PEMERINTAH KABUAPATEN PARIGI MOUTONG

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS LAMBUNU I
KECAMATAN BOLANO
Alamat Jalan RA Kartini no. 21 Kode Pos 94379

S U RAT
Nomor

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini

Nama
Nip
Pangakat/Gol
Jabatan

TU GAS

094/.............../ST/PKM.LI/2016

:
:
:
:
:

Diana Abbas, SKM

19841218 200903 2 003
Penata Muda Tingkat 1/IIIb
Kepala Puskesmas Lambunu I

Dengan ini memberikan tugas kepada :

2

Nama
Nip/ NRPTT
Pangakat/Gol
Jabatan

:
:
:
:

Dahniar A.Md.Keb.
15.1.062
Bidan Desa

Nama
Nip/ NRPTT
Pangakat/Gol
Jabatan

:
:
:
:

Samsiar
Kader

4 Nama
Nip/ NRPTT
Pangakat/Gol
Jabatan

:
:
:
:

Neti Selfi
Kader

Untuk Melaksanakan Kegiatan

Pendataan Pelayanan Antenatal/ ANC (Pemeriksaan Kehamilan)

Bomban Pada Tanggal 02 Januari 2016

Demikian Surat Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab

Kepala Puskesmas Lambunu I

Kab. Parigi Moutong, Prop. Sulawesi Tengah

Diana Abbas,SKM
Nip :19841218 200903 2 003

MOUTONG
SEHATAN

UI

94379

NC (Pemeriksaan Kehamilan) di Desa Lembah

2016

rasa tanggung jawab

uskesmas Lambunu I

ong, Prop. Sulawesi Tengah

a Abbas,SKM

41218 200903 2 003

Jenis Belanja : Belanja Jasa Transportasi dan Akomodasi

Rekening
: 5.2.2.03.024
Program
: Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan
: Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan

DAFTAR PENERIMAAN BELANJA

DALAM RANGKA PELAYANAN ANTENATAL
KEGIATAN PENYEDIAAN BIAYA OPERA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARA

NO

NAMA

JABATAN

GOL

Bidan Desa

Dahniar A.Md.Keb.

Samsiar

Kader

Neti Self

Kader

DESA

Sama Bahari

RINCIAN T
1

Or

Or

Or

JUMLAH

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Lambunu I

Diana Abbas,SKM
Nip :19841218 200903 2 003
Keterangan :
Golongan IV Potongan Pajak 15%
Golongan III Potongan Pajak 5%
Golongan II Tidak Ada Potongan Pajak
Honorer atau Non PNS Potongan Pajak 6%

Lunas Ba
Bendahara BOK Puske

Arie Pujiastuti
Nip: 19810702 20

Lembar
Tahun
Sumber Dana

NERIMAAN BELANJA JASA TRANSPORTASI

YANAN ANTENATAL/ ANC (Pemeriksaan Kehamilan)
IAAN BIAYA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN
SEHATAN MASYARAKKAT TAHUN ANGGARAN 2016

JUMLAH

RINCIAN TRANSPORT

PPH 21

JUMLAH
DITERIMA

Rp

Rp

Desa

Hr

40,000

40,000

Rp

2,400

Rp

37,600

Desa

Hr

40,000

40,000

Rp

2,400

Rp

37,600

Desa

Hr

40,000

40,000

Rp

2,400

Rp

37,600

120,000

Rp

7,200

Rp

112,800

Wanamukti
Lunas Bayar
Bendahara BOK Puskesmas Lambunu I

Yang Menerima

Arie Pujiastuti. Amd.Kep

Nip: 19810702 200501 2 018

Dahniar A.Md.Keb.
NRPTT. 15.1.062

: I,II,III,IV
: 2016
: DAK NON FISIK

TANDA TANGAN

Yang Menerima

Dahniar A.Md.Keb.
NRPTT. 15.1.062

Jenis Belanja
Kode Rekening
Program

:
:
:

Kegiatan

Belanja Jasa Transportasi dan Akomodasi

Lembar
5.2.2.03.024
T.A
Upaya Kesehatan Masyarakat
Sumber Dana
(1.02.1.02.01.00.16)
Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaaan (1.02.1.02.01.00.16.13)

:
:
:

