Anda di halaman 1dari 10

REFLEKSI KASUS NEUROLOGI

KEPANITERAAN KLINIK
RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik
Ilmu penyakit saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak
STROKE HAEMORAGIK
(PERDARAHAN SUBARACHNOID)

Disusun oleh
Dimar Kumala Puspaningrum
01.208.5632

Pembimbing :
dr. Sri Suwarni, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2012

A. IDENTITAS PASIEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
No CM
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status
Diantar oleh
Tanggal Masuk
Ruang

: Ny.R
: 40 tahun
: Perempuan
: Batu 3/1 Karang Tengah Demak
: 01.58.41
: Islam
: SD
: Ibu Rumah Tangga
: Menikah
: anak
: 30 Juni 2012
: Teratai

B. SUBJEKTIF
Anamnesa dilakukan secara allo dan autoanamnesis pada tanggal 6 Juli 2012 di
bangsal Teratai Ruang D
1. Keluhan Utama : nyeri kepala
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Lokasi
: nyeri dari kepala dan terasa hingga ke tengkuk
Onset
: sekitar 5,5 jam SMRS saat penderita sedang mengobrol dengan
keluarga
Kualitas : penderita masih bisa berjalan sendiri walaupun sempoyongan,
masih.
Kuantitas : kepala terasa berat dan cekot-cekot
Faktor yang memperberat
: jika digunakan untuk bergerak maupun
beraktivitas. Nyeri juga bertambah berat jika dari posisi tiduran kemudian
berdiri.
Faktor yang memperingan
: istirahat (tiduran)
Gejala lain
: muntah sebanyak 5 x selama sakit kepala
sebelum dibawa ke rumah sakit.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat Hipertensi
: ada (diakui)
Riwayat Penyakit Jantung: disangkal
Riwayat Penyakit Paru : disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Stroke
: disangkal
Riwayat Kejang
: disangkal
Riwayat alergi obat
: disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat Hipertensi
: ada (diakui, yakni ibu pasien)
- Riwayat Penyakit Jantung: disangkal
- Riwayat Penyakit Paru : disangkal
- Riwayat DM
: disangkal
- Riwayat Stroke
: disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
Kesan ekonomi : .

C. PEMERIKSAAN FISIK
a.

b.

c.

(6 Juli 2012)

Status Present
Keadaan Umum
: baik
Kesadaran
: composmentis GCS 15 E4M6V5
Vital Sign
:
Tensi
: 190/100 mmHg
Nadi
: 86 x/menit
RR
: 24 x/menit
Suhu
: 36,5 0C
Status Internus
Kepala
: Mesocephale, nyeri tekan (-), alopesia (-)
Mata
: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil (bulat,
isokor bulat, 3mm)
Leher
:
o Sikap
: Simetris
o Pergerakan : Normal
o Pembesaran kelenjar limfe : (-)
o Kaku kuduk : (+)
Jantung
: irama regular, bising jantung (-), mur-mur (-), gallop (-)
Paru
: suara vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen
: kulit normal, cembung, bising usus (+), timpani, nyeri tekan
epigastrik (+)
Extremitas
:
Superior
Inferior
Akral dingin
-/-/Akral sianosis
-/-/Oedem
-/-/Capillary refill
<2/ <2
<2/ <2
Status Psikikus
o Cara berpikir
: Realistis
o Perasaan hati
: Euthyme
o Tingkah laku
: Normoaktif

d.

o Ingatan
: Baik
o Kecerdasan
: Baik
Status Neurologikus
1. N.I ( OLFAKTORIUS)
Subjektif
Dengan bahan
2. N II ( OPTIKUS)
tajam penglihatan
lapang penglihatan
melihat warna
funduskopi

: anosmia (-)
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: normal
: normal
: tidak dilakukan

3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N
(ABDUCENS )
Dx
Pergerakan bulbus
N
Nistagmus
Eksoftalmus
Strabismus
Pupil
Refleks terhadap sinar
Refleks konvergensi
Melihat kembar

