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GuaclnicadeVerrugascutneas

Verrugascutneas
Fechadelaltimarevisin:27/04/2012

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Formasclnicasydiagnstico
3. Cmotratarlas?
4. Bibliografa
5. Msenlared
6. Autores

Dequhablamos?
Lasverrugassonlesionesepitelialeshiperqueratsicas,circunscritasydenaturalezabenigna
producidasporunainfeccindelasclulasepidrmicasporalgunosdelosgenotiposdelvirus
delpapilomahumano(VPH),quepuedenasentarencualquierpartedelasuperficiecutnea.
Afectanconmsfrecuenciaapersonasjvenesysetransmitenporcontacto,tantodirecto
comoindirecto(fmites,ropas).Tambinpuedenproducirsepordiseminacinaotrasreas
enunmismopaciente.Lasusceptibilidadindividualalcontagioesmuyvariable.Elperodode
incubacinoscilaentre2y20meses.
EnpacientessometidosatratamientoinmunosupresoryenpacientesconSIDApueden
aparecerlesionesmltiplesydiseminadasdeaspectosimilar,peroproducidasporotros
genotiposvirales(16,18,31y33)conpotencialevolucinhaciacarcinomaescamoso(Lowy
DR,2011).

Formasclnicasydiagnstico
Aldiagnsticosellegahabitualmenteporlahistoriaclnicaylaexploracinfsica,ypuede
confirmarseconlabiopsiadelalesin.Seclasificanendiferentestiposenfuncindesu
aspectomorfolgico(BigbyM,2005):
1. Verrugavulgar.AsociadaalosgenotiposdeVPH1,2,4y7.Sepresentancomo
excrecenciascircunscritasdelmismocolordelapiel,consuperficiecrneaytacto
rasposo.Puedenaparecerencualquiersuperficiecutneayselocalizan
preferentementeeneldorsodelasmanosydelosdedoslesiguenenordende
frecuencia:cara,cuelloycuerocabelludo.Enalgunaslocalizaciones(prpados,caray
cuello)puedenpresentarsecomolesionesmspequeas,blandasylargas(verrugas
filiformes).Puedenpresentarsecomolesionesaisladasoagrupadasennmero
variable.
Diagnsticodiferencial:
Queratosisseborreicas.Suelenpresentarsecomoppulaspigmentadasmltiples
yfisuradas,avecescontaponescrneos.Tienenmrgenesbiendefinidosy
superficieuntosaaltacto.Suelenaparecerenpacientesmayoresde60aos.
Moluscumcontagioso.Sepresentancomoppulasumbilicadasdecolorblanco
con13mmdedimetro.Suelensermltiples.
Queratosisactnicas.Sonpequeasplacaseritematosasconsuperficie
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hiperqueratsicaqueaparecensobrelapielcondaoactnicoprevio.Se
detectanfcilmenteporsutactospero.Suelenaparecerenpersonasdeedad
avanzada,adiferenciadelasverrugas.
Carcinomaespinocelular.Esuntumormalignoderivadodelosqueratinocitosque
sepresentainicialmentecomounengrosamientodelapielcondescamacino
hiperqueratosisyposteriormenteadoptaformadecostracutneaonduloduro
infiltrante.Confrecuenciaseulceraysangra.Sueleaparecerenpersonas
mayoresde50aosenreasfotoexpuestasosobrequeratosisactnicaprevia.
Laaparicindeunespinocelularenunapersonajovensueleocurrirenenfermos
inmunosuprimidos.
Queratoacantoma.Tumorbenignoderivadodequeratinocitosdelacapa
espinosa.Sepresentacomonduloeritematosocontapncrneocentral.Tiene
uncrecimientorpido,suelesernicoysepresentanconmayorfrecuenciaen
individuosmayoresde50aos.Paramuchosautoressetratadeunavariantede
carcinomaespinocelular.
Nevusmelanocticosverrucosos.Sereconocenporsusuperficielisa,
consistenciaelsticaypresenciadepigmentoensuinterior,aunqueestenoes
unhechoconstante.
Fibromaspndulos(acrocordones),lesionespedunculadas,desuperficielisa,
consistenciablandaycolorsimilaralapielnormal.Tienenunimportante
componentehereditario,predominanencuelloyaxilasydebendiferenciarsede
lasverrugasfiliformes.
2. Verrugaplantar.AsociadaalVPHtipo1,esunalesindolorosaqueapareceen
nmerovariableenlasplantasdelospies,conaspectosimilaralascallosidades.Es
comnlapresenciademltiplespuntosnegrosensusuperficiesiseraspanconbistur
producenunsangradopuntiforme.Enocasionesseagrupandandolugaraplacas
engrosadasquesedenominanverrugasenmosaico.Sondolorosasalacompresin
vertical,perosobretodoalapresinhorizontalopellizcamiento.Parasuprevencinse
recomiendalautilizacindecalcetinesdeplsticoenpiscinaspblicas.
Diagnsticodiferencial:
Clavoplantar:hiperqueratosislocalizadasecundariaalapresincontinua,que
adoptaformadeconoinvertido.Carecedepuntosnegrosyeldolorseproduce
fundamentalmentealapresinvertical.
3. Verrugasplanas.AsociadasalVPH3,sepresentancomolesionesligeramente
elevadas,de24mmdedimetro,coloracinamarillentaydifcilmentedistinguiblesde
lapielnormal.Suconsistenciaesblandaylasuperficiesuavealtacto.Suelenaparecer
encaraydorsodelasmanos.
Diagnsticodiferencial:
Liquenplano,quecualespresentaunatpicalocalizacinensuperficiesde
extensin,colorviolceodelaslesiones,afectacindemucosas,estrasde
Wickmanyseacompaacasisiempredeprurito.
4. Verrugasanogenitales.Porsusespecialescaractersticasencuantoatratamiento,
implicacionesyvariablepotencialoncognico,requierenserestudiadasenuntema
especfico.
Engeneral,alahoradehaceruncorrectodiagnsticodiferencialtambinesimportantetener
encuentadoscuadrosclnicoscutneosespecialestambinproducidosporelVPH:
Epidermodisplasiaverrucciforme:enfermedadhereditariaquesemanifiestaporuna
erupcindiseminadainusualdeplacasverrucosaseritematosasplanas,que
evolucionanacarcinomaescamosoenedadestempranasdelavida.
PapulosisBowenoide:seasocianaunainfeccinporelVPH16,ysepresentancomo
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lesionespapulosaslevementepigmentadas,queaparecenenpielymucosaanogenital
enindividuosjvenesdeambossexos.

