RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AL HASANAH

Jalan Sri Rejeki No 91 B Telp : (0351) 463173, 7705075 Fax : (0351) 467733

KOTA MADIUN

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AL HASANAH MADIUN
DENGAN
Dr. TAUHID ISLAMY, Sp.OG.
Nomor : 171 / MOU / RSIA.AH MN / II / 2016

Perjanjian Kerja ini dibuat dan dan ditandatangani pada hari ini Senin Tanggal Satu Februari Tahun
Dua Ribu Enam Belas, , oleh :
I.
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AL HASANAH yang didirikan berdasarkan UndangUndang Republik Indonesia berkedudukan hukum di Madiun, yang dalam hal ini diwakili oleh
Dr. PARISUKO, selaku Direktur RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AL HASANAH yang
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama; dan
II.

Nama
: dr. SUSANTI MINTARSIH, Sp.OG.
Tempat/tanggal lahir
: Klaten, 17 Februari 1974
Warga Negara
: Indonesia.
Al amat
: Jl. Poncowolo No. 04 Kartoharjo, Madiun
Surat Izin Dokter
: 503 / 771 / 401.103 / DS.33.3 / 2013
(selanjutnya disebut Pihak Kedua atau DOKTER).

(Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut Para Pihak, dalam hal sendiri-sendiri
disebut Pihak).
Para Pihak tersebut di atas terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:
1.
Bahwa Pihak Pertama memiliki Kewenangan Menjalankan Sarana Kesehatan berupa Rumah
Sakit Ibu dan Anak dengan nama RSIA AL HASANAH berdasarkan Surat Izin
Penyelenggaraan Rumah Sakit yang dimilikinya sebagaimana tertuang dalam Surat Keputusan
Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Madiun Nomor : 503 401.303 / 1107 /
2014 Tanggal 27 Agustus 2014 tentang Izin Operasional Rumah Sakit.
2.

Bahwa Pihak Pertama memerlukan Tenaga Medis dengan Kualifikasi sebagai Dokter Spesialis
Obstetri dan Ginekologi untuk ditempatkan di RSIA AL HASANAH MADIUN.

3.

Bahwa Pihak Kedua memiliki ilmu pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan keahlian yang
cukup serta telah memiliki surat izin praktik (SIP) yang masih berlaku pada Tanggal Perjanjian
ini, dan bermaksud untuk memberikan waktu, tenaga, pengetahuan, kemampuan, keterampilan
dan keahliannya tersebut dengan bekerja pada RSIA AL HASANAH MADIUN.

4.

Bahwa Pihak Pertama Setuju dan Menerima Pihak Kedua untuk Bekerja Menjalankan Profesi
dan Tugas sebagai Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi di RSIA AL HASANAH
MADIUN, untuk Jangka Waktu tertentu, dan dengan Syarat-Syarat dan Ketentuan-Ketentuan
yang diatur dalam Perjanjian ini.

Maka berhubung dengan segala sesuatu yang diuraikan di atas, Para Pihak dengan ini Sepakat dan
Setuju untuk Membuat dan Menandatangani Perjanjian Kerjasama ini (Perjanjian), dengan Syarat
dan Ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
RUANG LINGKUP TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
1.

Selama Perjanjian ini berlaku, Pihak Kedua bertugas untuk menjalankan profesinya dengan
segenap kemampuan dan dedikasi terbaik yang dimilikinya sesuai dengan standar praktek medis
yang baik (good medical practice):
a. di lokasi tempat bekerja

RSIA AL HASANAH Jl. Seri Rejeki No. 91 B Madiun

b. spesialisasi / kompetensi

Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi

2.

Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di RSIA AL HASANAH MADIUN bersedia dan
sanggup bertugas baik secara sendiri/mandiri maupun bekerja dalam suatu tim yang terdiri dari
beberapa orang tenaga medis yang ditentukan oleh Direktur RSIA AL HASANAH MADIUN dari
waktu ke waktu (baik sebagai ketua tim maupun anggota tim atau untuk sementara waktu menjadi
Dokter Pengganti dari dokter lain yang sedang berhalangan menjalankan tugasnya di RSIA Al
Hasanah Madiun atas persetujuan tertulis Dokter yang digantikannya itu dan Direktur RSIA Al
Hasanah Madiun.

3.

Berkaitan dengan Setiap Pelayanan yang diberikan Pihak Kedua di RSIA AL HASANAH
MADIUN dalam rangka Pelayanan Rumah Sakit, Pihak Kedua berada di bawah pengawasan dan
oleh karena itu bertanggung jawab kepada Direktur RSIA AL HASANAH MADIUN selaku
penanggung jawab operasional harian RSIA AL HASANAH MADIUN.
Pasal 2
WAKTU KERJA PIHAK KEDUA

1.

