PETUNJUK TEKNIS PROGRAM TANGGAP DARURAT BENCANA DAN PASCA BENCANA

DAN PROSEDUR PENGAJUAN BANTUAN TAHUN 2016

22
23

PROPOSAL PENGAJUAN BANTUAN TANGGAP DARURAT DAN

PASCA BENCANA TAHUN 2016
A. Pro
fi
l Lembaga
1. Iden

tas Lembaga
1.
Nama lembaga
2.
Alamat lembaga
3.
No. Telp/Fax/E-mail
4.
Tahun berdiri
5.
Legalitas lembaga
a. Akte notaris
b. Ijin operasional
6.
Rekening Bank
7.
NPWP

2. Visi dan Misi

Visi
:
.......................................................
Misi
:
1) ...................................................
2) ...................................................
3) ...................................................
4) ...................................................
3. Susunan Pengurus
Jabatan
Nama
Pendidikan
HP

Ketua
Sekretaris
Bendahara
.................
.................
.................
.................

4. Prasarana dan Sarana yang dimiliki

1.
Status Lahan/
Bangunan
Luas tanah
Jumlah bangunan
Luas bangunan
.....m
2

.....unit
.....m
2

Milik sendiri/ sewa/

pinjam pakai/
milik warga /milik
pemerintah/ milik
publik

2.
Rincian Bangunan Ruang tamu
Ruang Sekretariat
Ruang Kantor Pengurus
Ruang Belajar Teori
Ruang Praktek

Keterampilan
Ruang usaha/produksi
Ruang perpustakaan/
Taman Bacaan
..............................
..............................
......ruang
......ruang
......ruang
......ruang
......ruang
......ruang
......ruang
......ruang
......ruang
......ruang

3.
Sarana
Kesekretariatan
Kursi Tamu
Meja-kursi kerja
Lemari arsip/
fi
ling
kabinet
Komputer/laptop
Printer
Mesin faksimile/
telepon
.........set
.........set
.........unit
.........unit
.........unit
.........unit

4.
Sarana
Pembelajaran
Meja-kursi belajar
Papan tulis
Buku/modul/bahan
ajar
Media pendukung
.......set
.......buah
.......buah
.........unit

5.
Sarana
Keterampiln
Alat keterampilan
.........set
PETUNJUK TEKNIS PROGRAM TANGGAP DARURAT BENCANA DAN PASCA BENCANA
DAN PROSEDUR PENGAJUAN BANTUAN TAHUN 2016

24
25

5. Pengelola Lembaga, Tutor dan Instruktur

Pengelola Lembaga,Tutor dan
Instruktur
Tingkat Pendidikan (Orang)
SMP SMA
Dipl
S1
S2
Juml
Unsur pimpinan
Tenaga administrasi
Tenaga pembantu
Tutor bidang pengajaran
Instruktur keterampilan
Narasumber teknis
..........................
..........................
Jumlah

6. Kegiatan pendidikan dan pemberdayaan masyarakat yang pernah

dilakukan dua tahun akhir

No.
Nama Kegiatan
Tahun
Pelaksanaan
Jumlah
Peserta
Sumber
Biaya
1.
2.
3.

7. Kemitraan
a. Bantuan yang pernah diperoleh dua tahun terakhir
No.
Nama/Jenis
Program
Instansi/Lembaga
Pemberi Dana
Tahun
Jumlah Dana
(Rp.) Barang/Jas
1.
2.
3.
4.

b. Instansi/Lembaga/Organisasi sebagai mitra kerja

No.
Nama Instansi/
Lembaga/Organisasi
Bentuk
Kerjasama/Kemitraan
Bulan& Tahun
Pelaksanaan
1.
2.
3.
4.

8. Prestasi yang pernah diraih

No.
Bentuk Penghargaan
Diperoleh Dari
Tahun
1.
2.
3.
4.

