Anda di halaman 1dari 18

STATUS ILMU JIWA

Nama

: Regina Septiani
Tanda Tangan
Tanda Tangan
___________________________________________________________________________
Npm
: 1102010234
___
Dokter penguji: dr. Jonli Indra Sp.KJ dan dr Ayesha Devina Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik

: 01.**.**

Ruang Perawatan

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Tempat/Tanggal Lahir : 7 Desember 1983

Umur

Jenis Kelamin

Status Perkawinan

: belum menikah

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Saat ini tidak bekerja

Bangsa/ Suku

: Indonesia/Batak

Agama

: Nn. DY

: Perempuan

: Protestan

Alamat

Dokter yang Merawat

: Bekasi

Tanggal Masuk RSJSH : 28 Mei 2015


Riwayat Perawatan
2010
2011
18-05-2012
22-10-2012
30-03-2013
27-04-2014

: Nn. D

: 32 tahun

Sp.KJ

: Melati

: Panti Asuhan Banten


: Panti Asuhan Protestan Bandung
: RSJ Dr. Soeharto Heerdjan
: RSJ Dr. Soeharto Heerdjan
: RSJ Dr. Soeharto Heerdjan
: RSJ Dr. Soeharto Heerdjan
1

dr.

Desmiarti

20-11-2014

: RSJ Dr. Soeharto Heerdjan

II. RIWAYAT PSIKIATRIK


Autoanamnesis

Tanggal 10 Juni 2015, pukul 16.00 16.30 WIB, di ruang Melati RSJSH

Tanggal 11 Juni 2015, pukul 16.00 17.00 WIB, di ruang Melati RSJSH

Tanggal 12 Juni 2015, pukul 11.00 11.30 WIB, di ruang Melati RSJSH

Alloanamnesis

Tanggal 11 Juni 2015 dengan adik pasien melalui telefon

A. Keluhan Utama
Pasien datang diantar oleh adiknya pada tanggal 28 Mei 2015 dengan marah-marah dan
memberontak sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang diantar oleh adiknya pada tanggal 28 Mei 2015 dengan marah-marah
dan memberontak sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien marah-marah dan
memberontak karena pasien tidak terima pasien dibawa ke rumah sakit jiwa. Ketika
datang ke IGD RSJSH pasien sempat difiksasi karena tidak mudah diatur dan
memberontak.
Menurut keterangan keluarga selama tiga hari tersebut pasien sering menggaggu
tetangganya. Banyak keluhan dari tetangganya kepada keluarga pasien akibat perilaku
pasien yang meresahkan keluarga. Pasien sering melempari rumah tetangga dengan
sampah sampah. Selain itu juga pasien sering melempari rumah tetangga dengan
bebatuan yang dapat merusak rumah tetangga pasien. Pasien sudah diperingatkan
berkali-kali oleh warga setempat karena perilakunya tersebut, tetapi pasien tetap
bertindak seperti itu dan memarahi orang yang memperingatkanya.
Puncaknya hingga pasien di bawa ke RSJSH karena pasien mencengkik anak dari
tetangga pasien. menurut pasien semua hal tersebut wajar dilakukanya dikarenakan
pasien mempercayai bahwa para tetangga tersebut memiliki niatan jahat kepadanya.
Pasien mempercayai bahwa salah satu diantara tetangga tersebut merupakan komplotan
orang-orang yang mengawasi perilaku pasien selama ini. Pasien merasa apabila pasien
berperilaku jahat pasien akan di bunuh oleh komplotan tersebut. Pasien merasa
kemanapun pasien berada kompolotan tersebut selalu mengawasinya sehingga pasien
tidak nyaman dalam melakukan aktivitasnya sehari-hari. Komplotan tersebut dikatakan
pasien merupakan orang-orang dari suatu organisasi yang hanya bertugas untuk

