PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

KELOMPOK BERMAIN MUTIARA BUNDA MUARA WIS

DESA MUARA WIS KECAMATAN MUARA WIS
Jl. Jelawat RT. 04 Muara Wis Kec. Muarawis Kab. Kutai Kartanegara Kode Pos 75579

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA/SISWI BARU

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI ( PAUD )
KELOMPOK BERMAIN MUTIARA BUNDA MUARA WIS
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Lengkap
: ..........................................................................................
Jenis Kelamin
: ..........................................................................................
Tempat/ tanggal lahir : ..........................................................................................
Agama
: ..........................................................................................
Alamat Rumah
: ..........................................................................................
Warga Negara : ..........................................................................................
Nama Orang Tua
: a. Ayah
: ..................................................................

b. Ibu

: .................................................................

8. No. Telp./ HP

: ............................................... / ........................................

9. Persyaratan

: 1. Foto Copy Akta Kelahiran sebanyak 1 Lembar

2. Foto Copy Kartu Keluarga sebanyak 1 Lembar

Muara Wis,....................... 2016

Panitia Pendaftaran,

Orang Tua/ Wali

Calon Siswa/i Baru

..................................

...................................................