B. Rencana atau Gambaran Umum Pelaksanaan Program

1. Tempat Pelaksanaan Program
Program *) Tanggap Darurat atau Pasca Bencana akan dilaksanakan di
..........................................dengan alamat ..............................................
......................................................
2. Waktu Pelaksanaan
Pelayanan yang diberikan kepada masyarakat dari pelaksanaan
Program *) Tanggap Darurat Bencana atau Pasca Bencana dilaksanakan
....... jam/sehari kecuali pada hari-hari besar keagamaan.
*) coret yang

dak perlu

3. Sasaran Program
No
Unsur
Keterlibatan dalam Program
(Par

sipasi)

1.
2.
3.
4.

4. Prasarana dan Sarana yang akan digunakan

No
Jenis Sarana/Prasarana
Kondisi

Ukuran/
Jumlah
Status (Pinjam/
Milik sendiri)

1.
2.
3.
4.
PETUNJUK TEKNIS PROGRAM TANGGAP DARURAT BENCANA DAN PASCA BENCANA
DAN PROSEDUR PENGAJUAN BANTUAN TAHUN 2016

26
27

5. Tutor dan Instruktur

No
Nama Pendidikan Keahlian
Keterlibatan
dalam Program

1.
2.
3.
4.

6. Bidang Layanan, Tutor/Instruktur dan Jam Pelayanan

No.
Bidang
Layanan
Nama
Instruktur
Jam
Pelayanan
Kelengkapan
Pengunjung

1.
2.
3.
4.

7. Jadwal Kegiatan
Hari/
Tanggal
Pukul
Tempat
Pokok
Bahasan
Pertemuan
ke-

1.
2.
3.
4.

LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Salinan/fotocopy Akte Notaris pendirian lembaga atau ijin pendirian
lembaga dari instansi berwenang.
2. Salinan/fotocopy nomor rekening bank atas nama lembaga.
3. Salinan/fotocopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama lembaga.
4. Struktur organisasi/susunan pengurus dan rincian tugasnya.
5. Surat asli rekomendasi dinas pendidikan kabupaten/kota setempat.
6. Dokumen lain yang relevan.
Lampiran 2. Surat Rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kab/Kota
KOP SURAT DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN/KOTA

SURAT REKOMENDASI
NOMOR: ..............................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ...........................................................
Jabatan
: ...........................................................
Alamat
: ...........................................................
dengan ini menyatakan bahwa:
Nama
:...........................................................
Ketua lembaga
: ..........................................................
Alamat lembaga
: ..........................................................

Nomor Tlp./HP
: ..........................................................
Fax : ..........................................................
Adalah benar keberadaanya dan merupakan lembaga yang memiliki kredibilitas
dan kemampuan untuk melaksanakan kegiatan pendidikan masyarakat, dan
layak mengajukan bantuan penyelenggaraan program *) Tanggap Darurat/Pasca
Bencana tahun 2016 kepada Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan
dan Kesetaraan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan
Masyarakat, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mes

nya.
..............................., 2016
Kepala Dinas Pendidikan
Kab/Kota .......................
Tanda tangan dan stempel
.......................................
NIP. ...............................
*)

coret yang

dak perlu
PETUNJUK TEKNIS PROGRAM TANGGAP DARURAT BENCANA DAN PASCA BENCANA
DAN PROSEDUR PENGAJUAN BANTUAN TAHUN 2016

28
29

Lampiran 3. Format Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: .........................................................
Jabatan
: Ketua ...................................................
Nomor Telp/HP/Fax
: .........................................................
Nama Lembaga
: .........................................................
Alamat
: Jl......................... Rt/Rw......................
Desa/Kel ...................Kec. ...................
Kab/Kota .................. Prov. .................
dalam rangka penyelenggaraan bantuan Desa Vokasi, dengan ini menyatakan:
1.
Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi, dan
nepo

sme (KKN) dan

dak melakukan prak

k korupsi, kolusi, dan nepo

sme;
2.
Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan urusan penyaluran
dana bantuan yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gra

fi
kasi
kepada siapapun;
3. Akan mengiku

proses penyaluran bantuan dan pelaksanaan kegiatan

secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil yang
terbaik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Akan menggunakan dana bantuan sesuai dengan usulan yang tercantum
dalam proposal dan ketentuan peraturan perundang-undangan;
5. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, bersedia menerima sanksi administra

f berupa pencantuman dalam

da

ar hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan
sebagaimana mes


nya.
.......................................... 2016
Materai
Rp. 6000

..................................................

