I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: By. DA
No CM
: 786364
Umur
: 1 hari
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
Tgl Masuk
: 18 Februari 2011
Tgl pemeriksaan
: 18 Februari 2011
IDENTITAS KELUARGA
AYAH
Nama
: Tn. Y
Umur
: 31 Thn
Agama
: Islam
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Polisi
Alamat
IBU
Nama
: Ny. Y
Umur
: 26 Thn
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
Alamat
III.
ANAMNESA
Alloanamnese (ibu dan ayah pasien)
A. Keluhan Utama
Bayi berat lahir rendah
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Bhayangkara, bayi
perempuan lahir pada tanggal 18 Februari 2011 yang baru dilahirkan
dari ibu yang bernama Dewi Agustina, berumur 26 tahun 1 jam
sebelum masuk rumah sakit. Bayi dilahirkan secara pervaginam. Bayi
tidak segera menangis setelah lahir, dengan apgar score 7/8. Berat
badan lahir 1.600 gram, panjang badan 47 cm, lingkar kepala 26 cm.
Tali pusat putih mengkilat, air ketuban jernih, gerakkan otot aktif,
warna kulit merah muda, anus (+), dan tidak dijumpai kelainan
kongenital mayor.
Menurut
keluarga,
selama
kehamilan
ibunya
rutin
: Sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Frekuensi Nadi
: 124 x/menit
Pernapasan
: 48 x/ menit
Suhu
: 36,0 0C
: 1600 gr
Kebutuhan Cairan
: 96 cc/hari
2. STATUS GENERAL
A. KEPALA
Bentuk
: Kesan Normocephali
Rambut
: Berwarna hitam
Mata
Hidung
Mulut
Bibir
Mukosa
: Basah (+)
Telinga
: Serumen (-)
B. LEHER
Bentuk
: Kesan simetris
: dbn
Kelenjar Tiroid
: Teraba (-/-)
C. THORAKS
: Kesan simetris
Tipe Pernafasan
: Abdomino-Thorakal
Retraksi
Epigastrik (-)
TORAKS DEPAN:
Palpasi
: tidak dilakukan
Perkusi
: tidak dilakukan
Auskultasi
Paru Kanan
Paru Kiri
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Paru Kanan
Paru Kiri
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
TORAKS BELAKANG
Palpasiidak
: Tidak dilakukan
Perkusi
: Tidak dilakukan
Auskultasi
Paru Kanan
Paru Kiri
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Paru Kanan
Paru Kiri
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
E. JANTUNG
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Batas jantung :
- Atas : ICR III
- Kiri : linea midclavicularis
sinistra
- Kanan: Linea parasternal dextra
Auskultasi
: BJ I > BJ II
Inspeksi
F. ABDOMEN
mengkilat
Palpasi
Dinding abdomen
Distensi (-)
Perkusi
Dinding Abdomen
Auskultasi
Peristaltik Usus
: kesan normal
G. GENETALIA
: perempuan; dbn
H. ANUS
: (+) dbn
I. EKSTREMITAS
EKSTREMITAS SUPERIOR
INFERIOR
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Sianotik
Edema
Ikterik
Kulit
VI. RESUME
a. Identitas penderita
Pasien adalah seorang bayi perempuan, 1 hari, pendidikan ayah S1,
pekerjaan ayah polisi, pendidikan ibu SMA, pekerjaan ibu rumah
tangga.
b. Anamnesa
Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Bhayangkara, bayi
perempuan lahir pada tanggal 18 Februari 2011 yang baru dilahirkan
dari ibu yang bernama Dewi Agustina, berumur 26 tahun 1 jam
sebelum masuk rumah sakit. Bayi dilahirkan secara pervaginam. Bayi
tidak segera menangis setelah lahir, dengan apgar score 7/8. Berat
badan lahir 1.600 gram, panjang badan 47 cm, lingkar kepala 26 cm.
Tali pusat putih mengkilat, air ketuban jernih, gerakkan otot aktif,
warna kulit merah muda, anus (+), dan tidak dijumpai kelainan
kongenital mayor. Ibu bayi selama kehamilan sangat kurang
mengkonsumsi makanan dan minuman karena menurut informasi yang
didapat ibu terlalu banyak mengkonsumsi makanan dan minuman akan
membuat bayi besar. Sehingga saat hamil sang ibu sering merasa
lemah, pucat.Ini merupakan anak dari kehamilan kedua setelah
kehamilan pertamanya mengalami keguguran. Saat umur kehamilan 7
bulan ibu mengalami ketuban pecah, kemudian dirawat. Setelah 14
hari dirawat, muncul his dan ibu langsung melahirkan.
6
c. Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan Umum
: sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Frekuensi Nadi
: 124 x/menit
Pernapasan
: 48 x/ menit
Suhu
: 36,0 0C
: 1600 gr
Kebutuhan Cairan
: 96 cc/hari
Status General
Kepala
: dbn
Mata
: dbn
Hidung
: dbn
Mulut
: dbn
Leher
: dbn
Thoraks
: dbn
Pulmo
: dbn
Jantung
: Bising (-)
Abdomen
: dbn
Genetalia
: perempuan, dbn
Anus
: (+)dbn
Ekstremitas
: dbn
7
IX. DIAGNOSIS
Neonatus Kurang Bulan-Sesuai Masa Kehamilan (NKB-SMK) + BBLR
X. PENATALAKSAAN
O2 1-2 L/menit
Inj. Vit. K 1mg (IM)
IVFD Dextrose 10% 4 gtt/i (mikro)
Inj. Antibiotik (Ampicillin) 80 mg/12 jam
ASI 1cc/ 6 jam
XI. PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam