Anda di halaman 1dari 14

BAB I

ILUSTRASI KASUS
I.

IDENTITAS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama

: By. RAF.

Jenis Kelamin

: Perempuan.

Usia

: 10 bulan 28 hari.

Alamat

: Kp. Kaum Kidul Kec. Ciwidey Kab. Bandung.

Agama

: Islam.

Tanggal Masuk RS

: 14 Juli 2013.

Tanggal Pemeriksaan : 14 Juli 2013.


No. Rekam Medik

: 440945.

2. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN


AYAH PASIEN

IBU PASIEN

Nama

: Tn. SE.

Nama

: Ny. ES.

Usia

: 28 tahun.

Usia

: 28 tahun.

Pekerjaan

: Karyawan.

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga.

Pendidikan

: SMA.

Pendidikan : SMA.

Hubungan pasien dengan orangtua: Anak Kandung.


II.

ANAMNESIS
Data diperoleh secara alloanamnesis terhadap ibu pasien pada tanggal 14 Juli 2013.
1. Keluhan Utama
Mencret.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan keluhan mencret sejak 2
hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mencret +5x sehari sebanyak 1
gelas (+200cc). Pada tanggal pemeriksaan, pasien sudah mencret 2x. Mencret
berupa cairan berwarna kuning kehijauan, tidak disertai lendir, dan tidak
disertai darah. Keluhan mencret disertai dengan muntah +6x sehari sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit sebanyak kurang lebih gelas (+200cc)
berwarna putih susu. Pasien muntah biasanya setelah diberi ASI. Pasien juga
mengalami panas badan yang hilang timbul tanpa disertai kejang dan
penurunan kesadaran. Menurut ibu pasien, pasien menjadi rewel, sulit tidur,
nafsu makan menurun, dan sering merasa haus.
Pasien sebelumnya telah dibawa berobat ke bidan terdekat dan
mendapat beberapa obat, tetapi ibu pasien tidak membawa dan lupa nama
obatnya. Pasien telah diminumkan obat tersebut, tetapi langsung dimuntahkan
kembali. Karena kondisi tidak juga membaik, pasien kemudian dibawa ke IGD
RSUD Soreang.
Pasien adalah anak pertama dan diasuh oleh ibunya sendiri. Pasien
diberi ASI eksklusif sampai usia 6 bulan, setelah itu didampingi oleh bubur
sereal sampai sekarang. Pasien sering memasukkan benda ke dalam mulutnya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah memiliki keluhan ataupun sakit yang sama seperti
ini sebelumnya. Pasien mempunyai riwayat minum susu formula pada usia 0
s/d 1 minggu karena ASI belum keluar. Riwayat alergi susu disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal. Riwayat alergi


makanan dan obat disangkal.
5. Riwayat Pribadi

Riwayat Kehamilan
Selama kehamilan, ibu pasien rutin kontrol kehamilan ke bidan dan
tidak pernah sakit. Riwayat pemakaian obat-obatan ketika hamil
disangkal.

Riwayat Persalinan
Anak lahir normal dibantu bidan, cukup bulan, dan langsung menangis.
Pasien lahir dengan berat badan 3000 gram dan panjang badan 50 cm.
Tidak ada masalah dalam persalinan.

Riwayat Pasca Lahir


Tidak ada keluhan.

6. Riwayat Makanan
Pasien diberi ASI eksklusif sampai usia 6 bulan. Setelah itu, pasien
mulai diberi makanan pendamping ASI, yaitu bubur sereal. Semenjak sakit,
nafsu makan pasien jadi berkurang.
7. Riwayat Tumbuh Kembang
Ibu pasien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan pasien sama
dengan anak-anak seusianya. Sekarang pasien sedang aktifnya menggenggam
barang, pasien sering memasukkan jari-jarinya ke dalam mulutnya.
8. Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan pemberian imunisasi lengkap, kecuali campak.