mengatur perilaku pasien agar tetap baik. Karena pasien sangat terganggu akibat hal
tersebut maka pasien berusaha untuk mencari tahu dimana mereka tinggal untuk
memata-matai pasien. setiap ada hal yang mencurigakan dari tetangga pasien, pasien
segera menyelidikinya dengan cara apapun.
Selain bersikap seperti itu keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering berbicara
sendiri. Hal itu dilakukan ketika pasien melamun dan setelah itu berteriak dengan
memanggil nama DH lalu kemudian berbicara sendiri dengan mengatakan sakit hati
kadang pasien suka menangis sambil tertawa-tawa. Menurut keluarga pasien, pasien
sering bercermin sambil berbicara sendiri Pasien mengakui hal tersebut. Pasien merasa
hal tersebut merupakan hal yang biasa karena dapat meluapkan perilakunya tersebut
berdasarkan suasana hatinya. Pasien berbicara sendiri dikarenakan pasien merasa ada
seseorang yang akan menunggunya di suatu tempat dan mempersiapkan pembicaraanya
dengan berbicara sendiri. Pembicaraan tersebut kadang timbul karena pasien merasa ada
yang mengomentari dirinya. Terutama tentang persaan hati dan penampilanya.
Selama 3 hari terakhir ini pasien susah tidur malam. Setiap malam ia berkeliling
disekitar rumah pasien dan memutari tiang listrik tanpa tujuan. Pihak keamanan setempat
melaporkan kepada keluarga pasien agar menjaga pasien dengan baik supaya tidak
membuat resah warga sekitar.
Pasien sangat malas mencuci baju dan memasak. Selama seminggu terakhir pasien
banyak terdiam melamun dengan tatapan mata kosong. Pasien sering melihat di setiap
sudut ruangan. Pasien merasa ada orang yang mengawasi perilakunya dan pasien
terkadang merasa ketakutan
Menurut keluarga pasien, pasien termasuk orang yang keras kepala. Pasien sangat
susah meminum obat. Sangat sering sekali pasien membohongi keluarga pasien apabila
pasien telah meminum obat. Obat tersebut kadang di buang tong sampah ataupun di
sembunyikan di bawah bantal. Alasan pasien tidak minum obat karena pasien merasa
pasien tidak memerlukan obat tersebut. Pasien merasa bahwa dirinya tidak sakit. selain
itu pasien juga merasa malas untuk meminum obat setiap hari. Seminggu terakhir ini
pasien tidak minum obat sama sekali. Keluarga telah mengingatkan hal tersebut kepada
pasien. tetapi apabila pasien di ingatkan, pasien justru memarahi dan memaki-maki orang
tersebut.

Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Gangguan Psikiatrik
Awalnya sekitar tahun 2007 pasien bekerja di sebuah perusahaan elektronik.
Pasien bertemu dengan seorang laki-laki bernama D yang merupaka karyawan di
perusahaan tempatnya bekerja. pasien sangat menyukai pria tersebut. Apapun keinginan
pria tersebut pasti dikabulkan oleh pasien. semua uang tabungan yang dihasilkan dari
jirih payah pekerjaanya ia berikan sedikit kepada keluarga dan selebihnya di berikan
kepada pria tersebut. Pasien melakukan hal tersebut agar pria tersebut menyukainya.
Pasien sangat menginginkan memiliki hubungan yang lebih dekat lagi seperti
berpacaran ataupun menikah denganya. Dengan maksud seperti itu pria tersebut mulai
menjauhi pasien karena pria tersebut tidak menyukainya. Pasien terus menghubunginya
sampai pasien tersebut marah-marah dan pada suatu kesempatan pasien bertemu dengan
pria tersebut dan langsung melemparnya dengan handphone. Semenjak kejadian itu pria
tersebut tidak pernah bertemu denganya lagi.
Pasien sangat mengharapkan bisa bertemu kembali dengan pria tersebut. Pasien
menulis nama pria tersebut di seluruh dinding kamarnya. Pasien mulai melamun dengan
pandangan kosong melihat ke pintu rumah seakan-akan ada yang sedang ditunggunya
untuk datang. Mulai dari itu keluarga terkadang melihatnya berbicara sendiri. Pasien
sempat ditegur oleh keluarganya jangan berbicara sendiri. Tapi pasien mengaku tidak
berbicara sendiri. Pasien sering berteriak teriak dengan kalimat sakit hati . lalu pasien
berjalan-jalan disekitar komplek rumahnya tanpa mengenakan pakaian.
Pada tahun 2010 pasien di bawa ke panti asuhan di daerah Banten. Panti asuha
tersebut berisi pasien-pasie yang mengalami gangguan jiwa dan orang-orang pengguna
narkoba yang sedang diterapi. Keluarga merasa malu apabila pasien di bawa ke rumah
sakit jiwa. pasien dirawat di panti asuhan tersebut selam satu tahun. Disana pasien
sering di ikat kakinya dengan rantai. Pasien tidak mendapatkan obat apapun. Pasien
mengaku di panti asuhan tersebut pasien mengalami pelecehan seksual. Paisen melapor
kepihak keluarga dan pasien segera di bawa ke rumah kembali.
Pada tahun 2011 pasien di bawa ke panti asuhan di Bandung. Dikarenakan
pasien sering marah-marah di rumah sampai ibunya yang sedang sakit pun dimarahi.
4

