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ASPECTOS CLNICOS DEL ASMA BRONQUIAL

Introduccin
En 1995 se public en Archivos Argentinos de Pediatra el Consenso elaborado
por los Comits de Neumonologa, Pediatra Ambulatoria y Alergia e
Inmunologa, con la colaboracin de Terapia Intensiva y Psicopatologa Infantil,
sobre Criterios de Diagnstico y Tratamiento en el Asma Infantil. El tiempo
transcurrido, los avances y las modificaciones teraputicas registrados hacen
necesario actualizar esos datos.
Epidemiologa
El asma bronquial es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia. A
pesar de no contar con cifras estadsticas exactas, debido a las dificultades en
la aplicacin de criterios de diagnstico estandarizados, se ha constatado en
las ltimas dcadas un incremento de la prevalencia de asma a nivel mundial,
ms notorio en la poblacin infantil y en regiones de mayor desarrollo; atribuible
en parte a una mejora en los registros, pero existen evidencias de un aumento
real de la prevalencia, que podra deberse a modificaciones en la calidad de
vida y a la mayor exposicin a factores ambientales, especialmente
contaminantes y alergenos.
El Estudio Internacional sobre Asma y Enfermedades Alrgicas en Nios
(ISAAC, por su sigla en ingls) evalu la prevalencia del asma a nivel mundial
en grupos de nios de 6-7 aos y 13-14 aos. Los resultados revelaron
notorias diferencias entre distintos pases y grupos etarios. La Argentina se
ubic en un rango de prevalencia intermedia (10-20%), con una mayor
frecuencia en los nios de 6-7 aos que en los de 13-14 aos.
Existe una frecuente asociacin entre asma y rinitis; su reconocimiento y
tratamiento, en los casos necesarios, contribuye al control de los sntomas de
asma.
A pesar de los grandes avances teraputicos, el impacto social del asma es
an importante. El asma puede afectar la calidad de vida; es una de las causas
ms frecuentes de ausentismo escolar y laboral as como de restricciones en la
actividad fsica, con serias dificultades para las personas afectadas y sus
familiares.
En el rea de Salud Pblica el asma es causa de un gran nmero de consultas
ambulatorias, de consultas en los servicios de emergencia y de
hospitalizaciones que generan altos costos para el sistema de salud.
En los ltimos aos se han registrado importantes avances tanto en el
conocimiento de la historia natural y de la fisiopatologa del asma como en el
desarrollo de nuevos frmacos y conductas teraputicas. Por ello, actualmente
es posible ofrecer a los nios con asma bronquial recursos que permiten lograr
un adecuado control de la enfermedad con una buena calidad de vida.
I. Definicin
El asma es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas inferiores en el
que intervienen varios tipos de clulas, en particular eosinfilos, mastocitos y
linfocitos T, que en individuos genticamente predispuestos genera un aumento
de la obstruccin de las vas areas a estmulos fsicos, qumicos y
farmacolgicos.
Se caracteriza por la presencia de episodios recurrentes de sibilancias, tos y

disnea secundarios a obstruccin bronquial difusa, de intensidad variable, que


revierte en forma espontnea, total o parcialmente, o por la accin de drogas
broncodilatadoras.
II. Diagnstico
En pediatra, el diagnstico del asma bronquial es esencialmente clnico y se
basa en dos aspectos:
Episodios reiterados de obstruccin bronquial.
Reversibilidad del cuadro en forma espontnea o por la administracin de
broncodilatadores.
El diagnstico de asma se debe considerar ante todo nio con episodios
recurrentes (tres o ms) de sibilancias o disnea que responden a drogas
broncodilatadoras, independientemente de su edad.
Cuando se sospecha el diagnstico de asma, la historia clnica es el elemento
ms importante en la evaluacin del nio.
Los episodios reiterados de obstruccin bronquial suelen presentarse con
sibilancias, dificultad respiratoria, tos recurrente con expectoracin o sin ella.
Estos sntomas de aparicin peridica pueden incrementar su intensidad
durante la noche, presentan patrn estacional y se relacionan con factores
desencadenantes, como infecciones virales, ejercicio, alergenos, irritantes,
cambios climticos o factores emocionales. Los antecedentes de atopa,
personal y familiar, son datos orientadores para el diagnstico.
La reversibilidad de los sntomas en forma espontnea o posterior a la
administracin de broncodilatadores es evaluable clnicamente u objetivamente
mediante pruebas de la funcin pulmonar.
Un pequeo porcentaje de nios con asma presenta, como nico sntoma, tos
seca, persistente o recurrente, de predominio nocturno.
En la Tabla 1 se resumen los puntos esenciales de la historia clnica de estos
pacientes.

