sin embargo, la
capacidad de algunos de tales compuestos, como el fenobarbital, para ejercer accin
anticonvulsiva mxima a dosis inferiores a las requeridas para la hipnosis, es lo que
determina su actividad qumica como anticonvulsivo. El fenobarbital es activo en la
mayor parte de las pruebas anticonvulsivas en animales, pero es relativamente no
selectivo. Inhibe la extensin tnica de los cuatros traseros en los modelos de
electrochoque mximo, de convulsiones crnicas evocadas por el pentilentetrazol y de
convulsiones por activacin inducida.
DESOXIBARBITRICOS
PRIMODINA.Esta es eficaz contra las crisis parciales y tonicoclonicas.
La primidona puede considerarse un congenere del fenobarbital en el cual el oxgeno
carbonilo de la mitad urea se encuentra sustituido por dos tomos de hidrogeno.
BENZODIAZEPINAS.La principal aplicacin clnica de las benzodiazepinas se refiere a sus efectos sedantes y
ansiolticos. En el presente captulo se limita de modo primordial al modo de su
tratamiento de las epilepsias. Son michas las benzodiazepinas con propiedades
anticonvulsivas amplias, pero slo el clonazepan y el clorazepato se han aprobado en
estados unidos para el tratamiento a largo plazo de algunos tipos de convulsiones.
Diazepam y lorazepan tienen funciones claramente definidas. En animales es mucho
ms relevante la prevencin de las convulsiones inducidas por pentilentetrazol por las
benzodiazepinas, que su modificacin en cuanto al modelo convulsivo mximo por
electrochoque. El clonazepam es extraordinariamente potente para antagonizar los
efectos del pentilentetrazol, pero carece casi de accin en las convulsiones inducidas por
el electrochoque mximo. Las benzodiazepinas, entre ellas clonazepam, suprimen la
amplitud de las convulsiones por ignicin o activacin inducida y las crisis
generalizadas causadas por estimulacin de la amgdala, pero no destruyen la descarga
anormal en el sitio de estimulacin.
MECANISMO DE ACCION:
A. Frmacos que aumentan la inhibicin Gabrgica:
Agonistas GABArgicos directos:
a) Progabida
Agonistas GABArgicos indirectos :
b) Benzodiacepinas: a travs de receptores Benzodiacepnicos ubicados en el
receptor GABAA.
c) Barbitricos (fenobarbital, primidona): apertura de canales de Cl - del
receptor GABA-A d) Inhibidores de la Captacin de GABA: Tiagabida, cido
valproico.
e) Inhibidores de la GABA transaminasa (GABAT): Vigabatrina, cido
valproico.
Aumento de la recaptacin
El mecanismo de accin
No es completamente conocido, pero la fenitona podra provocar la estabilizacin de la
membrana celular neuronal, y podra disminuir el flujo de los iones, calcio y sodio,
limitando as el desarrollo de la actividad mxima de la crisis y reduciendo la
propagacin de stas, desde el foco activo.
La fenitona ejerce sus acciones anticonvulsivante sin producir una depresin
generalizada del SNC. La fenitona no afecta el umbral del estmulo (no inhibe el
comienzo de las descargas epilpticas), limita la propagacin de la actividad convulsiva.
Esta droga es capaz de bloquear la potenciacin postetnica del foco (PPT) del mismo
modo que la carbamacepina. Se piensa que la accin anticonvulsiva de la fenitona est
mediada principalmente por el bloqueo de canales de sodio operados por voltaje. La
fenitona produce una inhibicin del canal de sodio dependiente del voltaje (mejor en
cl ulas despolarizadas) y tambin inhibe mejor los canales que se abren y cierran
continuamente (dependiente de frecuencia). Por ello la fenitona es selectiva para
neuronas hiperexcitadas y a concentraciones farmacolgicas no modifica la
excitabilidad celular normal (solo la modifica a concentraciones txicas).