Pihak Kedua bekerja pada Pihak Pertama sebagai dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi di
RSIA AL HASANAH MADIUN sesuai dengan Jadwal Praktek yang telah disepakati oleh kedua
belah pihak.

2.

Dalam hal di kemudian hari terdapat Perubahan Jadwal Praktek (Jam Bekerja) maka Perubahan
tersebut harus atas Kesepakatan Bersama yang dibuat secara Tertulis yang merupakan satu
kesatuan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

3.

Apabila karena sesuatu alasan yang benar-benar dapat dipertanggungjawabkan Pihak Kedua
terpaksa Berhalangan Hadir Bekerja (Praktek) untuk sesuatu hari Pada Jadwal yang telah
ditentukan, maka Pihak Kedua wajib Memberitahukan Penggantian Jadwal Prakteknya tersebut
secara Tertulis dan Lisan kepada Pihak Pertama.
Pasal 3
PENUNJUKAN/PERMINTAAN DOKTER PENGGANTI

1.

Dalam hal Pihak Kedua berhalangan menjalankan tugasnya di RSIA AL HASANAH MADIUN
karena sesuatu alasan yang dapat dipertanggung jawabkan, sedangkan Pihak Kedua terikat dan
bertanggung jawab menjalankan perawatan dan pengobatan kepada Pasien Rawat Inap dan/atau
Pasien Rawat Jalan tertentu, maka Pihak Kedua berhak menunjuk dan/atau meminta dokter lain
baik dokter di RSIA AL HASANAH MADIUN maupun dokter lain dari luar RSIA AL
HASANAH MADIUN untuk menjalankan tugas sebagai Dokter Pengganti yang menggantikan
kedudukannya untuk sementara waktu selama Pihak Kedua berhalangan.

2.

Dalam hal Pihak Kedua menunjuk Dokter Lain yang berpraktek di luar RSIA AL HASANAH
MADIUN sebagai Dokter Penggantinya, maka Penunjukan itu dianggap sebagai Persetujuan
Pihak Kedua terhadap Dokter Pengganti, dan Pihak Kedua wajib segera menyampaikan
pemberitahuannya secara tertulis kepada Direktur RSIA AL HASANAH MADIUN dalam waktu
selambat-lambatnya 6 (Enam) Hari Kerja sebelum efektifnya penunjukan tersebut.

3.

Pihak Kedua menjamin bahwa Dokter Penggantinya adalah seorang dokter dengan kualitas yang
dapat diandalkan secara profesional dan memiliki kompetensi untuk menjalankan tugasnya.
Mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP), Surat Ijin Atasan Langsung dari rumah sakit tempat Dokter
Pengganti Bekerja dan Surat Penugasan sebagai Dokter Pengganti yang dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang dalam hal ini Dinas Kesehatan Kota Madiun.

4.

Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas setiap dan seluruh tindakan perawatan dan
pengobatan yang dilaksanakan Dokter Pengganti, berikut setiap dan segala akibat yang

ditimbulkannya baik secara langsung dan tidak langsung terhadap Pasien Rawat Inap dan/atau
Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua,
4.

Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama dan/atau setiap dan seluruh tenaga medis lainnya, para
staf, para karyawan, pejabat dan Direktur RSIA AL HASANAH MADIUN dari segala bentuk
permintaan/tuntutan/gugatan pertanggungjawaban atau penggantian kerugian maupun dari segala
aduan (klachdelict) ataupun tuduhan (accusation) karena pelanggaran dan/atau kesalahan Dokter
Pengganti dalam melakukan tindakan perawatan dan pengobatan terhadap Pasien Rawat Inap
dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua baik secara sengaja
maupun tidak sengaja/kelalaian (culpa).
Pasal 4
AKSES PADA REKAM MEDIS (MEDICAL RECORDS)

1.

Pihak Kedua mempunyai akses dan berhak untuk meminjam, menerima, membuka, membaca,
mencatat keterangan pada Rekam Medis (medical records) serta keterangan-keterangan nonmedis atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang ditanganinya di RSIA AL
HASANAH MADIUN.

2.

Rekam Medis (medical records) dan/atau rekaman non-medis atas nama Pasien Rawat Inap
dan/atau Pasien Rawat Jalan yang ditangani di RSIA AL HASANAH MADIUN sepenuhnya
merupakan hak milik Pihak Pertama.
Pasal 5
HONORARIUM DAN CARA PEMBAYARANNYA

1.