TABLA 1. Puntos esenciales en una historia de asma

Por lo general, la familia refiere espontneamente los sntomas relacionados


con las exacerbaciones; se desestiman otros de presentacin habitual, como
tos nocturna sin interrupcin del sueo, sntomas ante la risa o ejercicio o
sibilancias ocasionales con escaso impacto en las actividades diarias.

Se debe interrogar sobre estos s ntomas para determinar si existen perodos


totalmente libres de sntomas (asma intermitente) o si los sntomas son
frecuentes, reiterados, continuos (asma persistente), independientemente de
los episodios de exacerbaciones agudas que ambos grupos puedan presentar.
Las exacerbaciones de asma referidas por la familia ser n jerarquizadas en
funcin de la gravedad segn hayan requerido hospitalizacin, consultas a
emergencias, administracin de O2, corticoides parenterales o solamente beta
2 agonistas.
Para evaluar el impacto de cualquier tratamiento farmacol gico realizado en el
pasado se corroborar la dosis, la va de administracin y el grado de
cumplimiento.
Es importante recoger en la anamnesis los datos referidos al comportamiento
del ni o, a su medio familiar y cultural y a su forma de relacionarse con el
entorno y con su enfermedad. Esto es lo que llamamos semiologa ampliada.
Las sibilancias en el ni o menor constituyen un cuadro especial que ser
tratado en el tpico "asma en el nio pequeo".
El examen fsico habitualmente es normal, ya que los sntomas del asma son
caractersticamente episdicos, pero en el curso de una exacerbacin se puede
observar espiracin prolongada, sibilancias, taquipnea, tiraje intercostal o
generalizado y signos y sntomas secundarios a un sndrome de obstruccin
bronquial agudo (ver: 6. Exacerbacin asmtica).
La evaluaci n clnica debe tambin estar dirigida a identificar y excluir otras
posibles causas de sntomas obstructivos respiratorios recurrentes en la
infancia. Los hallazgos clnicos sugestivos que orientan hacia diagnsticos
alternativos se enumeraron en la Tabla 2.
TABLA 2. Hallazgos clnicos que sugieren un diagnstico alternativo

Al examinar ni os mayores y adolescentes con formas de presentacin atpica,


se deben evaluar los diagnsticos de sndrome de hiperventilacin, ataque de
pnico y disfuncin de cuerdas vocales, que pueden diagnosticarse
errneamente como asma bronquial.
III. Clasificacin
La clasificacin en funcin de la gravedad es indispensable para establecer la
necesidad y el tipo de esquema teraputico. Se realiza sobre la base de la
frecuencia, la gravedad y la persistencia de los sntomas de asma y los
resultados de los exmenes funcionales respiratorios. (Tablas 3 y 4)
TABLA 3. Clasificacin del asma bronquial

TABLA 4. Parmetros para clasificar el asma bronquial

El asma intermitente es una enfermedad episdica, frecuentemente


desencadenada por una infeccin respiratoria o la exposicin a un alergeno. Se
caracteriza por la escasa magnitud de los sntomas, que son de corta duracin,
no interfieren con el sueo ni la calidad de vida. Cuando los pacientes estn
asintomticos el examen clnico y funcional es normal.
El asma persistente leve se caracteriza por sntomas ms frecuentes; los
nios suelen tener tos durante la noche, los perodos intercrticos son
sintomticos y pueden presentar sntomas ante la actividad fsica. La
espirometra en el perodo intercrtico es normal.
El asma persistente moderada incluye pacientes ms sintomticos, con
manifestaciones persistentes, que interfieren en la actividad cotidiana y la
calidad de vida del nio y la familia. La espirometra en el perodo intercrtico es
anormal.
El asma persistente grave presenta sntomas diarios, el sueo es