BCG : 1x, usia 1 bulan.

DPT

Polio : 4x, usia 0, 2, 3, 4 bulan.

Hep B : 3x, usia 0, 1, 6 bulan.

: 3x, usia 2, 3, 4 bulan.

9. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi
Orangtua

pasien

penghasilannya

tidak

mengatakan

penghasilannya,

cukup untuk memenuhi

kebutuhan

tetapi

sehari-hari

keluarga. Dalam satu rumah ada 6 orang yang harus ditanggung


kehidupannya.

Lingkungan
Pasien adalah anak pertama yang tinggal bersama orangtuanya. Jarak
rumah pasien dengan sarana kesehatan terbilang cukup dekat.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum

: Tampak sakit sedang.

2) Kesadaran

: Compos mentis.

3) Tanda-tanda vital
o Tekanan darah

: Tidak dinilai.

o Frekuensi napas

: 63 x/menit.

o Frekuensi nadi

: 135 x/menit.

o Suhu

: 37,8C per aksila.

4) Status gizi
o Berat badan

: 8,5 kg.

o Tinggi badan : 67 cm.


o BB/U

: 0 s/d -2 SD.

o PB/U

: 0 s/d -2 SD.

o BB/PB

: 1 s/d 2 SD.

o BMI/U

: 0 s/d 1 SD.

o Simpulan gizi : baik.


B. Pemeriksaan Khusus
1) Kepala
Ubun-ubun

: cekung.

Mata

: cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,


air mata (-).

Hidung

: pernapasan cuping hidung (-), sekret (-).

Mulut

: perioral cyanosis (-), mukosa mulut basah.

2) Leher

: KGB tidak tampak dan tidak teraba membesar,


retraksi suprasternal (-).

3) Thorax

: B/G simetris kiri = kanan, retraksi interkostal (-).

Pulmo

: VBS kiri = kanan, rhonki (-/-), wheezing(-/-).

Cor

: bunyi jantung murni reguler, gallop (-), murmur (-).

4) Abdomen
Inspeksi

: datar.

Auskultasi

: bising usus .

Palpasi

: turgor kulit baik, nyeri tekan (-),


hepar dan lien tidak teraba membesar.

5) Ekstremitas

IV.

Atas

: akral hangat, sianosis (-/-), capillary refill <2 detik.

Bawah

: akral hangat, sianosis (-/-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Feses rutin dan darah rutin.

V.

RINGKASAN DATA DASAR


A. Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Pasien mencret +5x sehari sebanyak 1 gelas (+200cc). Pada
tanggal pemeriksaan, pasien sudah mencret 2x. Mencret berupa cairan
berwarna kuning kehijauan, tidak disertai lendir, dan tidak disertai darah.
Keluhan mencret disertai dengan muntah +6x sehari sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit sebanyak kurang lebih gelas (+200cc) berwarna putih
susu. Menurut ibu pasien, pasien menjadi rewel, sulit tidur, nafsu makan
menurun, dan sering merasa haus.
Pasien mempunyai riwayat minum susu formula pada usia 0 s/d 1
minggu karena ASI belum keluar. Riwayat alergi susu disangkal. Sekarang
pasien sedang aktifnya menggenggam barang, pasien sering memasukkan jari-

jarinya ke dalam mulutnya. Ibu pasien mengatakan pemberian imunisasi


lengkap, kecuali campak.
B. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum

: Tampak sakit sedang.

2) Kesadaran

: Compos mentis.

3) Tanda-tanda vital
o Tekanan darah

: Tidak dinilai.

o Frekuensi napas

: 63 x/menit.

o Frekuensi nadi

: 135 x/menit.

o Suhu

: 37,8C per aksila.

4) Ubun-ubun

: cekung.

5) Mata

: cekung, air mata (-).

C. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
VI.

