HISTORIA CLINICA PERSONALIZADOS

Fecha:. Numero de Historia Clnica:.

DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos:...
C.C o T.I:. De:...
Edad:... Sexo:.. Peso:.. Estatura:. RH:..
Color de Piel:.. Religin:.. Practicante: Si:... No:....
Da:.. Mes: Ao:.. Lugar Nacimiento:...
Ocupacin:. Empresa:...
Grado Acadmico: Ttulo:.

Deporte Practicante:. Grado de Instruccin:.

ANTECEDENTES CLNICOS PERSONALES

Presenta alguna enfermedad actual: Si. No. Cual:....
Presenta alguna Cardiopata: Si. No. Cual:...
Tiempo Trascurrido:. Tratamiento: Si. No. Cual:.
Presenta algn problema respiratorio: Si. No. Cual:.
Tiempo Trascurrido:. Tratamiento: Si. No. Cual:.
Presenta o a presentado alguna Fractura: Si. No. Cual:
Tiempo Trascurrido:. Tratamiento: Si. No. Cual:.
Presenta o a presentado alguna ciruga: Si. No. Cual:..
Tiempo Trascurrido: Tratamiento: Si. No. Cual:.
Presenta Consumo de alcohol: Si. No. Mayor preferencia:..

Presenta Consumo de Tabaco: Si. No. Cantidad diaria:...

Presenta alguna alergia: Si. No. Cual:...
Presenta algn consumo de Medicamentos: Si. No. Cantidad diaria:..
Nombre del Medicamento:. Funcin:...

ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECENDENTES MATERNOS
Falleci: Si. No.
Presenta alguna enfermedad actual: Si. No. Cual:
Presenta alguna Cardiopata: Si. No. Cual:...
Presenta algn problema respiratorio: Si. No. Cual:.
Presenta alguna alergia: Si. No. Cual:...
Presenta o a presentado algn cncer: Si. No. Cual:.
Presenta consumo de alcohol: Si.. No.. Presenta consumo de Tabaco: Si No.

ANTECEDENTES PATERNOS
Falleci: Si. No.
Presenta alguna enfermedad actual: Si. No. Cual:
Presenta alguna Cardiopata: Si. No. Cual:...
Presenta algn problema respiratorio: Si. No. Cual:.
Presenta alguna alergia: Si. No. Cual:...
Presenta o a presentado algn cncer: Si. No. Cual:.
Presenta consumo de alcohol: Si.. No.. Presenta consumo de Tabaco: Si No.

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS

INFORME ANTROPOMETRICO
Peso Corporal
Edad
Dimetro Cintura
Dimetro Cuello
Dimetro Cadera
IMC
PESO IDEAL
Metabolismo Basal
ICA
ICC
Porcentaje de Grasa Corporal
Porcentaje Magro Corporal
Peso Graso Corporal
Peso Magro Corporal

Nota:_____________________________________________________________________
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Firma: _____________________________________
C.C_________________________ de ___________