Aunque la fenitona se une poco canales de sodio en estado de reposo (cerrados),
tambin tiene baja afinidad por el estado abierto del canal y bloquea principalmente los
canales cuando estn inactivados. No se sabe la manera exacta por la cual la fenitona
bloquea canales de sodio inactivados, probablemente evita que el canal pase al estado de
reposo para que pueda volver a abrirse. Otras acciones de la fenitona como bloquear
canales de calcio voltaje y frecuencia dependientes (tipo T) y actuar sobre receptores
gabargicos o sobre aminocidos excitatorios no parecen influir en su efecto
anticonvulsivante. En resumen, fenitona acta en canales de sodio voltaje sensibles
estabilizando las membranas neuronales contra la hiperexcitabilidad, reduce la
potenciacin postetnica y previenela detonacin de focos corticales a reas adyacentes.
La fenitona mediante un mecanismo desconocido suprimelas convulsiones parciales
simples, parciales complejas y las tnico-clnicas secundariamente generalizadas. La
fenitona tambin es de alguna utilidad en estados epilpticos, pero su eficacia no se ha
definido cuando se la compara a agentes como las benzodiacepinas. La concentracin
ptima se determina en cierto grado por la severidad y duracin de las convulsiones.
Posologa:
Adultos: 1 comprimido 3 veces por da 150 a 250 mg por va
intravenosa, pudiendo administrar una dosis subsiguiente de 100 a 150
mg 30 minutos mas tarde.
Nios: de 10 kg, 15 a 30 mg, de 20 kg: 25 a 60 mg, 30 kg: 60 a 85 mg y
40 kg: 75 a 120 mg diarios.
Neurociruga: 100 a 200 mg por va intramuscular, 3 o 4 veces entre la
intervencin
y
el
post-operatorio
inmediato
(24 horas).
Arritmias Cardacas: 3,5 mg a 5 mg/ kg va i. v.
CONTRAINDICACIONES:
Insuficiencia heptica, anemia aplsica, lupus eritematoso, linfomas. Pacientes
hipersensibles a la fenitona. Pacientes hipersensibles a los compuestos de accin
efedrnica. Pacientes con padecimientos coronarios severos. Embarazo y lactancia.
b. BARBITRICOS
Son productos sintticos que derivan del cido barbitrico obtenido por Bayer en 1863.
El primer barbitrico introducido en teraputica a principios de este siglo, fue el
barbital.
Los barbitricos son frmacos que se prescriben para tratar el insomnio nervioso severo,
algunas formas de epilepsia, ciertos cuadros convulsivos y determinados desrdenes
psicolgicos, sin embargo, se requiere receta mdica para su venta. Son drogas legales,
de prescripcin controlada con accin medicamentosa y con efectos adictivos a largo
plazo (un ao). Su consumo produce tolerancia y al dejar el consumo se presenta
Sndrome de Supresin.
De accin prolongada
biodisponibilidad: 85-100%
SE ABSORVEBIEN POR TODAS las vias
La absorcin en el TGI es completa pero algo lenta
Su nivel pico es en 6-18 horas
MECANISMOS DE ACCION
El fenobarbital inhibe las crisis inducidas por electroshock mximo y por
pentilentetrazol. Eleva el umbral de estmulo y limita la propagacin de la actividad del
foco epileptgeno. Su mecanismo de accin anticonvulsivo se intenta explicar teniendo
en cuenta que aparece en dosis ms bajas que las sedantes y que no se desarrolla
tolerancia para este efecto. El fenobarbital facilita la inhibicin GABArgica actuando
sobre el sitio aceptor para barbitricos en el canal de Cl- del receptor GABA-A. Los
barbitricos aumentan las probabilidades de apertura del canal de Cl- y el tiempo de
permanencia de abierto. Otros efectos sobre canales de K y calcio (tipo N) podran ser
importantes pero an no se aclar su rol. El fenobarbital tambin disminuye la
excitacin producida por el glutamato , pero este efecto se produce por unin a los
receptores no-NMDA y no explicara su efecto anticonvulsivo, porque los frmacos
bloqueantes de los receptores de NMDA son los que poseen efecto anticonvulsivo
(podra ser quealgunos receptores de aminocidos excitatorios no-NMDA y AMPA,
estn implicados en epilepsia). Tambin se deberan considerar razones
farmacocinticas como sera la posible importancia del pH ms cido que presenta el
cerebro epilptico, por lo que frmacos con el pKa ms bajo (como el fenobarbital)
tendran ms formas no ionizadas, que difundiran mejor al cerebro que otros
barbitricos con el pKa ms alto.
