Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA IPI

PROPINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA


Sekretariat : *Perpustakaan UGM, Bulaksumur KP 16, Telp./Faks. (0274) 513163
Yogyakarta 55281
*Badan Perpustakaan dan Arsip Daerah DIY, Jl. TR. Mataram No. 29
Telp.(0274) 513969, Faks. (0274) 563367, Yogyakarta 55231

Yang bertanda tangan di bawah ini:


1. NAMA
2. TEMPAT DAN TANGGAL

: .................................................................................
: .................................................................................

LAHIR
3. INSTANSI
4. ALAMAT KANTOR

: .................................................................................
: .................................................................................
.................................................................................

5. NO. TELP. KANTOR


6. ALAMAT RUMAH

: .................................................................................
: .................................................................................
.................................................................................

7. NO. TELP. RUMAH/HP

: .................................................................................

8. ALAMAT E-MAIL
9. PENDIDIKAN FORMAL/

: .................................................................................
: .................................................................................

DIKLAT PUSDOKINFO

.................................................................................

10. PUSTAKAWAN/NON PUST

.................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi anggota Ikatan Pustakawan


Indonesia, dan menyatakan kesediaan saya untuk mentaati AD/ART IPI.
Yogyakarta,...................................................
Pemohon,
NB:
1.
2.
3.
4.
5.

Mohon diisi dengan huruf cetak


Mohon disertakan 1 lembar pas foto
terbaru, berwarna, ukuran 3 X 4 atau dalam bentuk file
Biaya registrasi bagi anggota baru Rp. 15.000,00
Biaya registrasi bagi anggota lama Rp. 10.000,00
Iuran anggota Rp. 5.000,00 per bulan

Foto 3X4