Non
non sempre
disponibile sempre
porta
a
dopo
guarigione
E
Non
la
diagnosi?
sempre
eziologico
TRATTAMENTO
SEMPRE
PRESA
IN
CARICO
X ogni paziente/famiglia
X ogni malattia
X ogni fase di malattia
deve supportare
Il massimo sviluppo possibile/
la dignit/linclusione sociale/
la non-discriminazione/
la qualit della
sopravvivenza
La Presa in Carico
un piano
dinamico
nel tempo
assistenziale
che assicuri continuit tra
il centro accreditato,
lospedale, il territorio,
il luogo di vita della persona
Presa in carico
I piani assistenziali
dipendono dai
Bisogni Assistenziali
Assessment diagnostico
Dalla malattia
al profilo di menomazione
Dalla menomazione
al functioning
Dal functioning
alle attivit
(cosa pu fare, cosa ci si aspetta
che faccia, cosa vuole fare)
Dalle attivit
allambiente di vita
(famiglia, scuola, lavoro)
La
comunicazione
La fase di della diagnosi
stato della
la fase
malattia terminale
MULTIDISCIPLINARE
MULTISETTORIALE
MA
Anche le dimensioni sociale,
educazionale, emozionale,
culturale
MULTIDIMESIONALE
Che
fare?
SEMPRE
PRESA
IN
CARICO
X ogni paziente/famiglia
X ogni malattia
X ogni fase di malattia
un piano
dinamico
nel tempo
assistenziale
che assicuri continuit tra
il centro deccellenza,
lospedale, il territorio,
il luogo di vita della persona
Presa in carico
I piani assistenziali
dipendono dai
Bisogni Assistenziali
Il piano assistenziale
basato su una
organizzazione
sociale e sanitaria che
unisca i Centri alle strutture sanitarie
locali e ai luoghi di vita (rete verticale)
unisca le varie istituzioni e dimensioni
della Comunit locale (reti orizzontali)
Difficolt
Lavorare con gli altri
Definire i contenuti
Valutare in itinere
Trovare un linguaggio comune
Conoscenza delle competenze
e rispetto reciproco
Piani troppo ridondanti
Piani troppo essenziali
Vantaggi
Migliore uso delle risorse
Completezza della risposta
assistenziale
Rassicurazione per la famiglia
Supporto pi efficace per il paziente
Non sovrapposizione di azioni
Non vuoti di risposte
Coerenza nei messaggi
obiettivo
Azione
Attore-i
Indicatori
Tempi e fasi
di risultato
1.
2.
3.
.
Obiettivo
Azione
Attore-i
Tempi e
fasi
Indicatori
di
risultato
Lquipe
Medici di
medicina
generale
Famiglia
Fisioterapisti
Pediatri di
libera scelta
Specialisti
Caposala
Logopedisti
Assistenti
sociali
Medici di
comunit
Operatori
tecnici
assistenza
Psicologi
Infermieri
Assistenti
domiciliari
Volontari
..