Desde la introduccin del fenobarbital, se han sintetizado miles de compuestos
asociados. Solo unos pocos son anticonvulsionantes tiles a dosis subanestsicas. El
fenobarbital, es un metabolito tanto del mefobarbital como de la primidona. Estos
barbituricos son efectivos para las convulsiones tonico-clnicas generalizadas y para
estados epilpticos. Son menos tiles para convulsiones parciales, mioclnicas, o
akinticas. Sin embargo, a pesar de los aos de uso existen relativamente pocos estudios
rigurosos o comparativos de eficacia o toxicidad.
Los rangos teraputicos se definen pobremente debido a muchos factores, incluyendo la
presencia de metabolitos activos, ionizacin y distribucin dependientes de pH, y
aparicin de tolerancia farmacodinmica y metablica. Las caractersticas de ionizacin
de estas drogas, especialmente el fenobarbital, son tales que los cambios fisiolgicos en
el pH alteran tanto la distribucin de la droga como la eliminacin. Otras drogas, o
estados de enfermedad pueden alterar la cintica o los efectos de los barbituricos. La
absorcin es rpida y completa. No se han identificado problemas significativos en la
biodisponibilidad. La eliminacin renal tiene relativamente poca importancia, por lo
menos para las droga madre sin cambios, ya que el clearance es principalmente por
metabolismo heptico.
c. DEOXIBARBITRICO
Primidona
La primidona disminuye el metabolismo heptico y aumenta las concentraciones
plasmticas y la semivida de los anticoagulantes orales.
Farmacocintica
A
D
M
INTERACCIN
Interacciones: tanto la Primidona como su metabolito principal,
el fenobarbital inducen la actividad enzimtica heptica, lo cual
puede inducir alteraciones de la farmacocintica de los
medicamentos que se emple en en terapia combinada (vase
interacciones del fenobarbital).
Con Carbamazepina.- Disminuye la eficacia de la
carbamazepina
Con Valproico, cido: Depresin severa del SNC
EFECTOS FARMACOLOGICOS DE LA PRIMIDONA
Acta como antagonista lento de las convulsiones inducidas por el pentilenotetrazol
Es una droga til en todos los tipos de epilepsia excepto en las ausencias. Qumicamente
se parece al fenobarbital, con el cual comparte la mayor parte de sus propiedades puesto
que se metaboliza en el hgado para dar lugar a aqul (adems de a otro metabolito
activo, la feniletilmalonamida). Por ello, los efectos teraputicos (y txicos) de la
primidona se deben en realidad a su conversin en fenobarbitol.
Posologia
En nios:
Dosis inicial:
Dosis mantenida:
10 mg/kg/dia
20 30 mg/kg/dia
En adolescentes y adultos
Dosis inicial:
Dosis de mantenimiento:
125 mg/dia
750 1500 mg/dia
CONTRAINDICACIONES:
Los pacientes que muestran hipersensibilidad o reacciones alrgicas a la primidona no
debern recibir este frmaco.
No se administrar primidona a pacientes con porfiria intermitente aguda.
D. IMINOESTILBENOS
Carbazepina
Carbamazepina, es conocida tambin como: Tegretol.
Farmacocintica
A
D
M
MECANISMO DE ACCIN
Es el nico anticonvulsivante qumicamente relacionado a los antidepresivos tricclicos.
La aprobacin del uso de anticonvulsivantes fue retrasada en EEUU debido a reportes
iniciales sobre toxicidad y muertes hematolgicas y hepticas. Aparentemente su
toxicidad puedeser baja.
La carbamazepina inhibe la propagacin del foco epilptico, disminuye las descargas
epilpticas e impide la potenciacin postetnica del foco (PPT). La potenciacin
postetnica, se cree que es un mecanismo que refuerza de manera positiva las descargas
focales y facilita la transmisin de los impulsos a zonas sinpticamente alejadas y se
considera un mecanismo de propagacin de un estmulo. Se han sugerido varios
mecanismos para explicar el efecto antiepilptico, de ellos el ms probable es el bloqueo
de los canales de Na+ voltage-dependientes.