Honorarium:
Pihak Pertama memberikan imbalan jasa sebagai honorarium Untuk profesi dan jasa serta dedikasi
yang telah diberikan Pihak Kedua maupun Dokter Pengganti yang ditunjuk dengan besaran sesuai
dengan Peraturan yang berlaku di RSIA AL HASANAH MADIUN.

2.

Pajak Penghasilan:
Besarnya Honorarium yang diterima Pihak Kedua sebagaimana disebut pada ayat 1 diatas akan
selalu diperhitungkan dengan Pajak Penghasilan Pihak Kedua atas Penerimaan Honorarium
dimaksud sesuai dengan Peraturan Perpajakan yang berlaku.

3.

Pembayaran:
a. Pembayaran honorarium dokter pada periode bulan berjalan, dilakukan secara berkala setiap
tanggal 1 bulan berikutnya.

Pasal 6
AKIBAT-AKIBAT PELANGGARAN
STANDAR ETIKA DAN STANDAR PELAYANAN
1.

Setiap Pelanggaran oleh Pihak Kedua atau Dokter Penggantinya dengan Sengaja maupun dengan
Tidak Sengaja (kelalaian, culpa) terhadap Kode Etik Profesi, Standar Pelayanan Medik yang
berlaku, SOP dan Peraturan Perundang-Undangan di Bidang Kedokteran yang berlaku bagi Pihak
Kedua dan termasuk tetapi tidak terbatas setiap dan seluruh akibat-akibat yang ditimbulkannya itu
baik secara langsung maupun tidak langsung, tidak terbatas dalam hal terjadi tuntutan tanggung
jawab hukum dari dan kepada Pasien dan/atau keluarganya, sepenuhnya merupakan tanggung
jawab Pihak Kedua secara Pribadi, dan Pihak Kedua dengan ini, untuk nanti pada waktunya,
sepenuhnya membebaskan Pihak Pertama berikut Seluruh Staf dan Karyawan serta Direktur
RSIA AL HASANAH MADIUN dari segala bentuk tuntutan/gugatan dari dan/atau tanggung
jawab hukum dari dan kepada pihak manapun, dan termasuk tetapi tidak terbatas, Pasien dan/atau
keluarganya, serta membebaskan Pihak Pertama dari segala aduan (klachdelict) ataupun
tuduhan/dakwaan (accusation).

2.

Dalam hal Pihak Kedua melakukan Pelanggaran Berat terhadap standar pelayanan medik yang
berlaku, SOP dan peraturan perundang-undangan di bidang kedokteran yang berlaku bagi Pihak
Kedua yang dapat mengancam Keselamatan Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan,
Pihak Pertama akan memberikan sanksi berupa penghentian Perjanjian ini.

Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1.

2.

3.

Hak Pihak Pertama:

a.

Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.

b.

Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SOP.

Kewajiban Pihak Pertama kepada Pihak Kedua :

a.

Menjalankan Kewajiban Pihak Pertama sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.

b.

Menyediakan Tempat atau Ruangan termasuk Fasilitas dan Sarana yang layak dan ada pada
Pihak Pertama di RSIA AL HASANAH MADIUN bagi Pihak Kedua untuk tujuan
menjalankan Profesi dan Tugas Pihak Kedua.

Kewajiban Pihak Pertama Selaku Penyelenggara Sarana Kesehatan :

a.

Meminta, Memelihara, Mengelola, dan Menyimpan Asli Rekaman Medis (medical record)
atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan di RSIA AL HASANAH
MADIUN, termasuk Surat-Surat Persetujuan Tindakan Medis (informed consent) atau
Surat-Surat Penolakan Tindakan Medis, Surat-Surat Pulang Paksa, dan lain sebagainya
sebagaimana sesuai dengan kondisi masing-masing Pasien pada Formulir yang sudah
disediakan.

b.

Menjaga dan Melindungi Kerahasiaan Catatan dan Rekaman Medis (medical record) serta
Keterangan-Keterangan Non-Medis Pasien lainnya, termasuk tetapi tidak terbatas yang
berkaitan erat dengan Hak Menengok dan Hak Milik Data Medik Pasien;

c.

Mengutamakan Pelayanan yang Baik dan Bermutu serta Berkesinambungan;

d.

Menjaga Citra dan Nama Baik Pihak Kedua beserta seluruh korps/keluarga besarnya.
Pasal 8
HAK, KEWAJIBAN DAN LARANGAN PIHAK KEDUA

1.