Pasien merasa suami tetangga pasien diperintahkan oleh istrinya untuk memperkosan
pasien. setelah di konfirmasi dari pihak tetangga tersebut dinyatakan bahwa itu tidak
benar. Selama di bandung tersebut pasien lebih didekatkan dengan ajaran agama
protesan oleh pendeta-pendeta yang bekerja disana. Selama disana pasien masih sering
berbicara sendiri. Pasien di bawa pulang oleh keluarganya karena biaya disana cukup
mahal sehingga keluarga pasien tidak dapat menanggungnya.
Pada tahun 2012 pasien di bawa ke rumah sakit jiwa soeharto heerdjan. Pasien
dibawa dikarenakan pasien mengamuk-ngamuk dan pernah berjalan-jalan di jalan raya
dengan menghadang mobil. Pasien sering berjalan-jalan tanpa tujuan dan sering
menyendiri di rumah kosong sambil berbicara sendiri. Pasien sempat di bawa pulang
karena sudah dapat mengontrol perilakunya. Pasien di bekali obat risperidon 2x2mg,
THP 2x2mg dan merlopam 1x2mg. Tetapi beberapa bulan kemudian pasien datang
kembali ke RSJSH dikarenakan pasien melempari batu-batuan ke rumah tetangga
pasien. keluarga memberitahukan hanya beberapa minggu saja pasien meminum obat
tersebut. Selanjutnya pasien sulit untuk minum obat.
Pada tahun 2013 pasien di bawa kembali ke RSJSH karena pasien menuduh
adiknya melakukan pelecehan seksual. Adiknya sampai di usir agar tidak serumah
denganya. Padahal kejadian itu tidak pernah terjadi. Pasien melempari adiknya dengan
gelas agar adiknya menjauh dari pasien.
Pada tahun 2014 pasien 2 kali di rawat di RSJSH dikarenakan mengganggu
tetangga. Pasien sangat sulit sekali minum obat sehingga pasien tidak dapat mengontrol
perilakunya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil. Pasien tidak
pernah kejang baik saat kecil maupun sesudah dewasa. Pasien tidak pernah
dioperasi sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami benturan pada kepalanya
sampai mengalami pingsan.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah merokok. Pasien tidak pernah meminum alkohol ataupun
mengkonsumsi obat - obat terlarang atau NAPZA.
4.