La carbamazepina al igual que la fenitoina produce un bloqueo de los canales de sodio
que dependen de voltaje y un bloqueo de la frecuencia de apertura del canal, de manera
que hay mayor inhibicin cuando la clula est despolarizada y cuando se activa
repetidamente. Aunque no se sabe con seguridad que este sea el mecanismo, la
carbamazepina, se une a los canales de sodio inactivados e impide la transicin a un
estado de cierre desde el cual pueden abrirse. Los otros mecanismos propuestos no
explican fcilmente su efecto antiepilptico, aunque son producidos a dosis
farmacolgicas.
La carbamazepina es tambin antagonista de los receptores A1 de adenosina e
interacciona con receptores de benzodiacepinas perifricos. Adems de su efecto
anticonvulsivo, la carbamazepina por su accin en la sincronizacin no sinptica
(bloquea las descargas en un medio sin calcio), es una droga til en la neuralgia del
trigmino y del glosofarnageo. por su semejanza con los antidepresivos triciclicos, por
lo que muchas veces se emplea en pacientes manaco-depresivos. Es un agente til en
las convulsiones tnicoclnicas generalizadas y en las convulsiones parciales simples o
complejas. Tiene poco efecto sobre la ausencia, y efectos variables sobre convulsiones
de otros tipos o combinadas. La carbamazepina parece ser especialmente til para las
convulsiones parciales complejas en nios que experimentan sedacin excesiva con
otros agentes, o en pacientes con sntomas depresivos. La carbamazepina ha
reemplazado tanto a la fenitona como al fenobarbital como anticonvulsivante de
primera eleccin para una serie de alteraciones convulsivas peditricas.
A pesar de la presencia de un metabolito activo (carbamazepina epxido), hay un rango
teraputico estrecho cuando se usa la carbamazepina como monoterapia. El rango
teraputico es ms bajo, (4-8mg/l) cuando se la combina con otras drogas. El monitoreo
de la droga es importante.
INTERACCION
Por inhibicin del CYP 3A4 inducen una disminucin del
metabolismo de la carbamazepina y provocan un aumento de
sus concentraciones plasmticas: cimetidina, eritromicina,
claritromicina, danazol, diltiazem, fluoxetina, loratadina,
Etosuximida
FARMACOCINTICA
A
D
M
E
biodisponibilidad: 100%
se absorbe en forma completa por va oral obtenindose niveles picos a
las 3 horas .
unin a protenas: 0%
Volumen de distribucin:
(nios) 0,6-0,8 L/kg
(adultos) 0,62 L/kg
metabolitos: su metabolizacin es a nivel del hgado a 3-OHetosuximida, 2-carboximetil-2- metilsuccinimida y 1- OHetiletosuccinimida, y ste a 2- acetil -2- metilsuccinimida
su tiempo de vida media es de : 30-50h
Eliminacin: cintica dosis dependiente. Un 20% es eliminado sin
metabolizar por orina a los 9 d. A las 24 horas se elimina como
glucuronato de 1- OH-etiletosuximida y 14% sin conjugar
10 mg/kg/dia
15-30
En adolescentes y adulto:
Dosis inicial:
Dosis de mantenimiento:
250 mg/dia
750 2000
CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad a la etosuximida. Enfermedad heptica o renal activa, leucopenia.
f. ACIDO VALPROICO
El cido Valproico es conocido tambin como:
Divalproex
Depakene
Depakote
FARMACOCINETICA
A
M
E
MECANISMO DE ACCION
Su mecanismo de accin es en cierto modo desconocido aunque se supone que es un
agonista del GABA, su principal efecto es el anticonvulsivante, estando indicado en
todas las formas de epilepsia.