Hak Pihak Kedua:

a. Memiliki Hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Memiliki Hak untuk Mendapat Perlindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya sesuai
dengan Kode Etik sesuai Spesialisasinya dan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku dan
SOP.

2.

Kewajiban Pihak Kedua kepada Pihak Pertama meliputi:

a. Melaksanakan Profesi dan Tugasnya sesuai dengan Etika Kedokteran, Spesialisasinya, SOP
serta Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
b. Melakukan Pencatatan Secara Lengkap, Jelas, Cermat, Seksama dan Jujur atas apa yang
diketahuinya tentang Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan terutama yang berkaitan
dengan penyakit yang dideritanya pada Rekam Medik (medical records).
c. Sesegera mungkin Menyerahkan Semua Catatan/Arsip Baik Medis maupun Non Medis dalam
keadaan Baik atas Nama Pasien yang Berkunjung/Berobat/Menerima Perawatan di RSIA AL
HASANAH MADIUN, termasuk tetapi tidak terbatas seluruh Surat-Surat Persetujuan
Tindakan Medis, Surat-Surat Penolakan Tindakan Medis, Surat-Surat Pulang Paksa dan lain
sebagainya, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam kepada petugas yang telah ditunjuk
Pihak Pertama.

3.

Kewajiban Pihak Kedua selaku Tenaga Medis meliputi:

a. Mematuhi Standar Pelayanan Medis yang berlaku yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan dan
SOP dan Tata Tertib yang berlaku di RSIA AL HASANAH MADIUN dan mematuhi Standar
Etika Profesi.
b. Memberi informasi dan penjelasan jelas dan lengkap secara bijaksana kepada setiap pasien
(jika dipandang baik/mampu untuk mendengarkan atau menerima informasi dan penjelasan
tersebut) dan/atau orang yang sudah dianggap dewasa menurut hukum yang mendampingi
pasien selama atau pada waktu dilakukan pengobatan dan perawatan di RSIA AL HASANAH
MADIUN antara lain tentang prosedur RSIA AL HASANAH MADIUN, penyakit yang

diderita pasien, kondisi pasien, diagnosa sementara dan/atau diagnosa akhir,

larangan/pantangan bagi pasien, tindakan medis yang harus diambil kepada pasien, dan akibat
jika tindakan medis yang harus diambil tersebut tidak dilaksanakan;
c. Meminta setiap pasien dan/atau orang dewasa yang mendampingi pasien selama atau pada
waktu dilakukan pengobatan dan perawatan di RSIA AL HASANAH MADIUN untuk
menandatangani surat persetujuan tindakan medis atau surat penolakan tindakan medis, surat
pulang paksa dan lain sebagainya sebagaimana sesuai dengan kondisi masing-masing pasien
pada formulir yang sudah disediakan RSIA AL HASANAH MADIUN.
d. Dalam hal tidak dapat melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka atas persetujuan
pasien RSIA AL HASANAH MADIUN, Pihak Kedua wajib merujuk pasien tersebut kepada
dokter yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut atau merujuk ke Fasilitas
Kesehatan lain yang dipandang mempu mengani dan mempunyai sarana dan prasarana yang
dibutuhkan oleh pasien yang dirujuk, dan segera melaporkan hal tersebut kepada RSIA AL
HASANAH MADIUN, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam;
4.

Pihak Kedua dilarang:

a.

Melakukan Pencatatan pada Rekaman Medik (medical records) yang bukan berdasarkan
dari hasil pemeriksaannya sendiri;

b.

Memfoto atau Memfotokopi atau Menyalin Sebagian maupun Seluruhnya Rekaman Medik
(medical records) dan/atau Rekaman Von-Medik selain untuk keperluan sebagaimana yang
diperkenankan oleh Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku;

c.

Membawa Rekaman Medik (medical records) dan/atau Rekaman Non-Medik ataupun

Fotokopinya keluar dari RSIA AL HASANAH MADIUN.

d.

