Format Rewarangga

LAMPIRAN : DAFTAR PENYAKIT SESUAI KODE ICD 10
N0
1.
Elemen Data
Peny.infeksi pada usus
101.Kolera
102. Daire (termasuk tersangka kolera)
103. Disentri penyebab tak diketahui
104. Infeksi peny.usus lain
105. Tifus Perut/Disentri amoeba
106. Peritonitis
107. Post operasi apendictomy
107. Keracunan Makanan
108. Infeksi usus karena jasad renik tertentu lain
109. Infeksi usus yang kurang jelas batasnya
Peny. Tuberkulosis
201. Tuberkulosis Paru BTA (+)
202. TB selain Paru (extra pulmoner)
203. Tuberkolosis alat pernpasan lain (suspeck TBC)
204. TB Paru BTA (-), rontgen (+)
205. Pengobatan TBC 6 bulan
206. Pengobatan TBC 8 bulan
207. TBC Paru yang sembuh
208. TBC Kambuh
209. Pengobatan TBC Lengkap
2010. Tuberkulosis selaput otak dan susunan syaraf
pusat
2011. Tuberkolusis usus selaput perut dan kelenjar
mesenterium.
2012. Tuberkolosis tulang da dan sendi
2013. Tuberkolosis saluran kencing dan alat kelamin
2014. Tuberkolosis lain

Penyakit Bakteri
301. Kusta I/T (MB)
302. Kusta B/L (PM)
303. Difteri
304. Batuk Rejan
305. Tetanus
306. Sampar Pes
307. Bruselosis
308. Radang tenggorok (karena) streptokokus

sakarlatina dan erispelos infeksi meningokokus
309. Septikimia
310. Antrak
Penyakit Virus
401. Poliomyelitis Akut
402. Campak Morbili
403. Hepatitis/ Radang hati menular
404. Penyakit Gila Anjing (Rabies)/Lissa
405. DHF (demam berdarah dengue/DBD)
406. Cacar Air/Varicella
407. Candiloma Acuminata
408. Serosis Hepatitis/Demam Kuning
409. Tersangka DBD (DHF)
410. Rubela
411. Radang Otak (karena) virus serangga
412. Trachoma
413. Gondong
414. Penyakit karena virus lain
Riketsiasis dan Penyakit karena Arthropoda
501. Malaria dengan pemeriksaan laboratorium
502. Malaria tanpa pemeriksaan laboratorium
(Malaria Klinis)
504. Tifus dengan ruam kulit/toksoplamosis
505. Penyakit Ricketsia lain (Demam
Dengue/Demam cikungunya
506. Malaria tropika (p.falcifarum)

507. Malaria vivax
508. Malaria mix
509. Malaria Tertiana
509. Leishmaniasis
510. Tripanosomiasis
511. Penyakit tular serangga lain
PENYAKIT KELAMIN
601.Infeksi Gonokokus
602.Non gonokokus
603.IMS/Infeksi Menular Seksual
604. Sifilis
606. Gonorhoe (GO)
PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT DAN
AKIBAT KEMUDIAN
701. Patek/Frambusia
703. Filariasis dan drakontiasis
10
704.Penyakit Kecacingan
705. Scabies
706. Ankilostomiasis
707. Askariasis
GANGGUAN MENTAL
801.Gangguan Psikotik
802.Gangguan Neurotik
803.Retardasi Mental
804.Gangguan Kesehatan Jiwa Bermula Pada Bayi
,Anak Dan Remaja Dan Perkembangan
805. Penyakit jiwa lainnya
806. Psikosomatis
807. Gangguan extrapyramidal/tremor
808. Insomnia
809. Psikosa/schizofrenia
810. Depresi berat
811. Depresi ringan
812. Depresi sedang
813. Schizofren tak terkunci
814. Schizofren paranoid
815. Schizofren akut
PENYAKIT SUSUNAN SARAF
901. Epilepsi
902. Penyakit dan kelainan susunan saraf lainnya
903. Migren
904. Neuropati
905. Kejang Demam
906. Vertigo
907. Hidrocephalus
908.Meningitis Bakterial
909.Trigeminal Neuralgia
910.Neuralgia
911. Tremor
912. Kelainan Nervus Fascialis
913. Ataksia
914. Polioneuropati
PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1001. Glaukoma
1002. Katarak
1003. Kelainan Refraksi
1004. Kelainan Kornea
1005. Penyakit Mata Lain-lain
1006. Pemeriksaan buta warna
1007. Trauma pada palpebra
11
12
13
1008. Corpus alienum mata