entrecortado por la tos y la fatiga, existe limitacin de la actividad fsica


evidente y puede estar afectado el crecimiento. La espirometra en la intercrisis
es patolgica con compromiso grave. El antecedente de internacin en el
ltimo ao o de haber requerido Cuidados Intensivos es un parmetro para
clasificar a los pacientes en este grupo.
Algunas formas clnicas, como el asma inducida por el ejercicio, el asma
nocturna y el asma episdica aguda grave, presentan caractersticas
particulares y deberan ser analizadas especficamente.
IV. Asma en el nio pequeo
El diagnstico de asma en los lactantes y nios pequeos representa un
problema particular, especialmente porque las sibilancias episdicas y la tos
son sntomas muy frecuentes en la infancia. Cuanto ms pequeo es el nio,
mayores sern las probabilidades de que esta sintomatologa corresponda a
algn diagnstico alternativo y no se trate de asma.
Se acepta que existen dos grupos de lactantes con sibilancias: uno asociado a
infecciones virales que se autolimitan con el crecimiento y dejan de presentar
sntomas en la edad escolar y no desarrollan asma posteriormente. Este grupo
no presenta antecedentes personales de atopa ni familiares de asma y se
asocia a exposicin pasiva al humo de cigarrillo durante la gestacin. Los
episodios de sibilancias parecen estar ms relacionados con la geometra de la
va area (va area de pequeo calibre) que con un proceso inflamatorio
crnico. Se trata del grupo de los nios sibilantes transitorios.
Otro grupo es el de los nios con antecedentes de asma o atopa en familiares
cercanos y que presentan eczema en los primeros aos de vida. En ellos, los
sntomas suelen persistir en la edad escolar y adulta con diagnstico de asma.
No existe ninguna prueba de laboratorio prctica que pueda ser utilizada
clnicamente para diferenciarlos; en ellos, el diagnstico de asma depende del
criterio clnico y la correcta evaluacin de los sntomas.
Una herramienta til es la categorizacin por criterios clnicos, mayores y
menores (Tabla 5), que en la evaluacin de los nios ms pequeos, permiten
predecir quines continuarn con sibilancias a los 6 aos de edad.
TABLA 5. ndice clnico para predecir riesgo de asma en el nio pequeo

Se podr considerar que un lactante presenta ms riesgo de padecer asma


cuando haya tenido tres o ms episodios de obstruccin bronquial reversible y,
al menos, un criterio mayor ms dos de los menores.
En los ni os menores con un ndice predictivo positivo deber evaluarse la
introduccin de tratamiento de control.
En aquellos con presentaci n atpica (ver Tabla 2) o que no responden al
tratamiento preventivo instaurado no se deben dejar de evaluar los

diagnsticos alternativos.
El grupo de diagn sticos diferenciales a considerar incluye: sndromes
aspirativos de la va area, fibrosis qustica, malformaciones congnitas
cardacas, malformaciones congnitas con estrechamiento de la va area
intratorcica, enfermedad pulmonar crnica posneonatal o posinfecciosa,
cuerpo extrao, primoinfeccin tuberculosa, discinecia ciliar primaria,
tuberculosis e inmunodeficiencias, entre otros diagnsticos.
Es necesario reiterar que la mayor a de los lactantes que sibilan no tienen un
asma crnico, por lo cual no requieren tratamiento con corticoides inhalados y
deben ser evaluados para determinar el fenotipo de sibilante al cual
pertenecen.
2. EVALUACIN DE LA FUNCIN PULMONAR
Los nios mayores de cinco aos habitualmente estn en condiciones de
realizar pruebas simples, como la espirometra.
Las pruebas de la funcin pulmonar deben ser utilizadas para confirmar el
diagnstico de asma, controlar la evolucin de la enfermedad y su respuesta al
tratamiento.
La espirometra y la curva flujo-volumen son los estudios ms utilizados en la
evaluacin inicial y en el seguimiento de la enfermedad.
I. Espirometra
El anlisis de la espiracin forzada mxima permite evidenciar la obstruccin
de las vas areas.
El volumen espiratorio forzado en el 1er segundo (VEF1) y el flujo medio
mximo forzado (FMF o FEF 25-75%) se emplean para evaluar la obstruccin
de la va area. Estos parmetros se obtienen a partir de la maniobra de
capacidad vital forzada (CVF), desde capacidad pulmonar total (CPT) hasta
volumen residual (VR).
La reduccin del VEF1 se correlaciona bien con la gravedad de la enfermedad
pulmonar obstructiva. Se expresa en trminos absolutos o como porcentaje del
valor predicho en relacin a la edad, el sexo y la talla. Tambin se expresa
como un ndice en relacin a la capacidad vital (VEF1/CVF). El FMF es el flujo
medio entre el 25% y el 75% de la CV. Comparado con el VEF1 es un
parmetro ms sensible para el estudio de la va area pequea.
II. Curva flujo-volumen
Las curvas de flujo-volumen (Grfico 1) expresan el flujo espiratorio mximo
(VMax) a los correspondientes volmenes pulmonares durante una maniobra
de CVF. Debido a la compresin dinmica de la va area, el VMax a bajos
volmenes pulmonares es independiente del esfuerzo y, por lo tanto, ms
sensible para evaluar la funcin de la va area pequea.