Fue descubierto como anticonvulsivante, en la Argentina en el ao 1972. El cido
valproico (cido actico 2-propilvalrico dipropilo) es un cido carboxlico aliftico
saturado simple cuyo mecanismo de accin se desconoce. Se han hecho muchas sales
del cido. La sal de sodio (valproato de sodio) se vende actualmente, pero tambin se
usan el cido libre as como las sales de calcio y magnesio. Las preparaciones difieren
ligeramente en su velocidad y cantidad de absorcin y en la incidencia de molestias
gastrointestinales, pero no est claro si difieren o no en forma significativa en sus
efectos clnicos. Numerosos estudios han documentado la eficacia del cido valproico
en la mayora de los tipos de convulsiones. Parece ser especialmente til en las crisis de
ausencia, pero tambin es til para las convulsiones tnico-clnicas generalizadas,
simples parciales y complejas parciales, mioclnicas menores y acinticas.
Existen algunas evidencias que indican que la produccin de metabolitos hepatotxicos
depende de la dosis o de la concentracin. La absorcin es rpida pero se retarda por la
comida. La droga se distribuye en el agua corporal, y el 85-95% se une a protenas
plasmticas. Se conjuga con el glucuronido en el hgado y luego se excreta en la orina.
Se recupera muy poca droga sin cambios. Los metabolitos que han sido descriptos
incluyen al dicido (cido 2- propi glutrico), y un metabolito cetona que causa una
reaccin de cetona falso positiva en orina. Se sabe poco acerca de los efectos de los
estados de enfermedad sobre la cintica o efectos del cido valproico. Pueden ser de
importancia la enfermedad heptica, as como tambin las alteraciones en la
glucuronidacin o en el metabolismo de los cidos grasos de cadena corta determinadas
genticamente o por enfermedades.
INTERACCIONES
Etosuximida.- El Valproato inhibe el metabolismo de
etosuximida. La administracin de una nica dosis de
etosuximida de 500 mg con cido valprico (800 a 1600 mg /
da) produce un 25% de aumento en el t1/2 etosuximida y un 15%
de disminucin en su clereance.
Lamotrigina.- La administracin concomitante incrementa el t1/2
cido valproico de 26 a 70 hrs (se incrementa un 165%).
Fenobarbital.- Valproato inhibe el metabolismo de Fenobarbital.
La administracin simultnea de cido valproico (250 mg dos
veces al da por 14 das) aumenta un 50% el t1/2 y disminuye el
clereance un 30% de Fenobarbital (60 mg en dosis nica). La
fraccin de dosis excretada de Fenobarbital sin cambiar se ve
aumentada en un 50% en la presencia de cido valprico. Todos
los pacientes que reciben la terapia concomitante de
barbitricos deben controlarse estrechamente por la toxicidad
neurolgica. Deben obtenerse, si es posible, las concentraciones
sricas de barbitricos y disminuirlas
Fenitona.-El cido valproico desplaza a la fenitona de la unin
a protenas plasmticas e inhibe su metabolismo heptico. La
administracin concomitante de cido valproico (400 mg tres
veces por da) con fenitona (250mg) aumenta un 60% la
fraccin libre de fenitona. El volumen de distribucin y el
clereance de fenitona se incrementa un 30% en presencia de
pentilenotetrazol
Posologia
En nios:
Dosis inicial:
Dosis mantenida:
10 mg/kg/dia
30 60 mg/kg/dia
En adolescentes y adultos
Dosis inicial:
Dosis de mantenimiento:
500 mg/dia
1000 3000 mg/dia
CONTRAINDICACIONES
g. BENZODIACEPINAS
FARMACOCINETICA
DIAZEPAN
A
D
M
CLONAZEPAN
A
MECANISMO DE ACCION
Frmacos con propiedades farmacolgicas y efectos adversos similares. Todas tienen un
comienzo de accin rpido, algunas muy rpido cuando se administran por v.i.v.
(diazepam, lorazepam, midazolam y clordiacepxido)
La Duracin de accin es variable:
Posologia
En nios:
Dosis inicial:
Dosis mantenida:
0.025 mg/kg/dia
0.025 0.1 mg/kg/dia
En adolescentes y adultos
Dosis inicial:
Dosis de mantenimiento:
1 mg/dia
1.5 - 10 mg/dia
VIGABATRINA
Es una droga inhibidora irreversible de la enzima GABA-T (GABA transaminasa). Ha
demostrado poseer eficacia en el control de las crisis parciales, simples y complejas
logr reducir un 50% de las crisis a ms de un 50% de pacientes con epilepsia parcial
simple o compleja refractaria a otras drogas.