Cmotratarlas?
NoexisteningntratamientoantivricoespecficoparaelVPH.
Portanto,elobjetivodeltratamientoeseliminarlaslesionescutneasconunaafectacin
mnimadelostejidosnormales.Paralograrlonosiempreesnecesariaunaintervencin
teraputicayaqueunporcentajeimportantedeverrugasdesapareceespontneamenteenel
transcursodemesesoaos.
Teniendoencuentaestascaractersticas,seestablecequelascondicionesqueaconsejan
tratarlasverrugascutneassonlassiguientes(GibbsS,2006):
Dudasdiagnsticas.
Verrugasqueproducendolor.
Interferenciaconfuncinfisiolgicadelosdiferentesrganososistemas.
Motivoscosmticos.
Unavezdecididosuabordajeteraputicodebemostenerencuentayadvertiralpaciente
que:
Ningntratamientoes100%efectivo.
Unarespuestainmunitariaadecuadaenelhuspedesfundamentalparalograrel
objetivoteraputico.
Losmejoresresultadosseobtienenenlosindividuosmsjvenesconmenortiempode
duracindelainfeccinporVPH.
Esposiblelareaparicindelaslesionesdespusderealizadoeltratamientopor
persistenciadequeratinocitosinfectados.
Existenpocosestudioscontroladosylosquehaytienenunametodologavariable(KwokCS,
2011).
Basndoseenellospuedeconsiderarsebeneficiosoeltratamientotpicoconcidosaliclicoy
lacrioterapia,probablementebeneficiosalainmunoterapiadecontacto(dinitroclorobenceno)y
conefectividaddesconocidaopendientedeserinvestigadaelrestodetratamientos.La
crioterapiaesmsefectivaenlasverrugasdelasmanoseigualdeefectivaqueelcido
saliclicoenlasverrugasplantares(BrugginkSC,2010).Existenademsnumerosasguas
elaboradasmedianteconsensosobrelasqueelaboramoselesquemateraputicopropuesto
enlatablasiguienteporordenderecomendacin(KuykendallIvyTD,2003MulhemE,2011
BoullC,2011CockayneS,2011).
Tablaresumen

Manos

Pies

Cara

Verrugas
vulgares

Notratar(1)
Crioterapia
Aplicacin
localdecido
saliclico

Glutaraldehdo
Curetajey
cauterizacin

Notratar
Aplicacin
localdecido
saliclicoen
apsitoal40%
Crioterapia

Glutaraldehdo
Curetajey

Considerar
notratar
Imiquimod
(2)

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Restodel
cuerpo
Considerar
notratar
Curetajey
cauterizacin
Crioterapia
Imiquimod
(2)