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

10,3
32
8.600
210.000

g/dL
%
/mm3
/mm3

1014
7.00017.000
150.000400.000

DIAGNOSIS BANDING
Diare akut non-disentriform ec rotavirus dengan dehidrasi ringan-sedang.
Diare akut non-disentriform ec adenovirus dengan dehidrasi ringan-sedang.

VII.

DIAGNOSIS KERJA
Diare akut non-disentriform ec rotavirus dengan dehidrasi ringan-sedang.

VIII.

RENCANA PENGELOLAAN
A. Usulan Pemeriksaan Laboratorium
1) Darah : elektrolit.
2) Feses rutin
Makroskopik : warna, konsistensi, darah, lendir, nanah.

Mikroskopik : eritrosit, leukosit, telur cacing, amuba, lemak.


B. Rencana Pengobatan
Non-Medikamentosa
Tirah baring.
Teruskan pemberian ASI.
Rencana terapi B (cairan oralit 75 ml/kgBB dalam 3 jam): berikan
sedikit demi sedikit tapi sering (dari gelas).
Tunda pemberian makan selama 3 jam, kecuali ASI dan oralit.
Penyuluhan pencegahan diare tentang perilaku sehat dan penyehatan
lingkungan.
Medikamentosa
Paracetamol syrup 3 x 1 cth, bila suhu >37,5oC.
Zinc tablet 20 mg 1 x 1 selama 10 hari.
Probiotik Lactobacillus GG 2 x 1 selama 5 hari.
Koreksi elektrolit.
C. Rencana Pemantauan
Pemantauan tanda-tanda vital pasien.
Pemantauan perbaikan tanda-tanda dehidrasi setelah 34 jam.
Pemantauan input dan output cairan.
Bila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan
berikan air masak atau ASI beri oralit sesuai rencana terapi A bila
pembengkakan telah hilang.
D. Rencana Edukasi
Penyuluhan Pencegahan Diare
1) Perilaku Sehat
o Pemberian ASI eksklusif.
o Makanan pendamping ASI.
o Penggunaan air bersih.
o Mencuci tangan dengan sabun.

o Penggunaan jamban.
o Membuang tinja bayi yang benar.
o Pemberian imunisasi campak.
2) Penyehatan Lingkungan
o Penyediaan air bersih.
o Pengelolaan sampah.
o Sarana pembuangan air limbah.
IX.

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam.

Quo ad functionam

: ad bonam.

Quo ad sanactionam : ad bonam.

BAB II
PEMBAHASAN
Pasien By. RAF, 10 bulan 28 hari, didiagnosis sebagai diare akut non-disentriform ec
rotavirus dengan dehidrasi ringan-sedang. Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Pada anamnesis didapatkan bahwa:

Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien mencret +5x sehari sebanyak 1 gelas (+200cc) merupakan tanda diare
akut karena pada kasus ini BAB terjadi dengan konsistensi cair yang terjadi dengan
frekuensi 3x dalam 24 jam dan berlangsung dalam waktu <14 hari.

Mencret berupa cairan kuning kehijauan, tidak disertai lendir, dan tidak disertai darah
singkirkan diagnosis banding diare disentriform.

Keluhan mencret disertai dengan muntah +6x sehari sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit sebanyak kurang lebih gelas (+200cc) berwarna putih susu termasuk
dalam kategori defisit cairan +50100 ml/kgBB (dehidrasi ringan-sedang).

Pasien rewel, sulit tidur, nafsu makan menurun, dan sering merasa haus kriteria
diagnosis diare dengan dehidrasi ringan-sedang.

Pasien mempunyai riwayat minum susu formula pada usia 0 s/d 1 minggu port
dentre mikroorganisme masuk dalam tubuh.

Riwayat alergi susu disangkal singkirkan etiologi intoleransi laktosa.

Sekarang pasien sedang aktifnya menggenggam barang, pasien sering memasukkan


jari-jarinya ke dalam mulutnya port dentre mikroorganisme masuk dalam tubuh.

