Anda di halaman 1dari 8

PRESENTASI KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: By. DA

No CM

: 786364

Umur

: 1 hari

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Kampung laksana, Banda Aceh

Tgl Masuk

: 18 Februari 2011

Tgl pemeriksaan

: 18 Februari 2011

IDENTITAS KELUARGA
AYAH
Nama

: Tn. Y

Umur

: 31 Thn

Agama

: Islam

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Polisi

Alamat

: Kampung laksana, Banda Aceh

IBU
Nama

: Ny. Y

Umur

: 26 Thn

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Kampung laksana, Banda Aceh

III.

ANAMNESA
Alloanamnese (ibu dan ayah pasien)
A. Keluhan Utama
Bayi berat lahir rendah
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Bhayangkara, bayi
perempuan lahir pada tanggal 18 Februari 2011 yang baru dilahirkan
dari ibu yang bernama Dewi Agustina, berumur 26 tahun 1 jam
sebelum masuk rumah sakit. Bayi dilahirkan secara pervaginam. Bayi
tidak segera menangis setelah lahir, dengan apgar score 7/8. Berat
badan lahir 1.600 gram, panjang badan 47 cm, lingkar kepala 26 cm.
Tali pusat putih mengkilat, air ketuban jernih, gerakkan otot aktif,
warna kulit merah muda, anus (+), dan tidak dijumpai kelainan
kongenital mayor.
Menurut

keluarga,

selama

kehamilan

ibunya

rutin

memeriksakan kehamilannya. Namun, ibu bayi selama kehamilan


sangat kurang mengkonsumsi makanan dan minuman karena menurut
informasi yang didapat ibu terlalu banyak mengkonsumsi makanan dan
minuman akan membuat bayi besar. Sehingga saat hamil sang ibu
sering merasa lemah dan pucat. Ini merupakan anak dari kehamilan
kedua setelah kehamilan pertamanya mengalami keguguran. Saat umur
kehamilan 7 bulan ibu mengalami ketuban pecah, kemudian dirawat.
Setelah 14 hari dirawat, muncul his dan ibu langsung melahirkan.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. STATUS PRESENT
Keadaan Umum

: Sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Frekuensi Nadi

: 124 x/menit

Pernapasan

: 48 x/ menit

Suhu

: 36,0 0C

Berat Badan lahir

: 1600 gr

Kebutuhan Cairan

: 96 cc/hari

2. STATUS GENERAL
A. KEPALA

Bentuk

: Kesan Normocephali

Rambut

: Berwarna hitam

Mata

: Cekung (-), Pupil isokor


Conjungtivaanemis (-/-), Sklera
ikterik (-/-)

Hidung

Mulut

: NCH (-) Sekret (-)

Bibir

: Anemi (-), Sianosis (-)

Mukosa

: Basah (+)

Telinga

: Serumen (-)

B. LEHER

Bentuk

: Kesan simetris

Kelenjar Getah Bening

: dbn

Kelenjar Tiroid

: Teraba (-/-)

C. THORAKS

Bentuk dan Gerak

: Kesan simetris

Tipe Pernafasan

: Abdomino-Thorakal

Retraksi

: Suprasternalis (-), Intercostalis (+)

Epigastrik (-)
TORAKS DEPAN:

Palpasi

: tidak dilakukan

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi

Suara Nafas Pokok

Paru Kanan

Paru Kiri

Lap. Paru Atas

Vesikuler

Vesikuler

Lap. Paru Tengah

Vesikuler

Vesikuler

Lap. Paru Bawah

Vesikuler

Vesikuler

Suara Nafas Tambahan

Paru Kanan

Paru Kiri

Lap. Paru Atas

Rh (-), Wh (-)

Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru Tengah

Rh (-), Wh (-)

Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru Bawah

Rh (-), Wh (-)

Rh (-), Wh (-)