K W ITAN S I
Telah Terima Dari

KEPALA PUSKESMAS LAMBUNU I

Uang Sebanyak

Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran

Biaya Transport untuk Kegiatan Pelayanan Antenatal/ ANC (Pemeriksaan Kehamilan) di Desa Sa
Tanggal 02 Januari, program upaya kesehatan masyarakat tahun anggaran 2016
-

Terbilang

1 or
2 or

x
1 Desa
x
1 Desa
Jumlah

Rp

x
x

1
1

Kali x
Kali x

40000
40000

,= Rp
,= Rp
Rp

120,000

Wanamukti,
Menyetujui

Lunas Bayar

Kepala Puskesmas Lambunu I

Pengelola Keuangan BOK

Puskesmas Lambunu I

Diana Abbas,SKM

Arie Pujiastuti, A.Md.Kep

Nip: 19810702 200501 2 018

Nip :19841218 200903 2 003

Yang Menerima,
Jabatan
Alamat

:
:

Dahniar A.Md.Keb.
NRPTT. 15.1.062

40,00
80,00
120,00

I.II.III.IV
2016
DAK NON FISIK

hamilan) di Desa Sama Bahari Pada

6
Rp
Rp
Rp

40,000
80,000
120,000

Bidan Desa
Sama Bahari

r A.Md.Keb.
T. 15.1.062

LA P O R A N
1.

DASAR
Sesuai Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Lambunu I, Nomor : 094/ 11.80.H - PKM/ST/I/2016
Tertanggal 12 Mei 2016

2.

TUJUAN KUNJUNGAN
TUJUAN dari Kegiatan ini adalah Untuk Melakukan pemberian PMT pada ibu hamil

3.

HASIL KUNJUNGAN

Hasil pelayanan pemberian PMT di desa Bolano barat yang dilaksanakan pada tanggal 12 Mei 2016, dan didapa
sebanyak 3 orang.

NO
1
2
3
4.

Nama
NOVI
ISMAWATI
SARINI

Hasil
UK (minggu)
24
20
24

Pemeriksaan
LILA
21,5 CM
22,3 CM
22,5 CM

BB
44 KG
46 KG
43 KG

KESIMPULAN DAN SARAN

Pelayanan pemberian PMT di desa Bolano Barat berjalan dengan baik, dimana pemberian PMT dilaksanakan oleh petuga
desa dan 2 kader.Diharapkan untuk ibu hamil rajin memeriksakan kehamilannya.

Demikian Beberapa Hal Yang Dapat Kami Laporkan Dari Hasil Kegiatan Pelayanan Pemberian PMT pada Ibu Hamil di Desa Bo
Mengetahui
Kepala Desa Bolano Barat

..................................................

Puskesmas Lambunu I : 12 Me
Pelaksanaan

Rismala Dewi, A.Md.Gz

Nip.19850124 201001 2 012

anggal 12 Mei 2016, dan didapatkan ibu hamil

KETERANGAN
KEK
KEK
KEK

ian PMT dilaksanakan oleh petugas gizi, bidan

n PMT pada Ibu Hamil di Desa Bolano Barat

Puskesmas Lambunu I : 12 Mei 2016
Pelaksanaan

Rismala Dewi, A.Md.Gz

Nip.19850124 201001 2 012

Jenis Belanja

Belanja Jasa Transportasi dan Akomodasi

Lembar

Kode Rekening

5.2.2.03.024

T.A

Program

Upaya Kesehatan Masyarakat

(1.02.1.02.01.00.16)

Sumber Dana

Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan (1.02.1.02.01.00.16.13)

Kegiatan

K W ITAN S I
Telah Terima Dari

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PARIGI MOUTONG

Uang Sebanyak

Satu Juta Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran

Biaya Transport Untuk Pendataan Pelayanan Antenatal/ ANC (Pemeriksaan Kehamilan), Upaya Ke
Tahun anggaran 2015

Terbilang

Rp

1,560,000

Parigi,
Mengetahui/Menyetujui

Lunas Bayar :

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Parigi Moutong

dr.Revy J.N Tilaar

Nip.19651129 199903 1 005

Yang Menerima,
Pengelola Keuangan BOK

E R L I N, SKM
Nip. 19730225 199402 2 001

Jabatan

Alamat

Diana Abbas,SK

Nip :19841218 20090

I.II.III.IV
2016
DAK NON FISIK

ehamilan), Upaya Kesehatan Masyarakat

Kepala Puskesmas
Lambunu I
Desa Wanamukti

Diana Abbas,SKM

Nip :19841218 200903 2 003