GRFICO 1. Espirometra y curva flujo-volumen en patologa obstructiva y restrictiva

Un aumento mayor del 15% del VEF1 o el Pico Espiratorio Flujo (PEF) luego de
la administracin de un broncodilatador es altamente sugestivo de asma. En
algunos pacientes con obstruccin grave de la va area se puede observar
escasa respuesta a los broncodilatadores y puede ser necesaria la
administracin previa de corticoides para detectarla.
III. Monitoreo del pico espiratorio flujo (PEF) En el asma su implementacin
ha sido propuesta con fines diagnsticos o de tratamiento y seguimiento.
La maniobra espiratoria requerida para la medicin del PEF es un golpe de aire
corto y mximo. Como el PEF es dependiente del esfuerzo, los pacientes
necesitan ser entrenados para realizar correctamente la maniobra.
El tono broncomotor aumenta durante la noche como consecuencia de la
mayor concentracin srica de histamina y de concentraciones ms elevadas
de AMPc y epinefrina. Esto se manifiesta con la disminucin de los valores del
PEF matutinos.
El clculo de la variabilidad diaria del PEF tambin ha sido propuesto como
elemento para el diagnstico y la clasificacin de la gravedad del asma.
Consiste en calcular la variacin circadiana de los valores de pico flujo
mediante un monitoreo hogareo, con dos mediciones diarias, diurna y
nocturna, en un lapso de 15 das.
La variabilidad diaria del PEF proporciona un ndice para cuantificar la labilidad
de la enfermedad y se emplea para calificar la gravedad.
Una variabilidad menor del 20% se considera fisiolgica. Registros con
variaciones mayores del 30% sugieren labilidad bronquial, pero los valores de

corte no han sido claramente establecidos en pediatra. Existira cierto grado de


correlacin entre variabilidad elevada e hiperreactividad bronquial.
La indicacin del monitoreo del PFE para el tratamiento y el seguimiento debe
ser reservada para nios mayores de 5 aos con asma persistente grave.
La utilidad de las mediciones de PEF en el grupo peditrico est sujeta a
ciertas controversias en la actualidad y este recurso tiende a ser menos
utilizado.
IV. Otras evaluaciones funcionales
La hiperreactividad bronquial (HRB) se define como el incremento de la
respuesta broncoconstrictora ante diferentes estmulos. A pesar de ser sta una
caracterstica fundamental del asma, las pruebas que la demuestran no son
especficas; la HRB se constata en otras enfermedades respiratorias (fibrosis
qustica, displasia broncopulmonar, rinitis alrgica, perodos posteriores a
infecciones virales).
Estas pruebas pueden ser realizadas con histamina, metacolina, solucin
salina hipertnica, aire fro o ejercicio.
La finalidad de estos estudios es determinar la respuesta broncoconstrictora
posterior a la administracin de los estmulos, en dosis crecientes o sucesivas,
cuantificada en base a la disminucin de los valores del VEF1.
La indicacin de pruebas de provocacin con alergenos especficos es
excepcional, debido a su potencial riesgo. Los estudios de provocacin
bronquial se deben realizar, exclusivamente, en laboratorios de funcin
pulmonar.
V. Evaluacin de la atopa
Cuando existe dificultad en el control de la enfermedad se justifica la
evaluacin de la atopa, que puede incluir pruebas cutneas (prick-test) o
determinacin de IgE especfica.
VI. Evaluacin de la inflamacin
La evaluacin directa de la inflamacin mediante tcnicas invasivas ha sido
recientemente realizada en estudios de investigacin.
Mediante estudios anatomopatolgicos de lavado broncoalveolar y biopsias
transbronquiales se ha detectado que en el asma existe un incremento de
clulas y mediadores de la inflamacin.
Tambin se han descripto alteraciones anatomohistolgicas crnicas en casos
de enfermedad grave.
Otros estudios basados en el anlisis de las clulas bronquiales mediante la
tcnica de "esputo inducido" han correlacionado los grados de gravedad del
asma con el incremento de los eosinfilos.
La medicin de la fraccin de xido ntrico exhalado (FeNO) en partculas por
billn es una medida indirecta no invasiva de la inflamacin; pero su aplicacin
clnica an est bajo investigacin. Los pacientes con asma presentan valores
de FeNO superiores a los normales.