Riwayat Gangguan Sebelummnya


5

2007-2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Berbica

Mengamuk

Mengamuk

Melempari

Mengamuk

Mengamuk

Mencekik

sendiri (+)

-ngamuk,

, berbicara

rumah

-ngamuk,

-ngamuk,

anak

Halusinasi

berbicara

sendiri,

tetangga ,

berbicara

berbicara

tetangga

auditorik

sendiri(+),

halusinasi

berbicara

sendiri(+),

sendiri(+),

(+), marah-

(+),

halusinasi

audiotorik(

sendiri (+),

halusinasi

halusinasi

marah(+),

melamun

auditorik

+), waham

halusinasi

auditorik

auditorik

halusinansi

(+)

(+) waham

paranoid(+

audiotorik

(+) waham

(+) waham

auditorik(+

paranoid

(+), mood

paranoid

paranoid

), berbicara

(+)

Tertawa

irritable (+)

(+)

(+)

sendiri (+),

Telanjang

sendiri (+),

Telanjang

Telanjang

mood

badan (+)

mood

badan (+),

badan (+),

irritable(+),

irritable (+)

mood

mood

wham

irritable (+) irritable (+)

paranoid
(+)

C. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan ibu Pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien
merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak ke 1 dari 5 bersaudara.
Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh dukun beranak dekat
rumah.Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.
2. Riwayat Perkembangan Keperibadian
a. Masa Kanak
i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, Pasien tergolong anak yang sehat, dengan
proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien
tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak pernah mengalami kejang
ii.

atau trauma kepala saat kecil.


Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien kurang memiliki banyak teman. Pasien memilih-milih dalam
mencari teman. Pasien termasuk anak yang keras kepala. Apabila kemauan
pasien tidak dikabulkan pasien akan membanting-banting barang-barang.
6

iii.

Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)


Pasien kurang meililiki teman. Teman sekelasnya mengaggap pasien
sombong. Pasien sanagt malas membantu pekerjaan rumah. Pasien masih
memiliki sifat keras kepala. Semua keluarganya selalu mengalah terhadap

iv.

keinginannya.
Masa Dewasa
Pasien melanjutkan sekolah dengan lulus kuliah tepat waktu. Dan bekerja

sesuaka hatinya.
Riwayat Pendidikan
SD (6-12 tahun)
Pasien mulai bersekolah di SDN 1 Pekanbaru. Pasien sempat tinggal kelas pada
saat kelas 4 SD dikarenakan pasien tidak mengisi lembar ujian sama sekali.
Alasan pasien seperti itu karena pasien tidak terima dimarahi sebelumnya oleh

wali kelasnya karena ia telah melanggar tata tertib sekolah.


SMP(13-16 tahun):
Pasien bersekolah di SMP Pekanbaru.Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien
termasuk orang yang sombong karena ia merasa dirinya harus berteman dengan

teman-teman yang mempunyai kelebihan seperti cantik/pintar.


SMK(16-19 tahun):
Pasien bersekolah di SMK Ananda. Pasien sendiri yang memilih ingin
bersekolah disini karena ia merasa lebih terpandang dan lebih modern di

bandingkan dengan sekolah negeri di Pekanbaru


Perguruan Tinggi ( 20-23 tahun)
Pasien kuliah di pergururuan tinggi LP31 dan telah menyelesaikan dengan tepat

waktu.
3. Riwayat Pekerjaan
Setelah pasien menyelesaikan pendidikannya di LP31 pasien sempat bekerja di
pabrik elektronik. Pasien kerja dari jam 7 pagi hingga jam 7 malam. Pasien pernah
berhenti dari pekerjaan tersebut beberapakali dikarenakan pasien merasa bosan.
Pasien sampai ditegur oleh petugas disana dikarenakan pasien sering berhenti
bekerja secara tiba-tiba.
4. Kehidupan Beragama
Sekeluarga beragama protestan dan diakui keluarga pasien, pasien sangat malas
beribadah. Dan pengetahuan agamanya kurang.
5. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien mengaku belum pernah menikah dikarenakan pasien merasa harus selective
dalam memilih pasangan.
6. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum selama ini.
D. Riwayat Keluarga
7

Pasien merupakan anak kedua dari 4 bersaudara dari pasangan Tn U dan Ny F. Pasien
lebih dekat dengan ayahnya dibandingkan dengan ibunya. Pasien terlalu dimanjakan oleh
ayahnya. Ayahnya mengalami penyakit yang sama seperti pasien.