Lampiran 4. Format Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak

KOP SURAT LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lembaga
: .........................................................................
Nama Ketua
: .........................................................................
Alamat
: .........................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab
penuh atas penggunaan dana Bantuan ..........................
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan ..........................
tersebut di atas mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut
penggan

an kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.
Buk

-buk

pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan ..........................

disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat pernyataan ini kami dibuat dengan sesungguhnya.
..............................., 2016
Pimpinan/Ketua Lembaga
.......................................
PETUNJUK TEKNIS PROGRAM TANGGAP DARURAT BENCANA DAN PASCA BENCANA
DAN PROSEDUR PENGAJUAN BANTUAN TAHUN 2016

30
31

Lampiran 5. Format Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja

KOP SURAT LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1.Nama Lembaga Penerima
: .........................................................................
2. Alamat Lembaga
: .........................................................................
3. Nama Bantuan
: .........................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan/Ketua Lembaga penerima bantuan
.............................. menyatakan bahwa saya:
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada
yang berhak menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh buk

pengeluaran belanja yang

telah dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap buk

-buk

pengeluaran oleh
aparat pengawas fungsional Pemerintah.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
..............................., 2016
Pimpinan/Ketua Lembaga
.......................................

Lampiran 6. Format Surat Pernyataan Kesanggupan

KOP SURAT LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1.Nama Lembaga
: .........................................................................
2. Nama Ketua
: .........................................................................
3. Alamat Lembaga

: .........................................................................
Dengan ini menyatakan kesanggupan kami atas nama lembaga pengusul dana
bantuan *) Tanggap Darurat Bencana atau Pasca Bencana untuk menyelenggarakan
program *) Tanggap Darurat Bencana atau Pasca Bencana sesuai ketentuan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mes

nya.
..............................., 2016
Pimpinan/Ketua Lembaga
.......................................
*)

coret yang

dak perlu
PETUNJUK TEKNIS PROGRAM TANGGAP DARURAT BENCANA DAN PASCA BENCANA
DAN PROSEDUR PENGAJUAN BANTUAN TAHUN 2016

32
33

Lampiran 7. Contoh Laporan Penerimaan Dana

LAPORAN PENERIMAAN DANA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ................................................................
Jabatan : Ketua
Nomor Telp/HP/Fax
: ................................................................
Nama Lembaga
: ................................................................
Alamat
: Jl. ............................................................
Kel. ........................ Kec. .........................
Kab/Kota.................... Prov......................
dengan ini melaporkan dengan sesungguhnya, bahwa kami:
1. Telah menerima dana bantuan penyelenggaraan program *) Tanggap Darurat
Bencana atau Pasca Bencana sebesar Rp. ......................... (...................................
....), melalui transfer bank pada rekening lembaga nomor: ............................ atas
nama: ........................ pada tanggal: ...........................;
2. Dana dimaksud angka 1 tersebut di atas, akan kami gunakan sebagai biaya
penyelenggaran kegiatan *) Tanggap Darurat Bencana atau Pasca Bencana,
sesuai perjanjian kerjasama yang telah ditandatangani;
3.
Akan menyampaikan laporan hasil penyelenggaraan kegiatan dan penggunaan
dana kepada Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan,
diakhir tahun, paling lambat 2 (dua) minggu setelah kegiatan selesai dilaksanakan.
Demikian laporan penerimaan danaini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan
sebagaimana mes

nya.
..............................., 2016
Pimpinan/Ketua Lembaga
.......................................