En 9 estudios europeos controlados con placebo y en un largo estudio colaborativo
ulticntrico en EEUU, la vigabatrina fue efectiva en las crisis parciales, la frecuencia de
las crisis fue reducida en ms de un 50%, en la mitad de los pacientes. En Europa est
indicada en crisis parciales en adultos y ha sido efectiva en nios con espasmos
infantiles (sndrome de West) y en otras formas de epilepsia catastrfica (caracterizada
por crisi incontrolables y con severo deterioro neurolgico).
La vigabatrina tambin fue fectiva como monoterapia en pequeos estudios
randomizados involucrando pacientes con diagnstico reciente de epilepsia. Como la
vigabatrina inhibe en forma irreversible la GABA-T, su vida media 4-8 hs se relaciona
poco con la duracin de su accin farm acolgica. La accin de vigabatrina parece ser
mxima en dosis de 3g/da, en la mayora de los pacientes y luego de 3 das de
suspendida la droga se restaura la enzima GABA-T inhibida.
FELBAMATO
Fue aprobado en 1993 como droga coady uvante o como monoterapia en adultos con
crisis parciales simples o secundariamente generalizadas asociadas con sndrome de
Lenox- Gastaud. Es un anlogo de meprobamatos. Su mecanismo de accin
anticonvulsivante es desconocido, pero podra unirse a los sitios de enlace de glicina en
el receptor de N-metil -D-aspartato (NMDA). En animales antagoniza convulsiones
TOPIRAMATO (Topamac)
El topiramato tiene un espectro de actividad semejante a la fenitona y carbamacepina
per tambin parece tener efectos aditivos cuando
se combina con estas drogas. Su mecanismo de accin no se conoce bien pero puede
bloquear los canales de sodio atenuando las respuestas de kainato en receptores de
aminocidos excitatorios y aumenta las acciones de GABA. Es un agente que segn los
ensayos clnicos parece ser efectivo en crisis parciales y en secundarimente
generalizadas. La mayora de los efectos colaterales son leves a moderados y o
requirieron discontinuacin de la droga. Hasta la fecha aproximadamente 1808
pacientes fueron expuestos a topiramato, principlam nte pacientes con epilepsia parcial.
De estos pacientes 665 fueron tratados por ms de un ao, 177 por ms de 3 aos y 67
por ms de 5 aos. El perfil de efectos adversos se bas en 5 ensayos clnicos
controlados, doble ciego, con placebo, en los cuales 360 pacientes reciban dosis que
oscilaban entre 200 y 1000 mg/da, los efectos adversos ms com unes se relacionaban
con SNC y en dosis superiores a 600 mg. El 1.5 de los pacientes present nefroliti asis,
que no requiri ciruga para su tratamiento, tambin se asoci a topiramato una prdida
de peso leve.
LAMOTRIGINA
Neurontin es un frmaco cuyo mecanismo de accin no se conoce completamente. Se
trata de un aminocido con una estructura molecular similar a la L-leucina, que deriva
de la molcula de GABA, aunque se sabe que no tiene actividad sobre receptores
GABA, ni sobre la recaptacin de dicho neurotrasmisor. Lo que indica que su efecto
gabargico, procede de una potenciacin de la transmisin inhibitoria GABA a travs de
algn mecanismo postsinptico o bien una inhibicin del sistema glutaminrgico que es
como se sabe excitatorio.
Aunque se trata de un frmaco aprobado inicialmente como anticonvulsivante, diversos
estudios le han sugerido propiedades ansioliticas, analgsicas, as como una accin
terapeutica en el control de la agresividad y los trastornos de la conducta, sobre todo,
aquellos relacionados con la impulsividad.
De manera que sus indicaciones en psiquiatra tienen que ver con su potencial efecto
antikindling, con lo que su ubicacin teraputica estara relacionada con los llamados
"estabilizadores del humor", un grupo de nuevos frmacos que unen a su potencial
anticonvulsivante, una accin de reduccin en las conductas relacionadas con el cluster
de la impulsividad.
