PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG

Jl. Soekarno Hatta Telp (0752) 76017 Fax. (0752) 76015 Padang Baru Lubuk Basung
www.agamkab.go.id rsudlubukbasung@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai Kepala Bidang Penunjang menyatakan bahwa
saya memberi Izin belajar pada:
Nama

: EMELLYA PRANSISCA, AMKL

NIP

: 19840505 200604 2 005

Jabatan
Unit Tugas

: Pelaksana Sanitasi Lanjutan

: Bidang Penunjang

Dan saya akan mempertanggungjawabkan semua konsekuensi pengaturan jadwal dinas yang
ditimbulkan akibat izin yang saya berikan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya.
Lubuk Basung, 18 Februari 2016
Kepala Bidang Penunjang

HESFIYANTI, SKM
NIP. 19690304 199203 2 007

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Tempat/ Tgl. Lahir
Pangkat/ Golongan
Pendidikan
Jabatan
Ruang
Alamat

: Taufit Hidayat
: 19800302 200901 1 007
: Lubuk Basung, 02 Maret 1980
: Pengatur Muda Tk.I/ II.b
: STM
: Pengadministrasi Umum
: Bidang Penunjang
: Jl. Perumnas Talago Lubuk Basung Kab. Agam

Dengan ini menyatakan bahwa selama mengikuti pendidikan di Program S1 Administrasi

Negara di STIA ADABIAH Padang, tidak akan mengganggu jadwal dinas/tugas dan mematuhi
segala aturan yang ditetapkan/ berlaku sebagai pegawai RSUD Lubuk Basung.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Lubuk Basung, 20 Juni 2016
Yang menyatakan,

Taufit Hidayat
NIP.19800302 200901 1 007
Diketahui oleh
Kepala Bidang Penunjang

Ka. Sie Penunjang Medik

HESFIYANTI, SKM
NIP. 19690304 199203 2 007

Yunides, SKM. M.Cio

NIP. 19761201 200003 2 002

Mengetahui,
Direktur RSUD Lubuk Basung

dr. H. BAKHRIZAL, MKM.

NIP. 19670425 199903 1 003

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: EMELLYA PRANSISCA, AMKL

NIP

: 19840505 200604 2 005

Pangkat/ Golongan

: Penata Muda/ III.a

Jabatan
Unit Kerja

: Pelaksana Sanitasi Lanjutan

: RSUD Lubuk Basung

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia menanggung biaya pendidikan selama kuliah dan tidak
akan membebani Pemerintah Daerah Kabupaten Agam.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lubuk Basung, 18 Februari 2016
Yang menyatakan,

EMELLYA PRANSISCA, AMKL

NIP. 19840505 200604 2 005

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGAJUKAN PINDAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: EMELLYA PRANSISCA, AMKL

NIP

: 19840505 200604 2 005

Pangkat/ Golongan

: Penata Muda/ III.a

Jabatan
Unit Kerja

: Pelaksana Sanitasi Lanjutan

: RSUD Lubuk Basung

Dengan ini menyatakan tidak akan mengajukan permohonan pindah selama 6 tahun setelah
selesai melaksanakan pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lubuk Basung, 18 Februari 2016
Yang menyatakan,

EMELLYA PRANSISCA, AMKL

NIP. 19840505 200604 2 005

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH
DAN PENCANTUMAN GELAR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: EMELLYA PRANSISCA, AMKL

NIP

: 19840505 200604 2 005

Pangkat/ Golongan

: Penata Muda/ III.a

Jabatan
Unit Kerja

: Pelaksana Sanitasi Lanjutan

: RSUD Lubuk Basung

Dengan ini menyatakan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat dan
pencantuman gelar apabila formasi tidak memungkinkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lubuk Basung, 18 Februari 2016
Yang menyatakan,

EMELLYA PRANSISCA, AMKL

NIP. 19840505 200604 2 005

Perihal : Permohonan Izin Kuliah

Lubuk Basung, 18Februari 2016

Kepada Yth:
Direktur RSUD Lubuk Basung
c.q Kepala Bidang Penunjang
diLubuk Basung

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: EMELLYA PRANSISCA, AMKL

NIP

: 19840505 200604 2 005

Pangkat/ Golongan

: Penata Muda/ III.a

Jabatan

: Pelaksana Sanitasi Lanjutan

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar serta minta rekomendasi untuk dapat
melanjutkan pendidikan ke Program S1 Kesehatan Masyarakat peminatan Promosi
Kesehatan STIKesSyedzaSaintika Padang tahun ajaran 2016.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan surat pernyataan tidak
keberatan dari Kepala Bidang Penunjang.
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas izin dan rekomendasi dari Bapak,
saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,

EMELLYA PRANSISCA, AMKL

NIP. 19840505 200604 2 005

SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ANTONI AHMAD, SH

Umur

: 33 Tahun

Alamat

: Simp. IV Tangah Lubuk Basung Kab. Agam

Dengan ini menyatakan izin kepada istri saya :

Nama

: EMELLYA PRANSISCA, AMKL

NIP

: 19840505 200604 2 005

Tempat Tugas

: RSUD Lubuk Basung

Untuk mengajukan permohonan untuk melanjutkan pendidikandi Program S1 Kesehatan

Masyarakat peminatan Promosi Kesehatan STIKesSyedzaSaintika Padang tahun ajaran 2016.
Demikianlah surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, 18 Februari 2016

Yang memberi izin

ANTONI AHMAD, SH