FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(LBKO-2 Dinkes Kabupaten/Kota)

Puskesmas

Kelurahan / Kecamatan

Kota / Propinsi

: Kota Palembang / Sumatera Selatan

Laporan Bulan

URAIAN

O
1

Kelompok/ Klub Olahraga

a.

Jumlah Klub di wilayah

Kerja
a. Jumlah
Kesehatan
b. Penyuluhan
2

DIBINA

TIDAK

............. Klub
............. Orang

Pemeriksaan
kesehatan

.............
Kelompok

olahraga
Pelayanan

Kesehatan

Olahraga
a. Konsultasi

Kesehatan ............. Orang

Olahraga
b. Pengukuran

KET

JUMLAH

............. Orang
tingkat

kebugaran jasmani
............. Orang
c. Penanganan
cedera
3

olahraga akut
Sebagai tim kesehatan pada ............. Orang
event OR (Dokter, Pengelola
Program )

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas .............................
Kesehatan Olahraga

Palembang,
2011
Pengelola Program

............................................
..
NIP. ....................................
NIP. ..............................

....................................

002/Form/Olahraga-06

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(LBKO-2 Dinkes Kabupaten/Kota)

Dinkes Kab / Kota

: Kota Palembang

Propinsi

: Sumatera Selatan

Bulan Pelaporan

: Februari

Jumlah Puskesmas Sasaran Kesehatan Olahraga

Jumlah Puskesmas melapor
NO
1

URAIAN
Kelompok/ Klub Olahraga yang
dibina
c. Pendataan Kelompok / Klub
Olahraga
d. Pemeriksaan Kesehatan
e. Penyuluhan
kesehatan
olahraga
Pelayanan Kesehatan Olahraga
d. Konsultasi
Kesehatan
Olahraga
e. Pengukuran
tingkat
kebugaran jasmani
f. Penanganan cedera olahraga
akut
g. Sebagai tim kesehatan pada
event OR

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Khusus
Kota Palembang
Olahraga

: 38
: 25

JUMLAH

KET

115
83
21
85
5232
0
16

Palembang,
2011
Kepala Seksi Kesehatan
Pengelola Program Kesehatan

Dr. Hj. Gema Asiani, M.Kes

NIP. 196209041989102001
196205071983032006

Dra. Hj. Radiostuti, MM

NIP.