IV (TROKLEARIS ), N VI

bulat,isokor, 3mm
+
+
-

4. N V ( TRIGEMINUS )
Sensibilitas taktil dan nyeri muka
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks kornea

Sx
Bulbus okuli tidak dapat
mengarah ke lateral
bulat,isokor, 3mm
+
-

: normal, simetris
: bisa, simetris
: bisa, simetris
: bisa, simetris
: +/+

5. N VII (FACIALIS)
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menahan rangsang
membuka mata
Menyeringai
Mencucu/bersiul
Pengecapan lidah 2/3

Dx
+
+
+

Sx
+
+
+

+
+
tidak dilakukan

+
tidak dilakukan

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx

Sx

JENTIK JARI
TES WEBER
TES RINNE

+
tidak dilakukan
tidak dilakukan

+
tidak dilakukan
tidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Arkus faring
: normal, simetris
Sengau
: (-)
8. N X ( VAGUS )
Arkus faring
Berbicara
Menelan
Nadi

: simetris
: sengau (-)
: normal
: 86 x/menit

9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu
: +/+
Memalingkan kepala
: simetris
10. N XII ( HYPLOGOSSUS )
Pergerakan lidah : normal
Tremor lidah
: (-)
Artikulasi
: normal
Lidah
: simetris
e.

Badan dan Anggota Gerak


1. BADAN
MOTORIK
Respirasi
: normal
Duduk
: normal
SENSIBILITAS
Taktil
: +/+
Nyeri
: +/+
Thermi
: tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : +/+
2. ANGGOTA GERAK ATAS
MOTORIK
Motorik
Dx
Pergerakan
B
Kekuatan
(5-)
Tonus
Normotonus
Trofi
Eutrofi
Klonus
-

Sx
B
(5)
normotonus
Eutrofi
-

SENSIBILITAS
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi 2 titik

Dx
Dbn
Dbn
tidak dilakukan
Dbn

Sx
Dbn
Dbn
tidak dilakukan
Dbn

Dx

Sx

REFLEK
Biceps
Triceps
Hoffman
Trommer

3. ANGGOTA GERAK BAWAH


MOTORIK
Motorik
Dx
Pergerakan
B
Kekuatan
(5)
Tonus
Normotonus
Klonus
Trofi
Eutrofi

Sx
B
(5)
Normotonus
Eutrofi

SENSIBILITAS
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi 2 titik

Dx
Dbn
Dbn
tidak dilakukan
Dbn

Sx
Dbn
Dbn
tidak dilakukan
Dbn

Dx

Sx

REFLEK
Patella
Achilles
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Gonda
Bing
Rossolimo
Mendel-Bechtrew
f.

Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan


Cara berjalan
: tidak dapat dievaluasi

g.
h.

Tes Romberg
: tidak dapat dievaluasi
Disdiadokhokinesis
: tidak dapat dievaluasi
Rebound phenomenon : -/Gerakan Abnormal
Tremor : Alat Vegetatif
Miksi : dbn
Defekasi : Pasien pernah mengeluarkan buang air besar disertai darah segar
dan tidak terasa sakit sebanyak 2x selama dirawat di RS.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.

Pemeriksaan Laboratorium Darah : (tgl 3 Juli 2012 )


Hemoglobin
: 12,2
g%
Leukosit
: 8100
/ul
Hematokrit
: 36
/ul
Trombosit
: 141000
/ul
Hitung jenis Leukosit
N segmen
: 76
Limposit
: 20
Monosit
:4
Kalium
: 3,67 mmol/L
(3,6-5,5)
Natrium
: 137,2 mmol/L
(135-155)
Clorida
: 101,9 mmol/L
(75-108)
Mg
: 1,8 mmol/L
HbSag
: (-)
Tgl 4 juli 2012
Hemoglobin
Leukosit
LED 1 jam
LED 2 jam
Hematokrit
Trombosit
Widal TYO
Widal TYH

b.