Pasien sudah berumur 10 bulan tetapi belum imunisasi campak anak yang sakit
campak sering disertai diare, sehingga pemberian imunisasi campak juga dapat
mencegah diare.
Pada pemeriksaan fisik, ditemukan bahwa:

Pasien dalam kesadaran compos mentis, tidak ada penurunan kesadaran.

Suhu 37,8C per aksila.

Ubun-ubun cekung.

Mata cekung, air mata (-).


Kriteria tanda dan gejala klinis dehidrasi adalah sebagai berikut:
Tabel. Tanda dan Gejala Klinis Dehidrasi
Gejala & Tanda
Keadaan umum

A
Baik, sadar

B
*Gelisah, rewel

Mata
Air mata
Mulut/lidah
Rasa haus

Normal
Basah
Basah
Minum normal,
tidak haus
Turgor kembali
cepat
Tanpa dehidrasi

Cekung
Kering
Kering
*Tampak kehausan

Kulit
Derajat dehidrasi
Terapi
Defisit cairan

Rencana terapi A
<5% atau <50
ml/kgBB
Sumber: WHO 2005

*Turgor kembali
lambat
Dehidrasi
ringan/sedang
Rencana terapi B
5-10% atau 50-100
ml/kgBB

C
*Letargik.
Kesadaran
Sangat cekung
Sangat kering
Sangat kering
*Sulit, tidak dapat
minum
*Turgor kembali
sangat lambat
Dehidrasi berat
Rencana terapi C
>10% atau >100
ml/kgBB

Berdasarkan temuan anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut, diajukan usulan


pemeriksaan penunjang sebagai berikut:

Pemeriksaan darah rutin untuk melihat adanya kenaikan leukosit ec bakteri.


Pemeriksaan feses lengkap untuk membantu penegakan diagnosis dengan mencari
etiologi, untuk memberikan terapi sesuai dengan penyebabnya.

Pemeriksaan kadar elektrolit untuk mengetahui adanya gangguan elektrolit sehingga


ketidakseimbangan elektrolit dapat segera dikoreksi.
Setelah menegakkan diagnosis diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang, selanjutnya

pasien akan ditatalaksana sesuai rencana terapi B, sebagai berikut:

Non-medikamentosa
Tirah baring.
Teruskan pemberian ASI.
Cairan oralit 75 ml/kgBB dalam 3 jam: berikan sedikit demi sedikit tapi sering.
Tunda pemberian makan selama 3 jam, kecuali ASI dan oralit.
Penyuluhan pencegahan diare tentang perilaku sehat dan penyehatan lingkungan.

Medikamentosa
Paracetamol syrup 3 x 1 cth,

o
bila
o Zinc
hari.

suhu >37,5oC.
tablet 20 mg 1 x 1 selama 10
Mikronutrien zinc
mempunyai fungsi fisiologis

yang

beragam, antara lain dalam


sistem imunologis dan
integritas mukosa usus. Anak
dengan defisiensi zinc
mudah terkena diare karena
infeksi. Sejak tahun 2004,
WHO dan UNICEF sudah
menganjurkan pemberian

zinc

pada anak diare dengan dosis


sebagai berikut: bayi usia <6
bulan diberikan dosis 10
mg/hari dan usia 6 bulan
diberikan 20 mg/hari (1
tablet) selama 10 hari.
Probiotik Lactobacillus GG

o
2x1

(5 hari).
Probiotik sudah dibuktikan
melalui penelitian efektif
untuk pencegahan dan

pengobatan terhadap bermacam kelainan gastrointestinal. Setiap dosis


mengandung bakteri sebanyak 1010-11 colony forming unit (CFU). Lactobacillus
GG diberikan 2x/hari selama 5 hari untuk tambahan pengobatan diare pada anak.
o Koreksi elektrolit tunggu hasil lab.
Selain tatalaksana seperti tersebut di atas, dilakukan pula upaya penyuluhan tentang
pencegahan terjadinya diare, yaitu sebagai berikut:
1. Perilaku Sehat