Membocorkan Informasi yang dimuat dalam Rekaman Medik (medical records) dan/atau
Rekaman Non-Medik kepada pihak lain dengan cara dan bentuk apapun, selain untuk
keperluan pemeriksaan Tim Dokter di RSIA AL HASANAH MADIUN atas persetujuan
tertulis Direktur RSIA AL HASANAH MADIUN atau dalam hubungan
pertanggungjawaban antara Dokter Utama dan Dokter Pengganti atau atas Instruksi RSIA
AL HASANAH MADIUN dalam rangka menjalankan perintah dari instansi yang
berwenang sebagaimana telah diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 9
HUBUNGAN PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA

Para Pihak Sepakat dan Setuju bahwa Hubungan Kerjasama antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua
merupakan hubungan kerja yang dijalin atas dasar profesionalisme, kepercayaan dan penghormatan yang
tinggi diantara Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Oleh karena itu, baik Pihak Pertama maupun Pihak
Kedua wajib saling menghargai Kode Etik, Standar Pelayanan dan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku bagi masing-masing, serta mematuhi SOP, Tata Tertib, dan Peraturan yang berlaku di RSIA AL
HASANAH MADIUN..
Pasal 10
JANGKA WAKTU DAN BERAKHIRNYA PERJANJIAN
1.

Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal 02 Februari 2016 untuk jangka waktu selama 3 (Tiga)
Tahun dan akan berakhir dengan sendirinya pada tanggal 02 Februari 2019.

2.

Perjanjian ini akan berakhir dengan sendirinya, meskipun tanggal berakhirnya jangka waktu yang
ditentukan sebagaimana disebut pada ayat 1 diatas belum tercapai, apabila terdapat satu atau lebih
kejadian di bawah ini:
a. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan telah Berakhir Jangka
Waktunya dan Tidak Diperpanjang karena sebab apapun.
b. Pihak Kedua dinyatakan tidak mampu untuk melaksanakan profesi dan tugasnya karena
lumpuh atau cacat tetap atau alasan kesehatan lainnya;
c. Pihak Kedua meninggal dunia;
d. Pihak Kedua telah dijatuhi hukuman pidana yang telah mempunyai kekuatan hukum yang
tetap;
e. Pihak Pertama dinyatakan pailit atau dibubarkan;

f. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan atas nama Pihak
Kedua menjadi tidak berlaku karena telah dicabut atau ditarik atau dibatalkan oleh atau
dikembalikan kepada instansi yang berwenang.
g

Surat Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit yang mengizinkan Pihak Pertama menjalankan
kegiatan sarana kesehatan telah dicabut atau ditarik oleh atau telah dikembalikan kepada
instansi yang berwenang.

3.

Dalam hal Perjanjian Berakhir, Seluruh Dokumen milik Pihak Pertama yang ada di Pihak Kedua
harus sudah diserahkan kepada Pihak Pertama melalui Direktur RSIA AL HASANAH MADIUN
dalam keadaan baik dengan mendapat tanda terima yang layak selambat-lambatnya dalam waktu 3
(tiga) hari kerja setelah tanggal Perjanjian ini Berakhir.

4.

Setiap dan Seluruh Hak dan Kewajiban yang terutang oleh pihak yang satu kepada pihak yang lain
pada saat Perjanjian ini Berakhir wajib diselesaikan dengan secepat-cepatnya dan sebaik-baiknya,
dalam waktu tidak lebih dari 2 (dua) bulan sejak tanggal Berakhirnya Perjanjian ini.
Pasal 11
LAIN-LAIN

1.

Hal-hal yang tidak atau belum cukup atau belum diatur dalam Perjanjian ini dan Peraturan Pihak
Pertama RSIA AL HASANAH MADIUN akan diputuskan dan diatur kemudian oleh Para Pihak
secara musyawarah mufakat.

3.

Perubahan dan/atau Penambahan pada Perjanjian ini hanya Sah apabila Disetujui oleh Para Pihak
dan dinyatakan dalam suatu Perjanjian Perubahan dan/atau Perjanjian Penambahan (addendum)
yang ditandatangani oleh Para Pihak.

4.

Tentang Perjanjian ini dan segala akibatnya, Para Pihak memilih domisili yang tetap dan
seumumnya di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Kota Madiun.

5.

Para Pihak sepakat bahwa setiap Perselisihan yang berkaitan dengan Perjanjian ini, harus
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, namun dalam hal perselisihan tersebut tidak dapat
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, maka, kecuali dalam hal Pemutusan Hubungan
Kerja, Para Pihak memilih untuk diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Kota Madiun.

6.

Perjanjian ini dibuat dalam dalam 2 (Dua) rangkap yang masing-masing mempunyai bunyi dan
kekuatan hukum yang sama dan dengan diberi meterai yang cukup, dan masing-masing Pihak akan
mendapatkan satu bendel sebagai Kesepakatan.

DEMIKIANLAH Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di RSIA AL HASANAH
MADIUN pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA
RSIA AL HASANAH MADIUN

PIHAK KEDUA
DOKTER

Dr. PARISUKO
Direktur

Dr. TAUHID ISLAMY, sp.OG.