Genogram Keluarga

Keterangan :
Laki- laki:
Perempuan:
Meninggal :

atau
8

Penderita gangguan jiwa :


Tinggal serumah

Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang


Pasien tinggal bersama adik-adiknya. Pasien sudah tidak bekerja lagi. Pasien hanya
mendapat uang dari adiknya.
III. STATUS MENTAL (tanggal 11 Juni 2015, pukul 16.00 WIB)
A. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis : Compos Mentis
Kesadaran Psikiatri : tampak terganggu
Tanda Vital
Tekanan Darah
: 100/80 mmHg
Nadi
: 80 x/ menit
Suhu
: 36,4 oC
Pernafasan
: 20x/ menit
1. Penampilan Umum
Pasien seorang perempuan, berusia 32 tahun. Berpenampilan fisik seusianya,
postur tubuh pendek berkulit putih, berambut pendek sebahu berwarna kecoklatan.
Pada saat diwawancara pasien mengenakan kaos lengan pendek berwarna kuning
dan memakai celana pendek. Penampilan pasien rapih. Terlihat bersih.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum Wawancara
: Pasien sedang berbicara dengan salah satu pasien
Selama Wawancara
: Pasien duduk dengan tenang di depan
pemeriksa, Pasien mau melakukan kontak mata
dengan pemeriksa. Perhatian Pasien terhadap
semua pertanyaan baik. Pasien dapat menjawab
Sesudah Wawancara

pertanyaan dengan baik.


: Pasien kembali berbicara dengan salah satu
pasien

3. Sikap Terhadap Pemeriksa


Kooperatif
4. Pembicaraan
Spontan, nada suara lembut.Isi pembicaraan masih sesuai dengan pertanyaan
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (mood) : irritable
2. Afek / Ekspresi Afektif : terbatas
3. Keserasian: serasi
C. Gangguan Persepsi
9

a) Halusinasi
Auditorik (+) berkurang. Hanya mendengar bisikan yang tidak jelas itupun tidak
sering
D. Fungsi Intelektual
1.
2.
3.
4.

Taraf Pendidikan
Pengetahuan Umum
Kecerdasan
Konsentrasi dan

5.

Perhatian
Orientasi

sesuai dengan tingkat pendidikan


Baik (Mengetahui bermacam-macam agama)
Rata-rata
baik

Waktu

Baik (Os dapat membedakan pagi , siang, dan malam).

Tempat

Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana


ia berada dan dirawat).

Orang

Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter


muda).

Situasi

Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara


berlangsung).

9.

Daya Ingat
-

Jangka Panjang

Baik (Pasien dapat mengingat nama SD,SMP, SMA dan


universitas nya dengan benar).

Jangka Pendek

Baik (Os dapat mengingat nama pemeriksa yang diberitahu


oleh pemeriksa 1 hari yang lalu).

Segera

Baik (Pasien dapat menghitung urutan 6 angka berturutturut kedepan dan sebaliknya ).

12.

Pikiran Abstrak

Baik (Dapat menyebutkan persamaan dan persamaam

13.

Visuospasial

hewan dengan manusia.)


Baik

14.
15.

Bakat dan kreativitas


Kemampuan Menolong

Tidak dapat terlihat


Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

Diri

10

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas
: baik
b. Kontinuitas
: koheren
c. Hendaya Berbahasa : tidak ada
2. Isi Pikir
a. Waham
Waham kejar : mempercayai bahwa terdapat sekomplotan orang yang
mengawasi perilaku hidup dia yang tinggal disekitar rumah psaien.
b. Obsesi
: Tidak ada
c. Fobia
: Tidak ada
F. Pengendalian Impuls

: Baik (saat pemeriksaan)

G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Baik (pasien tahu bahwa mencuri itu berdosa)
Uji Daya Nilai
Baik (pasien akan mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila menemukan

dompet yang terjatuh di jalanan).