o Pemberian ASI eksklusif sampai usia 6 bulan dan meneruskan pemberian ASI
sampai umur 2 tahun.
o Makanan pendamping ASI Mulai diberikan makanan pendamping ASI pada
umur 46 bulan. Makanan harus dimasak.
o Penggunaan air bersih Ambil air dari sumber air yang bersih, simpan air dalam
tempat yang bersih dan tertutup serta gunakan gayung khusus untuk mengambil
air, jaga sumber air dari pencemaran oleh binatang dan untuk mandi anak-anak,
minum air yang sudah matang (dimasak sampai mendidih), cuci semua peralatan
masak dan peralatan makan dengan air yang bersih.
o Mencuci tangan dengan sabun terutama sesudah BAB, sesudah membuang
tinja anak, sebelum menyiapkan makanan, sebelum menyuapi makan anak, dan
sebelum makan
o Penggunaan jamban keluarga harus mempunyai jamban yang berfungsi baik
dan dapat dipakai oleh seluruh anggota keluarga, bersihkan jamban secara teratur,
gunakan alas kaki bila akan BAB.
o Membuang tinja bayi yang benar kumpulkan segera tinja bayi dan buang di
jamban, bantu anak BAB di tempat yang bersih dan mudah dijangkau olehnya.
Bersihkan dengan benar setelah BAB dan cuci tangan dengan sabun.
o Pemberian imunisasi campak anak yang sakit campak sering disertai diare,
sehingga pemberian imunisasi campak juga dapat mencegah diare.
2. Penyehatan Lingkungan
o Penyediaan air bersih air bersih yang cukup di setiap rumah tangga harus
tersedia dan perilaku hidup bersih harus tetap dilaksanakan.
o Pengelolaan sampah tempat sampah harus disediakan, sampah harus
dikumpulkan setiap hari dan dibuang ke tempat penampungan sementara.
o Sarana pembuangan air limbah bila ada saluran pembuangan air limbah di
halaman, secara rutin harus dibersihkan agar air limbah dapat mengalir, sehingga
tidak menimbulkan bau yang tidak sedap dan tidak menjadi tempat perindukan
nyamuk.
Ibu yang berhubungan erat dengan pasien harus diberi nasehat tentang:
o Cara memberikan cairan dan obat di rumah.

o Kapan harus membawa kembali balita ke petugas kesehatan bila:


Diare lebih sering.
Muntah berulang.
Sangat haus.
Makan/minum sedikit.
Timbul demam.
Tinja berdarah.
Tidak membaik dalam 3 hari.
Prognosis dari diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang adalah sebagai berikut:

Quo ad vitam ad bonam, karena tanda vital penderita dalam batas normal sehingga
tidak mengancam jiwa.

Quo ad functionam ad bonam, karena pada penderita tidak terjadi komplikasi


akibat diare, seperti dehidrasi, asidosis metabolik, gangguan elektrolit (hipoglikemia,
hipokalemi), dan gangguan sirkulasi.

Quo ad sanactionam ad bonam, diharapkan ibu yang telah diedukasi dapat


melakukan upaya pencegahan diare agar anak tak sakit diare lagi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Badriul Hegar, dkk. Pedoman Pelayanan Medis Jilid II. 2011. IDAI.
2. Kemenkes RI. Buletin Jendela Data dan Informasi Kesehatan Triwulan II. 2011.
3. Kemenkes

RI Direktorat

Jenderal

Pengendalian Penyakit

dan Penyehatan

Lingkungan. Panduan Sosialisasi Tatalaksana Diare Pada Balita. 2011.


4. Herry Garna, Heda Melinda Nataprawira. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu
Kesehatan Anak Edisi ke-4. 2012. Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran. Bandung.
5. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku
Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I. 2007. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.