Lampiran 8. Contoh Laporan Penyelenggaraan Kegiatan

LAPORAN HASIL PENYELENGGARAAN KEGIATAN
A. SAMPUL LAPORAN
Nama Program
: ............................
Nama Lembaga
: ............................
Alamat Lengkap
: ............................
Nomor Telp/HP/Fax/E-mail
: ...........................
Bulan/Tahun Laporan
: ...........................
B. SISTEMATIKA LAPORAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
I PENDAHULUAN
1) Latar Belakang
2) Dasar Pelaksanaan Kegiatan
3) Tujuan (Kegiatan dan Laporan)
II PELAKSANAAN KEGIATAN
1) Persiapan pelaksanaan kegiatan;
2) Obyek dan sasaran program (data dan informasi tentang sasaran program);
3) Tenaga pengelola dan instruktur yang mendukung pelaksanana kegiatan;
4) Prasarana dan sarana yang digunakan;

5) Bidang layanan, instruktur dan jam pelayanan

6) Langkah dan proses pelaksanaan program
7) Rincian penggunaan dana
8) Dukungan yang diperoleh dari pihak-pihak terkait dalam pelaksanaan program
9) Hasil yang dicapai dalam pelaksanaan program
10) Hambatan/kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan program
11) Rencana

ndak lanjut
III KESIMPULAN DAN SARAN/REKOMENDASI
IV PENUTUP
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1) Surat pernyataan bahwa buk

-buk

pengeluaran telah disimpan di lembaga;

2) Buk

setoran pajak sesuai ketentuan yang berlaku

3) Foto dokumentasi pelaksanaan program dan foto barang yang dibeli
4) Dokumentasi pendukung lainnya yang diperlukan
5)Buk

Setoran Bukan Pajak (SSBP) atau Surat Setoran Pengembalian Belanja

(SSPB) (jika terdapat pengembalian)
*)

coret yang

dak perlu
PETUNJUK TEKNIS PROGRAM TANGGAP DARURAT BENCANA DAN PASCA BENCANA
DAN PROSEDUR PENGAJUAN BANTUAN TAHUN 2016

34
35

Lampiran 9. Contoh Format Laporan Penggunaan Dana

No.
Kegiatan
Volume
Harga Satuan (Rp)
Jumlah (Rp)
(3) x (4)

1
2
3
4
5
6
7
8
Jumlah

Lampiran 10.Format Contoh Buku Kas Umum

No
Tgl
Nomor Buk

Uraian
Penerimaan
Pengeluaran
Saldo Sisa

Mengetahui
Dibuat Oleh:
Ketua Lembaga
Bendahara
Nama Jelas
Nama Jelas
Stempel
lembaga

PETUNJUK TEKNIS PROGRAM TANGGAP DARURAT BENCANA DAN PASCA BENCANA

DAN PROSEDUR PENGAJUAN BANTUAN TAHUN 2016

36
37

Lampiran 11: Contoh Format Buku Penerimaan/Penyetoran Pajak

FORMAT CONTOH BUKU PENERIMAAN/PENYETORAN PAJAK

No

Tgl
Nomor Buk


Uraian
Jenis Pajak
Jml
Ket.
Ppn
PPh 21
PPh 22

PPh 23
Catatan:
Pajak Pembelian Barang

Rp. 1 juta), dikenakan pajak: PPN sebesar 10%, dan PPh 22 sebesar 1,5%.
Pajak Honorarium (nilai berapapun), dikenakan pajak: PPh 21 sebesar ....% (sesuai status kepegawaian
yang
bersangkutan).
Pajak Sewa Barang/Jasa (nilai berapapun), dikenakan pajak: PPN sebesar 10%, dan PPh 23 sebesar
2%.
Besarnya pajak yang harus dibayarkan, sebaiknya dikonsultasikan dengan Kantor Pajak setempat.
........................., 2016
Mengetahui Dibuat Oleh:
Ketua Lembaga Bendahara
Nama Terang Nama Terang
Stempel
lembaga

Lampiran 12: Contoh Format Rencana Jadwal Pelaksanaan

RENCANA JADWAL PELAKSANAAN

No

Item
Pekerjaan
Vol
Sat
Bulan I
Bulan II
Bulan III
Bulan IV
123

4
567

8
91011

12
13
14
15

16
I
1
2
II
1
2
III
1
2
Jumlah
..............................., 2016
Pimpinan/Ketua Lembaga
.......................................
PETUNJUK TEKNIS PROGRAM TANGGAP DARURAT BENCANA DAN PASCA BENCANA
DAN PROSEDUR PENGAJUAN BANTUAN TAHUN 2016