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Imiquimod
cauterizacin
eliminandola
Imiquimod
hiperqueratosis (2)
(2)
Verrugas Crioterapia
Filiformes Curetajeycauterizacin
Verrugas
Planas
(3)

Aplicacinlocaldecidosaliclico(crema).
Crioterapia
Curetajeyelectrodiseccin
Imiquimod(2)

Verrugas Notratar
Plantares Aplicacinlocaldecidosaliclico
Glutaraldehido
Crioterapia
Nitratodeplata
Imiquimod(2)
(1)Algunosautoresrecomiendanlaaplicacindeunacintaadhesivaen
eltratamientodelasverrugasperiungueales.Eladhesivosecoloca
alrededordeldedotapandolalesindurante6dascadasemanahasta
suresolucin.Estosautoresplanteanquestedebeserelprimer
mtodoutilizadoenlasverrugasperiungealesyaespocoagresivo,
resultaefectivoenmuchoscasosyevitaelposibledaodelaplaca
unguealproducidoporlosdemstratamientos.
(2)IndicacinnoautorizadaenfichatcnicaenEspaa.
(3)Algunosautoresrecomiendanelcidoretinoico(tretinonaal0,025%)
comoprimeraeleccineneltratamientodelasverrugasplanas.

cidoSaliclico(2040%)
Eselnicoquerealmentehademostradosueficienciaenestudioscontrolados.Esunagente
queratolticoqueactadestruyendolentamentelasclulasepitelialesinfectadasyquepuede
tenerciertoefectoinmunoestimulantelocaldebidoalareaccininflamatoriaqueproduce.Se
aplicalocalmentesobrelalesindespusdehaberlalavadoconaguayjabn,adiario,
durantevariassemanas.Endasposteriores,sedeberasparlalesinconpiedrapmezo
limadeuasantesdelaaplicacindelproductoteraputico.Unestudiorandomizadoha
demostradoquelautilizacindeunapsitoadhesivosobrelamedicacintpica(aplicado
directamentesobrelalesin6dasalasemanadurante2meses)resultamsefectivaquela
crioterapia(BrugginkSC,2010).Enlasverrugasplantaresserecomiendalaaplicacina
diariodeunapsitoadhesivodecidosaliclicoal40%sobrelaslesiones,raspando
posteriormentelacapasuperficialantesdelaprximaaplicacin(FochtDR,2002).
Crioterapia
Lacrioterapiapretendelograrladestruccindelasclulasinfectadaspormediodela
congelacindelasmismas.Elnitrgenolquidopuedeaplicarseconunapsitodealgodno
enformadepulverizacindirigidaalalesin.Elenfriamientosemantendrhastaqueaparece
unazonadetejidocongeladoalrededordelaverruga(sinsuperarenningnmomentolos30
segundosdeaplicacin),esperaunintervalodetiempohastaquelapielrecuperela
coloracincutneanormalyserepitelamaniobra12vecesms.Despusdelaaplicacin
puedenaparecervesculasquesedebentratarconunantisptico.Lascicatricesresiduales
sonraras.
Actualmenteestndisponiblesenfarmaciaaerosolesdepequeotamaoquepermiten
realizarelprocedimientodecrioterapiaeneldomicilio.Elcontenidoserocasobreun
aplicadorque,unavezcongelado,seponeencontactoconlaverrugadurante1020
segundos.Debeevitarseenverrugaslocalizadasenlacara,genitalesoenniosmenoresde
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cuatroaos.
Debeserutilizadaconprecaucinen:
Pacientescondudasdiagnosticasolesionesmalignas.
EnzonasdistalesdelasextremidadesenpacientesconRaynaud,enfermedadvascular
perifricaoneuropataperifrica.
Enlesionesqueasientensobretendonesoprximasanerviossuperficiales.
Gluteraldehdo
Disponibleenfarmaciascomofrmulamagistralenformadegelal10%osolucinacuosaal
510%.
Utilizandounbastoncillodealgodnempapadoenlasolucin,seaplicarsobrelalesinuna
vezalda.Esconvenienterodearlalesinconvaselinaparaevitarlaafectacindetejidos
sanosyaquepuededejarunapigmentacinmarrnenlapiel.Antesdeaplicarlassiguientes
sesiones,seeliminareltejidonecrticoparalograrunefectomximo.Laaplicacinse
mantendrhastaladesaparicindelaslesiones.Nosedebeutilizarparaeltratamientode
lesionesenlacaraogenitales.
Imiquimod
Noexistenpublicadosestudioscontroladosconimiquimodal5%encrema,yademsenla
fichatcnicadelpreparadonoapareceautorizadosuusoenestapatologa.Enalgunos
estudiosnocontrolados,elusodelacremaenlaverrugascomunescutneas,aplicndose
unavezalda5dasalasemanaylavndoseconaguayjabnalamaanasiguientese
