FORMA 14-02

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL TRABAJO
INSTITUCION VENEZOLANOS DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCION GENERAL DE AFILIACIO Y PRESTACIONES EN DINERO

REGISTRO DE ASEGURADO
(INSERTE UNA (X) EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA)
INSCRIPCION DEL TRABAJDOR
EN EL IVSS

MODIFICACION DE DATOS

CAMBIO DE NMERO
DE CEDULA DE IDENTIDAD

LLENES LAS CASILLAS

1 AL 14

LLENE ENTRE LAS CASILLAS

1 AL 14, LOS DATOS QUE
DESEAS MODIFICAR

EXTRANJERO A VENEZOLANO
LLENE LAS CASILLAS 1, 2, 3 Y
EL N DE SEGURADO
ANTERIOR

A
NO

1.

TRABAJA PARA
VARIOS PATRONOS

SI

RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO

3. CEDULA DE IDENTIDAD N

6.

LLENE LAS CASILLAS

3, 4, 5, 6, 15, 16, 17, 18 Y 19
SOLO FIRMA EL ASEGURAD

2.

1
V

DECLARACION DE
FAMILIARES

EL NUMERO DE ASIGNADO SE
CONFORMA CON *1* SI ES
VENEZOLANO, *2* SI ES
EXTRANJERO Y EL NUMERO DE
CEDULA DE IDENTIDAD

NUMERO DE EMPRESA

4. NUMERO DE ASEGURADO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR

7.

5. SUC. DPTO. DPCIA.

8.

FECHA DE NACIMIENTO

CONDICION
TRABAJADOR

PENSIONADO
JUBILADO
9. SEXO
M

14.

10.
SI

ZURDO
NO

11. INGRESO A EMPRESA

CODIGO

DIA

MES

12.

SALARIO
SEMANAL

13. OCUPACION U OFICIO

COD
OCUPACION

AO

DOMICILIO Y DIRECCION EXACTA DEL TRABAJADOR

COD. CENTRO
ASISTENCIAL

CN. CT.

3
DECLARACION DE FAMILIARES
15.
PARENTESCO

16.

17.
SEXO

CEDULA DE
IDENTIDAD N

18. APELLIDOS Y NOMBRE DEL FAMILIAR

_________________________________________________________________
SELLO DE LA EMPRESA Y FIRMA DEL PATRONO
20.

RECIBO EN EL IVSS
FECHA
M

FECHA DE
NACIMIENTO

______________________________________________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR
21.

19.

SIGLA

ACTA DE FISCALIZACION
AO

NUMERO

FECHA
D

FIRMA Y SELLO
DOS/06.2004
Este Formulario por el IVSS y valido nicamente para ser consignado en las oficinas administrativas

EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS

www.ivss.gov.ve