38
39

Setoran Lampiran 13: Tata Cara Pengembalian, Contoh Format Surat Setoran
Pengembalian Belanja (SSPB) dan Format Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP)
Pengembalian dana bantuan pemerintah ke kas negara dilakukan dengan
prosedur berikut:
1. Pengembalian dilakukan oleh lembaga penyelenggara ke kas negara
dengan melakukan penyetoran melalui bank resmi dengan mengisi
formulir Surat Setoran Pengembalian Belanja (SSPB) untuk pengembalian

yang dilakukan pada tahun 2016 dan Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP)
untuk pengembalian yang dilakukan melewa

tahun 2016,
bukan
mentransfer ke nomor rekening tertentu. Formulir SSPB/SSBP dapat
diperoleh di kantor pajak, kantor pos atau toko buku terdekat.
2. Pengisian formulir harap mengiku

kode-kode pengisian yang telah

ditentukan dengan beberapa keterangan sebagai berikut:
Isian jumlah setorandiisi sesuai jumlah yang disetorkan dalam
bentuk angka dan uraian;
Isian keperluan diisi sesuai peruntukan setoran;
Isian Surat Penagihan (SPN) atau Surat Pemindahan Penagihan
Piutang Negara (SP3N) (khusus pada SSBP) dikosongkan;
Pimpinan lembaga membubuhkan tanda tangan pada kolom kiri
bawah disertai stempel lembaga dan nama lengkap.
3. Lembaga melakukan penyetoran dengan membawa formulir SSPB/
SSBP yang telah dilengkapi ke bank resmi maupun kantor pos yang
memiliki bank.
4. Setelah penyetoran dilakukan, penyetor akan menerima dokumen berikut:
SSPB/SSBP lembar 1,3 dan 5 yang telah disahkan oleh pihak bank;
Buk

penerimaan negara yang telah disahkan oleh pihak bank yang

memuat Nomor Transaksi Penerimaan Negara disingkat NTPN.
5. Selanjutnya Surat Pernyataan Pimpinan Lembaga asli, SSPB/SSBP
lembar 1-3 (asli), dan buk

penerimaan negara (asli) harus dikirimkan

ke Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan;
sedangkan SSPB/SSBP lembar 5 dan fotokopi buk

penerimaan
negara disimpan oleh lembaga sebagai bagian dari laporan akhir dan
ditembuskan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat.
6. Contoh Formulir pengembalian SSPB dan SSBP
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DITJEN PERBENDAHARAAN KPPN
SURAT SETORAN
PENGEMBALIAN BELANJA
(SSPB)
Nomor : ...........................
Tanggal : ...........................

Lembar 1
Untuk
BENDAHARA
PENGELUARAN
KE REKENING KAS NEGARA NOMOR: ............................................................................
A. 1. NPWP wajib setor/Bend
:
2. Nama Wajib setor/Bend
: ..................................................................................
3. Alamat
: ..................................................................................
..................................................................
................
B. 1. Kementerian/Lembaga
:
...............................................................
2. Unit Organisasi Eselon I
:
...............................................................
3. Satuan Kerja
:
.....................................................
4. Fungsi/Subfungsi/Program
:
.........................
5. Kegiatan/Subkegiatan
:
................................
6. Lokasi
:

...........................................................
C. MAP dan Uraian Penerimaan
:
................................................
D. Jumlah Setoran
: Rp. ............................................................................
Dengan Huruf
: ..................................................................................
..................................................................
................

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian Formulir
SSPB pada halaman belakang lembar ini
Untuk Keperluan:
............, Tanggal ..........................
......................................................
NIP. ..............................................
Diterima oleh:
BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO
Tanggal ..........................
Tanda Tangan ......................................
Nama Terang ......................................

SURAT SETORAN PENGEMBALIAN BELANJA (SSPB)