As y todo el Neurontin es un frmaco muy prescrito en Primaria en diversas patologas
y con una buena aceptacin por el paciente no psiquitrico.
Su inters psiquitrico est en relacin con su efecto "antikindling", del mismo modo
que el valproato (Depakine) o la carbamazepina (Tegretol) y de ah procede su
FENOBARBITAL
PRIMIDONA
CARBAMAZEPI
NA
ETOSUXIMIDA
ACIDO
VALPROICO
DIAZEPAN
La absorcin de la
mayora de los
anticonvulsivantes
se realiza de una
manera completa,
su
biodisponibilidad
es de un
La distribucin
de los
anticonvulsivant
es no esta ligado
a protenas slo
tres de los
grupos que
consideramos en
nuestro trabajo
se encuentran
ligados a
protenas
(finitoina,
carbamazepina,
diazepan) y lo
estn en un
promedio de
80 %
Se metabolizan a
niveldel higado
producidiendo
metabolitos
inactivos, muchos
como
la
la
primidona y las
benzodiacepina se
transforman
en
metabolitos
activos
que
tambin
son
metabolizados a
nivel heptico.
Para la mayoria de
ellos la vida media
es mayor a 12 horas
(referencia Bertram
G. Katzung) .
Algunos como el
metabolito del
diazepan : NDimetildiazepan
sufren
hidroxilacin
para formar otro
metabolito activo
llamado
oxazepam.
los metabolitos de
algunos
anticonvulsivantes
sufren cojugacin
con cido
glucornico y de
esta manera son
eliminados.
La fenitona y
el cido
valproico
pueden
desplazr a otros
frmacos con
alto grado de
fijacin a las
El fenobarbital y
la carbamazepina
La va a utilizarse
es en primer orden
es la bilis yluego
por va renal
TRIMETADIONA
2 horas) y el ms
elevado en el
fenobarbital (6-18
horas) .
protenas
plasmticas.
El volmen de
distribucin
flucta entre
0.2-1 L/kg
son componentes
inductores de la
actividad
microsomtica
heptica
AC.
INTERACCIN ETOSUXIMIDA VALPROICO
DIAZEPAN
Fenitoina
Fenobarbital
Primidona
Carbamazepina
Con fenobarbital
disminuye el
control de los
ataques.
Aumenta las
concentraciones del
fenobarbital en un 40%
Aumenta el
metabolismo de
la
Etosuximida
Disminuye las
concentraciones
del cido
valproico
Aumenta el
efecto de
ambos
medicamentos
Etosuximida
------------
Incrementa de
las
concentraciones
plasmticas de
la Etosuximida
Ac. valproico
El Valproato
inhibe el
metabolismo de
Etosuximida
--------------
Desplaza de
su unin a las
protenas
plasmticas
del
DIAZEPAN
Diazepan
----------Rifampicina
Fenilbutazona y
Sulfonamidas
El halopurinol,
anticoagulantes
cloranfenicol
AC.
INTERACCIN CARBAMAZEPINA ETOSUXIMIDA VALPROICO
Fenitoina
Induce el
metabolismo de la
fenitona
Fenobarbital
Primidona
DIAZEPAN
Con fenobarbital
disminuye el
control de los
ataques.
Aumenta las
concentraciones del
fenobarbital en un 40%
Aumenta el
metabolismo de
la
Etosuximida
Disminuye las
concentraciones
del cido
valproico
Disminuye la eficacia
de la carbamazepina
Carbamazepina
----------
Etosuximida
Induce el
metabolismo
Heptico,
------------
Incrementa de
las
concentraciones
Aumenta el
efecto de
ambos
medicamentos
disminuyendo
Los niveles de
Etosuximida
plasmticas de
la Etosuximida
Ac. valproico
Inhibe la depuracin
de la
carbamazepina
Diazepan
Rifampicina
Fenilbutazona y
Sulfonamidas
El halopurinol,
anticoagulantes
cloranfenicol
El Valproato
inhibe el
metabolismo de
Etosuximida
--------------
Desplaza de
su unin a las
protenas
plasmticas
del
DIAZEPAN
-----------