Daya Nilai Realita
Terganggu (adanya waham dan halusinasi)

H. Tilikan
Derajat 1 (pasien merasa dirinya tidak sakit)
I. Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 29 Mei 2015, pukul 10.00 WIB)
A. Status Internus
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Pernafasan
TB/BB
Kulit
Kepala
Mata

: Baik, tampak tidak sakit


: Compos Mentis
: 100/80 mmHg
: 80x/ menit
: 36,4 oC
: 20x/ menit
: 158 cm / 45 kg
: putih, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban

....normal
: Normocephali, rambut warna coklat, ujung rambut patah-patah.
: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya
tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem
-/-.
11

Hidung

: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret

Telinga
Mulut

-/-.
: Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.
: Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-),

Lidah

candidiasis(-).
: Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-), deviasi

(-)
Gigi geligi
: Baik
Uvula
: Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil
:T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan :Faring tidak hiperemis
Leher
:KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak
teraba membesar, trakea letak normal
Thorax

Paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, simetris,
irama teratur, retraksi suprasternal (-)
Palpasi
: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi
: Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi
: Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas

: Ictus cordis tidak tampak


: Tidak dilakukan.
: Tidak dilakukan
: S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Atas

Bawah : Akral hangat, edema (-), deformitas (-).

Genitalia

: Akral hangat (-), edema (-)

: Tidak diperiksa

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII)
2. Tanda rangsang meningeal
3. Refleks fisiologis
4. Refleks patologis
5. Motorik
6. Sensorik
7. Fungsi luhur
8. Gangguan khusus

: Baik
: Tidak ada
: (+) normal
: Tidak ada
: Baik
: Baik
: Baik
: Tidak ada
12

Gejala EPS

: akatisia (-), bradikinesia (-),

rigiditas (-), tonus otot (N), distonia (-)


V. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( 26 Mei 2015 )
Tanggal
Pemeriksaan
26 Mei 2015

Nama Test

Hasil

Flag Unit

Nilai Rujukan

Hemoglobin

10,8

g/dL

11,3-16,0

Trombosit

7190

ribu/uL

130-450

Eritrosit
LED
Hitung Jenis:

4,4
52

juta/mm3
mm/1 jam

3,6-5,3
<20

Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limposit
Monosit
KIMIA DARAH
GDS
SGOT
SGPT

0
1
0
75
16
8

%
%
%
%
%
%

0-1
1-3
2-6
50-70
20-40
2-8

110
11
7

mg/dL
U/L
U/L

<180
<32
<31

HEMATOLOGI
Darah Lengkap:

Ureum
Kreatinin

22
0.4

15-45 mg/dl

VI.

3,4-7,0 mg/dl

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien datang diantar oleh adiknya pada tanggal 28 Mei 2015 dengan marah-marah
dan memberontak sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mempercayai
bahwa salah satu diantara tetangga tersebut merupakan komplotan orang-orang yang
mengawasi perilaku pasien selama ini. Pasien merasa apabila pasien berperilaku jahat
pasien akan di bunuh oleh komplotan tersebut. pasien sering berbicara sendiri. Hal itu
dilakukan ketika pasien melamun dan setelah itu berteriak kemudian berbicara sendiri

13

terkadang pasien suka menangis sambil tertawa-tawa. Pasien berbicara sendiri


dikarenakan pasien merasa ada seseorang yang akan menunggunya di suatu tempat dan
mempersiapkan pembicaraanya dengan berbicara sendiri. Pembicaraan tersebut kadang
timbul karena pasien merasa ada yang mengomentari dirinya. Terutama tentang persaan
hati dan penampilanya. Pasien sangat susah meminum obat. Seminggu terakhir ini pasien
tidak minum obat sama sekali.
Penampilam pasien terlihat rapih dengan pembicaraan spontan, mood irritable dan
afek terbatas. Terdapat halusinasi auditotik yang mengomentari tentang diri pasien.
Fungsi Intelektual dalam batas baik dengan taraf pendidikan, pengetahuan umum,
kecerdasan, konsentrasi, orientasi, daya ingat, pikiran abstrak, visuospasial dalam batas
baik. Termasuk untuk mengurus diri sendiri seperti mandi 3 kali sehari..Proses Pikir
pada pasien koheren . Terdapat ganggguan isi pikir berupa waham kejar. Pengendalian
Impuls pasien baik. Daya Nilai Realita Terganggu (adanya waham dan halusinasi) dan
tilikan pasien derajat 1 karena pasien tidak merasa dirinya mengalami sakit.