consiguiladesaparicindelasverrugasen16semanasenun30%delospacientes,
apareciendoefectossecundariosenel31%delosmismos,efectosquefuerontransitoriosy
depocaimportancia.
Eltratamientoconimiquimodesmuycostosoylargoyaqueesnecesarialaaplicacinal
menos9semanasparaobtenerbuenosresultados(GrussendorfConenEI,2002).
Retinoidestpicos
Latretinonaal0.0250.05%hamostradoutilidadeneltratamientodelasverrugasenalgunos
estudiosyalgunosautoreslosrecomiendancomoopcinteraputicaparalasverrugas
planas.Laaplicacinserdiaria.
Nitratodeplata
Seaplicardiariamentesobrelalesinhastaconseguirladestruccindelaverruga.Puede
producirunacicatrizpigmentadaresidualenellugardeaplicacindelproducto.
Cantaridina
Enalgunoscasosresistentesunasolucindecantaridinaal0,7%encolodinpuedeserde
granefectividad.
Termocauterizacin/CuretajeyCauterizacin
Lareseccinquirrgicadelaslesionesesunmtodomuyutilizado,pudiendoser
particularmentetilenlaslesionesfiliformes.Mtodospararesecarlaslesiones:bistury
reseccinelctricaconasa.
Ciruga
Lareseccinquirrgicadelasverrugaspuedeserutilizadaenalgunasocasiones,bien
cuandohayanfalladolostratamientosanterioresobiencuandoelpacientelaaceptecomo
terapiaalternativa.
Laslesionesmssusceptiblesdesertratadasconestemtodosonlasverrugasconbasede
implantacinpequeaysobretodolasverrugasfiliformesmltiples.
Nodeberautilizarseendedosdadalavascularizacinylacontraindicacindel
vasoconstrictorenesaszonas.
Lastcnicasutilizadasson:
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Reseccinconbistur:conunahojadebisturdel21yunapinzaseprocedeala
reseccindelalesinconunafeitadoenlabasedelamisma,previainfiltracincon
anestesia,aserposibleconvasoconstrictorparaevitarelsangradoexcesivo.
Posteriormenteseprocedealacauterizacinconbarrasdenitratodeplata,que
dejarnunacostraqueterminardesprendindosesindejarcicatriz.
Reseccinconbisturelctrico:conasaoconhoja,enlaslesionespediculadaocon
basepocoamplia,enlasquenohacefaltalautilizacindeanestesialocaldadala
rapidezdelactoquirrgico.
Serealizaelcortedeformasimilarqueconunbisturnormalperoconlatemperatura
seproducelacauterizacininstantnea,dandolugaraunacostraquesedesprender
alcabodeunosdas.
Enlesionesdebaseampliapuedesernecesarialaaplicacindeanestesialocal.
Estatcnicanopuedeserempleadaenpacientesconmarcapasos(interferenciasconel
aparato)ydebeevitarselaexposicinsolarparaevitaralteracionesdelapigmentacinenel
lugardelaexresis.
Lser
Ellserdecolorantepulsadosehademostradomuyeficazeneltratamientodelasverrugas
resistentes,yaquealcolapsarlosvasossanguneosproducelanecrosisdelasverrugas
fuertementevascularizadas.
EllserdeCO2tambinsehautilizadoampliamenteeneltratamientodeverrugasresistentes
altratamiento,perodebereservarseparacasosexcepcionalesporsugranagresividad.
Cundoderivaraldermatlogo
Enlasverrugasfaciales
Cuandoeldiagnosticoseaincierto
Enverrugasmltiplesrecalcitrantesyenpersonasinmunocomprometidas
Enreasextensasafectadasycuandorespondenmalatratamientoconcidosaliclico
y/ocrioterapia.

Bibliografa
BigbyM,GibbsS,HarveyI,SterlingJ.Warts.ClinEvid.2004(11):220923.PubMed
PMID:15652108
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Cryotherapywithliquidnitrogenversustopicalsalicylicacidapplicationforcutaneous
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GibbsS,HarveyI.Tratamientostpicosparalasverrugascutneas(RevisinCochrane
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Treatingwarts.AmFamPhysician.2011Aug184(3):296.PubMedPMID:21842776.

Autores
RicardoGarcaSieiro

EspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

EmilianoFernndez
ObanzaWindscheid

EspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria.Mdico
ResidentedeCardiologa

(1)ServiciodeAtencinPrimariadeCambreSERGAS.ACorua.
(2)CentroHospitalarioUniversitariodeVigoSERGAS.Pontevedra.
Elsevier2016

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