Anda di halaman 1dari 12

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN


UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 828450, 8291920, Faks. (031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT


Nama Mahasiswa
: ..
N I M
: ..
Rumah Sakit
: ..
Ruangan
: ..
Tanggal Pengkajian: .. Jam: WIB
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku
Agama
Pendidikan
No. Rekam Medik
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Suku
:
Agama
:
Pendidikan
:
No Rekam Medik
:
Alamat
:

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekaran


..........................................................................................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
2. TTV :
TD :
mm/Hg
N:
x/menit
0
S:
C
RR :
x/menit

Pergerakan dada
Pemakaian otot bantu nafas
Suara nafas

Batuk
Sputum
Breath (B1)
Alat bantu nafas

o Simetris
o Tidak simetris
o Ada . Jenis :
o Tidak ada
o Vesikuler
o Wheezing
o Ronki
Lokasi :
o Produktif
o Tidak produktif
o Coklat
o Kental
o Berdarah
o Encer
o Tidak ada
o Ada. Jenis:
o Masker sederhana
o Nasal
o Sungkup balon
o BVM
o Junction rees
o Ventury o o
o Ventilator
o Nasofaring
o Orofaring

Lain lain
Suara jantung

Blood (B2)

Irama jantung

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

S1 S2 Tunggal
S3
S4
Gallop
Murmur
Aritmia
Atrial flutter
Atrial fibrilasi
VT with pulse
VF
Asystol/ PEA
Lain lain

CRT
JVP
CVP
Akral
Edema

o 2 detik
o > 2 detik
o Normal
o Meningkat
o Ada
o Tidak ada
Nilai :
o Hangat
o Dingin
o Ada
o Tidak ada
Tempat :

Lain-Lain
Tingkat kesadaran

Reaksi pupil
o Kanan
Brain (B3)

o Kiri
Cyanosis
Hipoksia
Reflek fisiologis
Reflek patologis
Meningeal sign
Parestesia
Gangguan N I s/d N XII

1. Kualitatif
o Composmentis
o Apatis
o Delirium
o Samnolen
o Sopor
o Koma
2. Kuantitatif (GCS)
E.VM
3. Skala A V P U
o Alert
o Voice
o Pain
o Unconscious
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Ada, diameter
Tidak ada
Ada, Diameter
Tidak ada
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ada
Tidak ada
Brudzinki
Babinski
Ada
Tidak ada
Tidak
Ada, ....... cm.
Lokasi ........
........................................

Lain lain
Bladder
(B4)

Minum
Urin

o
o
o
o

Jenis
Jumlah ............ cc
Jumlah
Warna

IWL
Balance cairan

o Input
o Output

Kateter
Kesulitan BAK

o
o
o
o
o

Ada, hari ke.


Jenis.
Tidak ada
Ya
Tidak

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Kering
Lembab
Kotor
Bersih
Lengkap
Gigi palsu
Ya
Tidak
Distensi
Tidak distensi
Normal
Menurun
Meningkat
Nilai :
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Jumlah/frekuensi
Ya
Tidak
Jumlah/frekuensi
Ya
Tidak
Jumlah/ frekuensi
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Jumlah/frekuensi
Ya
Tidak
Sejak
Ya
Tidak

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Baik
Jelek
Ada
Tidak ada
Jenis
Ya
Tidak ada
Hangat
Kering
Merah
Bebas
Terbatas
Skala
Ada

Lain-lain
Mukosa bibir
Lidah
Keadaan gigi
Nyeri telan
Abdomen
Peristaltic usus

Mual
Muntah
Bowel (B5)
Hematemesis
Melena
Terpasang NGT
Diare
Konstipasi
Asites
Lain-lain
Bone (B6)

Turgor
Perdarahan kulit
Icterus
Akral
Pergerakan sendi
Fraktur

Luka

o
o
o
o
o
o
o

Tidak ada
Jenis
Lokasi
Ada
Tidak ada
Jenis
Lokasi

Lain-lain
D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
E. TERAPI
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
Tanda Tangan Mahasiswa

.
NIM.

ANALISA DATA

Nama Pasien
Umur
NO

: ..........................................
: ......................... Th/Bln
DATA (DS/DO)

No. RM : ........................
Ruang : ........................
ETIOLOGI

MASALAH

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien
Umur

: ..........................................
: ......................... Th/Bln

No. RM : ........................
Ruang : ........................

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


Nama Pasien
Umur

: ..........................................
: ......................... Th/Bln

DIAGNOSA KEPERAWATAN : ............................................................


.

No. RM : ........................
Ruang : ........................

No.

Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

Rasional

Paraf

TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien
Umur
Tanggal/Jam

: ..........................................
: ......................... Th/Bln
No. Dx.

No. RM : ........................
Ruang : ........................
T i n d a k a n Keperawatan

Paraf

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien
Umur
Tanggal/Jam

: ..........................................
: ......................... Th/Bln
No. Dx.

No. RM : ........................
Ruang : ........................
Catatan Perkembangan

Paraf

EVALUASI
Nama Pasien
Umur

: ..........................................
: ......................... Th/Bln

No. RM : ........................
Ruang : ........................

Tanggal/Jam

No. Dx.

Evaluasi

Paraf