Anda di halaman 1dari 2

RENCANA AUDIT UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH

Tujuan :Adanya perbaikan kinerja Pokja UKP


Unit/sasaran
audit
Pelaksana UKP,
PenanggungJawab
UKP,
KepalaPuskesmas

Auditor
Tim Auditor
Internal/Pokj
a UKM

Pelaksana UKP,
PenanggungJawab
UKP,
KepalaPuskesmas

Tim Auditor
Internal/Pokj
a UKM

Pelaksana UKP,
PenanggungJawab
UKP,
KepalaPuskesmas

Tim Auditor
Internal/Pokj
a UKM

Kegiatan/proses
yang diaudit
Pelayanan bagi pasien gawat
darurat/ beresiko.

Standar/ Kriteria yang digunakan

Ketersediaan informasi dan


terdokumintasi

7.1.2.5

Tanggal Audit I

7.6.2 Pelayanan bagi pasien gawat darurat/ 30 September


beresiko.
2016
7.6.2.3 tersedianya kebijakan dan prosedur
penanganan pasien beresiko tinggi
ketersediaan
informasi
tentang 30 September
rujukan MOU dengan tempat rujukan
2016

Tanggal
Audit II
30 Maret
2017

30 Maret
2017

7.1.2.6 MOU Dengan tempat rujukan.

MENGETAHUI,
KETUA TIM AUDIT

Pengendalian mutu dan


tindak lanjut untuk setiap
pemeriksaan laboratorium

8.1.7.2 sop kalibrasi dan validasi instrumen

30 September
2016

8.1.7.3 bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau


validasi
Tangerang Selatan, 30 September 2016
Anggota Tim Audit :

dr.H. Muhamad Rusmin

drg. Lanna marita


dr.Ratu Wulandari
Ahmad Rihena
Maryam
dr.Nina
drg. Fatma

30 Maret
2017

INSTRUMEN AUDIT
Nama Unit yang diaudit
: Pelaksana UKP, PenanggungJawab UKP, KepalaPuskesmas
Auditor
: TIM AUDITOR INTERNAL/POKJA UKM
Waktu Pelaksanaan
: 30 September 2016
N Krite
Daftar Pertanyaan
Fakta Lapangan
Temuan Audit
o
ria
Audit
(EP)
1. 7.6.2 1. Apakah sudah ada kebijakan
dan prosedur penanganan
pasien beresiko tinggi ?
7.1.2 1. Apakah sudah ada informasi
tentang rujukan MOU dengan
tempat rujukan
2. Apakah

8.1.7

sudah ada MOU


Dengan tempat rujukan.
1. Apakah sudah ada sop
kalibrasi
dan
validasi
instrumennya?
2 Apakah sudah ada buktibukti pelaksanaan kalibrasi
atau validasi?

Rekomendasi Audit