Pada

pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan Darah : 100/80mmHg, Nadi 80x/ menit, Suhu
36,4 oC,Pernafasan 20x/ menit.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
1. Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam: Gangguan kejiwaan karena adanya :

Distress / penderitaan: pasien merasa ketakutan terhadap orang lain yang

berniat jahat kepadnya


Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: hendaya berat dalam fungsi seharihari, hendaya berat dalam menilai realita (judgement, awareness, dan insight)
dan adanya hendaya pada fungsi mental

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:


Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik
Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)
Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat konsumsi NAPZA.
3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan
dengan adanya:
14

- Waham
- Halusinasi

: waham paranoid
: auditorik

Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofernia paranoid


Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.
Sebagai tambahan:
Halusinasi dan/ waham harus menonjol;
a. Suara-suara halusinasi yang mengomtari pasien atau memberi
perintah.
b. Waham kejar berupa keyakinan dikejar-keja (memantau) yang
-

beraneka ragam, adalah yang paling khas;


Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relatif tidak nyata/menonjol.

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental


Tidak ada diagnosis
Aksis III:Kondisi Medis Umum
Tidak ada
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Masalah dengan primary support group
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current
: 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)
GAF saat masuk RS
: 20-11 ( bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat
GAF HLPY

berat dalam komunikasi dan mengurus diri)


: 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)


VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Skizofernia paranoid (F 20.0)
Aksis II
: tidak ada.
Aksis III
: tidak ada
Aksis IV : Masalah dengan primary support group
Aksis V
: GAF current
: 60-51
GAF saat masuk RS : 20-11
GAF HLPY
: 70-61
IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
: tidak ditemukan kelainan
organic pada pasien, ditemukan faktor herediter pada pasien
yaitu ayah pasien
B. Psikologik
C. Sosiobudaya

Waham paranoid.
: Masalah dengan primary support group (keluarga)

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: terdapat halusinasi auditorik,

:Dubia Ad bonam
15

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: Dubia ad malam (Tilikan pasien adalah 1. Saat Pasien dirumah


Pasien sulit untuk meminum obat dan selama bertahun-tahun
selalu terjadi berulang)

XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
Pasien membahayakan orang lain dan dirinya sendiri
Pasien sulit untuk minum obat
2. Psikofarmaka
Antipsikotik : risperidone 2x2 mg
3. Psikoterapi
Dilakukan melalui:
a) Psikoterapi suportif
Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok. Karena
pasien mudah marah, perlu diadakannya terapi untuk meningkatkan kemampuan
pengendalian diri dan menghadapi masalah. Pada terapi kelompok adalah
kesempatan untuk menilai dan mengamati respon pasien dalam menghadapi
berbagai sifat, perilaku orang lain dan masalah yang timbul.
b) Psikoterapi reedukatif
Terhadap Pasien

Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit


yang

dideritanya,

gejala-gejala,

dampak,

faktor-faktor

penyebab,

pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien


tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala
serupa di kemudian hari.

Memotivasi pasien untuk berobat teratur.

Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien saat pasien marah dan gelisah
ataupun akan marah sehingga diharapkan pasien dapat mengontrol
marahnya.

Terhadap Keluarga Pasien


16

Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan

kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pulih.


Memberikan edukasi kepada keluarga tentang pentingnya mengawasi dan
ikut serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang
diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit guna perbaikan
kualitas hidup pasien.

4. Sosioterapi
a) Pelatihan Ketrampilan Sosial

Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSJS.

Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJSH.

Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain

17

STATUS UJIAN
KEPANITRAAN ILMU KESEHATAN JIWA

Disusun oleh :
REGINA SEPTIANI 1102010234

Penguji :
dr. Jonli Indra Sp.KJ
dr. Ayesha Devina Sp.KJ

KEPANITRAAN ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT


DR.SOEHARTO HEERDJAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI PERIODE 18 MEI 19 JUNI 2015

18