TORAKS BELAKANG

Palpasiidak

: Tidak dilakukan

Perkusi

: Tidak dilakukan

Auskultasi

Suara Nafas Pokok

Paru Kanan

Paru Kiri

Lap. Paru Atas

Vesikuler

Vesikuler

Lap. Paru Tengah

Vesikuler

Vesikuler

Lap. Paru Bawah

Vesikuler

Vesikuler

Suara Nafas Tambahan

Paru Kanan

Paru Kiri

Lap. Paru Atas

Rh (-), Wh (-)

Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru Tengah

Rh (-), Wh (-)

Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru Bawah

Rh (-), Wh (-)

Rh (-), Wh (-)

E. JANTUNG

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba

Perkusi

: Batas jantung :
- Atas : ICR III
- Kiri : linea midclavicularis
sinistra
- Kanan: Linea parasternal dextra

Auskultasi

: BJ I > BJ II

Inspeksi

: Kesan simetris, tali pusat putuh

F. ABDOMEN

mengkilat

Palpasi

Dinding abdomen

Distensi (-)

Perkusi
Dinding Abdomen

: Timpani (+), kesan normal

Auskultasi
Peristaltik Usus

: kesan normal

G. GENETALIA

: perempuan; dbn

H. ANUS

: (+) dbn

I. EKSTREMITAS

EKSTREMITAS SUPERIOR

INFERIOR

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Sianotik

Edema

Ikterik

Kulit

Turgor Kembali cepat

VI. RESUME
a. Identitas penderita
Pasien adalah seorang bayi perempuan, 1 hari, pendidikan ayah S1,
pekerjaan ayah polisi, pendidikan ibu SMA, pekerjaan ibu rumah
tangga.
b. Anamnesa
Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Bhayangkara, bayi
perempuan lahir pada tanggal 18 Februari 2011 yang baru dilahirkan
dari ibu yang bernama Dewi Agustina, berumur 26 tahun 1 jam
sebelum masuk rumah sakit. Bayi dilahirkan secara pervaginam. Bayi
tidak segera menangis setelah lahir, dengan apgar score 7/8. Berat
badan lahir 1.600 gram, panjang badan 47 cm, lingkar kepala 26 cm.
Tali pusat putih mengkilat, air ketuban jernih, gerakkan otot aktif,
warna kulit merah muda, anus (+), dan tidak dijumpai kelainan
kongenital mayor. Ibu bayi selama kehamilan sangat kurang
mengkonsumsi makanan dan minuman karena menurut informasi yang
didapat ibu terlalu banyak mengkonsumsi makanan dan minuman akan
membuat bayi besar. Sehingga saat hamil sang ibu sering merasa
lemah, pucat.Ini merupakan anak dari kehamilan kedua setelah
kehamilan pertamanya mengalami keguguran. Saat umur kehamilan 7
bulan ibu mengalami ketuban pecah, kemudian dirawat. Setelah 14
hari dirawat, muncul his dan ibu langsung melahirkan.
6

c. Pemeriksaan Fisik

Status Present
Keadaan Umum

: sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Frekuensi Nadi

: 124 x/menit

Pernapasan

: 48 x/ menit

Suhu

: 36,0 0C

Berat badan lahir

: 1600 gr

Kebutuhan Cairan

: 96 cc/hari

Status General
Kepala

: dbn

Mata

: dbn

Hidung

: dbn

Mulut

: dbn

Leher

: dbn

Thoraks

: dbn

Pulmo

: dbn

Jantung

: Bising (-)

Abdomen

: dbn

Genetalia

: perempuan, dbn

Anus

: (+)dbn

Ekstremitas

: dbn
7

IX. DIAGNOSIS
Neonatus Kurang Bulan-Sesuai Masa Kehamilan (NKB-SMK) + BBLR

X. PENATALAKSAAN

O2 1-2 L/menit
Inj. Vit. K 1mg (IM)
IVFD Dextrose 10% 4 gtt/i (mikro)
Inj. Antibiotik (Ampicillin) 80 mg/12 jam
ASI 1cc/ 6 jam

XI. PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam


Quo ad Functionam

: dubia ad bonam