: 13,6 g%
: 10300 /ul
: 3 mm/j
: 5 mm/j
: 40
: 69000 /ul
: 1/200
: 1/200

Pemeriksaan penunjang
Pasien tidak berkenan untuk dilakukan pemeriksaan CT-scan kepala.

E. RESUME
Anamnesis dilakukan secara allo dan autoanamnesis pada tanggal 6 juli 2012 di
bangsal Teratai ruang D.

Pasien mengeluh nyeri kepala cekot-cekot dan menjalar hingga ke tengkuk


secara tiba-tiba.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kaku kuduk (+), tidak didapatkan
kelemahan pada keempat anggota gerak atas ataupun anggota gerak bawah.
Siriraj Stroke Score
Kesadaran
: 2,5 x 1
=
2,5
o
Muntah
: 2 x1
=
2
o
Nyeri kepala
:2x2
=
4
o
Diastolik
: 0,1 x 100
=
10
o
Ateroma
: -3 x 1
=
-3
o
Konstanta
:
-12 +
o
Skor
3,5
o
Suspect Stroke Hemoragik

F.

ASSESMENT
1. D/ Klinis
D/ Topis
D/ Etiologis
Diagnosa lain
2. D/ Klinis

: Kesadaran menurun, vertigo, cephalgia, kaku kuduk,


muntah
: Rongga sub arachnoid
: Perdarahan Sub Arachnoid : suspect stroke haemorragic
: Perdarahan Intra Serebral
: Hipertensi

G. PLANNING
1. Strok Hemorragic
Breathing :
bebaskan airway
suction
beri oksigen
jika masih tersumbat jalan napas maka dilakukan ET
Blood :
Beri cairan RL
antihipertensi bila tekanan darahnya tinggi
Brain :
posisikan kepala pasien 30derajat untuk menhindari terjadinya oedem
serebri
hindari pemberian cairan hipotonis, misalnya infus dextrose
bila terdapat kejang berikan anti kejang
bila perlu berikan manitol jika TIK meningkat
Bowel :
Evaluasi reflek menelan
Evaluasi intake makanan
Cek gerakan peristaltik usus
Pasang NGT jika diperlukan
Evaluasi defekasi, bila perlu berikan pencahar
Bladder :

Evaluasi urine apakh terdapat inkontinensia ataupun retensi urin


Evaluasi keseimbangan cairan infus yang masuk dengan jumlah urin yang
keluar
Pasang kateter bila didapatkan retensi atupun inkontinensia urin
Medikamentosa
o Injeksi anti fibrinolotik (asam traneksamat), selama 5 hari pertama
berikan 6x1gram, kemudian hari selanjutnya berikan 6x500mg
o Betahistin Mesilat 6 mg, 3x1
o Neurotropik Vitamin (vit B1 100 mg, vit 6 200 mg, vit B12 200 mg)
3x1
Non medikamentosa
o Konsul ke ahli RM untuk fisioterapi dan menjalankannya secara rutin
Monitor
o Vital sign dan KU serta perbaikan gejala dan tanda
Pemeriksaan penunjang
o Pemeriksaan darah lengkap
o EKG
o CT scan
Edukasi
o menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya
o dianjurkan untuk banyak istirahat dan minum obat teratur
o menjelaskan pola makan yang sehat, menhindari yang berlemak
o kontrol ke dokter secara rutin
Progosa
Ad sanam
: dubia ad bonam
Ad vital
: dubia ad bonam
Ad fungsional
: dubia ad bonam
2. Hipertensi
Non medikamentosa
o Diet rendah garam dan lemak
o Konsul ke poli dalam
Monitor
o Vital sign dan perbaikan gejala dan tanda,
o Monitor Tekanan darah karena MAP masih berkisar antara 130mmHg,
apabila MAP sudah > 130 dapat dipertimbangkan penggunaan obat
antihipertensi(nikardipine, diltiazem) dan diturunkan secara hati-hati.
Edukasi
o menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya
o istirahat yang cukup

o olahraga teratur
o hindari kegiatan yang melelahkan
o konsul ke dokter secara teratur