1009. Pterygium
1010. Blepharitis
1011. Hordeolum
1012. Kalazion
1013. Kebutaan dan penglihatan kurang
1007. Radang selaput lendir mata
1008. Kelainan kelenjar mata
1009. Juling dan kelaianan mata
PENY. PADA TELINGA DAN MASTOID
1101. Radang/Infeksi Telinga Tengah
1102.Infeksi Mastoid (Mastoiditis)
1103. Sinusitas
1104. Sinusitas Etmoidalis
1105. Rhinitis Alergica
1106. Epistaxis
1107. Deviasi Septum
1108. Fisitula preaunikuler
1109. Tuli konduksi (SNHL)
1110. Gangguan telinga lain
1111. Kanker di lubang telinga
1112. Otalgia
PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI
1201. Hypertensis essential
1202. Hypertensi Partial
1203. Stroke (CVA)
1204. Hypertensi malignan
1205. Oedema Anarsarka
PENY SALURAN PERNAPASAN BAGIAN ATAS
1301. Tonsilitis
1302. Infeksi saluran pernapasan atas akut
1303. Peny.lain pada Saluran pernapasan bgn atas
1304. Dyptheria
1306. Laringitis dan trackhematis/pharingitis akut
1307.
1308.
1309.
1310.
1311.
1312.
1313.
1306.
Pharingitis chronis
Batuk
Peny.lain pada pita suara
Nasopharingitis Akut
Nasopharingitis Kronik
Rhinitis
Haemoptoe
Sekat hidung bengkok dan polio hidung
14
PENY LAIN DR SALURAN PERNAPASAN BAGIAN

BAWAH
1401.
1402.
1403.
1404.
Pneumonia
Bronkitis Acut
Asthma Bronchiale
Peny lain dari sal pernapasan bagian bawah
1405. Asthma cardiale

1406. Broncho Penumonia
1407. Bronchitis chronis (menahun dan tanpa
keterangan)
1408. Observasi Dispeneu
1409. Influenza
1410. Bronchitis menahun dan tanpa keterangan
1411. Emphisema dan asthma
1412. Bronchiactasis
1413. Penyakit menahun lain yang menyumbat
paru-paru
1414. Pneumonia dan penyakit paru-paru yang
disebabkan dari luar.
15
1415. Pleuritas
PENYAKIT RONGGA MULUT
1501. Karies Gigi
1502. Karies Email tanpa kavitas
1503. Karies Dentin/email dengan kavitas
1504. Karies semen
1505. Odonto Klasia
15B1. Penyakit Pulpa/iritasi pulpa
15B2. Hyperaemia pulpa/iritasi pulpa
15B3. Pulpitis kronik
15B4. Pulpa Nekrosis/Gangren
15B5. Periodentitis Apicalis
15B6. Abses Periopical Akut
15B7. Periodentitis Apikalis Kronik
15B8. Abses Periapikal Kronik
15C1. Penyakit Ginggivitis dan Periodental (1503)
15C2.
15C3.
15C4.
15C5.
15C6.
15C7.
Ginggivitis Akut
Ginggivitis Kronik
Periodentitis Akut
Periodentitis Kronik
Periodontosis
Penyakit Periodental lainnya
15D1. Gangguan gigi dan jaringan Penyangga

lainnya (1504)
15D3. Gigi hilang sebab traumatik
15D4. Atrophy Alveolar Ridge
15D5. Radikses
15D6. Traoma Gigi
15D7. Kelainan bentuk ukuran
15D8. Gangguan Pendukung jaringan gigi lain
15D9. Erosi
15E1. Penyakit Rongga Mulut, Klenjar Ludah, rahang
dan lainnya (1505)
15E2. Kista Mulut
15E3. Peny. Kelenjar Ludah
15E4. Stomatitis
15E6. Bibir Sumbing
15E7. Resorbsi eksternal dan internal
15E8. Perubahan warna eksterna
15E9. Atrisi
15F1. Abrasi
15F2. Dentin Hipersensitif
15F3. Penyakit Kelenjar Ludah
15F4. Kista Radikulair
15F5. Fraktur Mahkota
15F6. Impaksi
15F7. Eksostosis
15F8. Kelainan letak gigi
15F9. Infeksi Oromaksilofacial
15G1. Palatoschizis
15G2. Ulkus Lidah
16
PENYAKIT PD SALURAN KENCING

1601. ISK/Urethritis acut
1602. Nephrotic Syndrom
1603. Nephritis akut
1604. Nephritis acut
1605. Chronic Renal Failure (NRF)
1606. Infeksi Kandung Kemih
1607. Urethro lithiasis
1608. Visico lithiasis
1609. Renal colix
1610. bdominal colix
1611. BPH/Hiperplasia prostat
1612. Nephrolitiasis
1613. Poliuri
1614. Hematuri
1615. Sistisis
1616. Hipospadia
1617. Retensi Urin
17
SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG

1701. Keguguran
1702. Perdarahan pd kehamilan, persalinan & masa
nifas (Uterus dan vagina)
1703. Keracunan Kehamilan
1704. Partus Lama
1705. Infeksi pd kehamilan, persalinan & masa nifas
18
1706. Hyperemesis Gravidarum

1707. Abortus Imminen
1708. Abortus Insipien
1710. Abortus Provokatus
1711. Kelainan congenital
1712. Contact bleeding
1713. Amenorhroe secundair
1714. Amenorhoe primair
1715. Menometrorhagica
1716. Metrorrhagia
1717. Cysta coklat
1718. Myoma uteri
1719. Endometriosis
1720. Molahydatidosa
1721. Gemeli
1722. Letak sungsang
1723. Letak Lintang
1724. Letak obliqua
1725. KB Suntik Depoprovera
1726. KB Suntik Cyclofen
1727. Leuchorroe
1728. Vaginitis
1729. Fluor Albus
1730. Kista Bartolini
1731. Condiloma Acuminata
1732. Salpingitis
1733. SC disporposi kepala panggul
1734. Prolaps Uteri
1735. Kanker Serviks
KEADAAN TERTENTU PD MASA PERINATAL
1801.Trauma Lahir
1802. Asfiksia
1803. Tetanus neonatorum
19
1804. Kwshiorkor
1805. Gangguan laktasi (asi tidak produksi)
1806. Post Partum
1807. IUFD
KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1901. Kecelakaan dan Rudapaksa/Trauma Thorax
1902.
1903.
1904.
1905.
1906.
1907.
1908.
1909.
1910.
1911.
1912.
1913.
1914.
1915.
1916.
1917.
1918.
1919.
1920.
1921.
1922.
1923.
1924.
1925.
1926.
1927.
Keracunan Bahan Kimia

Keracunan Makanan
Fraktur lengan atas dan bahu
Fraktur lengan bawah
Commotio Cerebri
Contusio cerebri
Vulnus apertum
Vulnus scizum
Vulnus Excoriasi
Vulnus Laceriasi
Naegel extracsi
Haematom krn trauma
Sincope
Shock Anapylactic
Shock hypovolemic
Luxatio mandibula
Luxatio Art Genu
Fraktur Clavicula
Alergi tanpa sebab yang jelas
Post Vulnus
Cedera kepala
Dislokasi sendi dan ligamen leher
Dislokasi sensi dan ligamen bahu
Trauma pada jari kaki
Vulnus Punctum
Trauma jaringan otot Regio Ekstremitas atas
1928.
1929.
1930.
1931.
1932.
1933.
1934.
1935.
1936.
1937.
1938.
Multiple Lacerasi
Post Fraktur
Fraktur Nasal
Fraktur mandibula
Fraktur maxilla
Fraktur gigi
Fraktur Jari Tangan
Fraktur Fibula
Fraktur Femur
Dislokasi Siku
Corpus alienum di pharing
20
21
1939. Corpus alienum di kaki

1940. Corpus alienum di tangan
PENY KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN
2001. Penyakit Kulit Infeksi
2002. Penyakit Kulit Alergi
2003. Penyakit Kulit Karena Jamur
2004. Furuncel
2005. Carbuncel
2006. Exzema
2007. Psoriasis
2008. Urtikaria
2009. Impetigo
2010. Paronichia
2011. Dehisensi
2012. Acne
1213. Abses
1214. Purpura
1215. Insect Bite
1216. Candidiasis
1217. Melasma
1218. Tinea Corporis
1219. Basalioma
1220. Tinea Pedis
1221. Tinea Versicolor
1222. Miliaria (biang keringat)
1223. Tinea Cruris
1224. Tinea Fascialis
1225. Ichtiosis
1226. Fissure of nipple
1227. Oedema
1228. Iritasi Pampers
1229. Erisipelas
1230. Prurigo
2031. Tinea Manus
2032. Gangrene
2033. Hyperkeratosis
2034. Hiperhidrosis
2035. Keloid
2036. Eritema Multiformis tak spesifik
PENYAKIT PADA SISTEM OTOT DAN JARINGAN
PENGIKAT (PENYAKIT TULANG
BELULANG,RADANG SENDI TERMASUK
RHEUMATIK)
2101. Rheumatic arthritis acut
2102. Rheumatic arthritis chronic
22
2103. Lumbago
2104. Myalgia
2105. Athralgia
2106. Cephalgia
2107. Haemorhoid tanpa komplikasi
2109. LBP (Low Back Pain)
2110. Neuritis perifer
2111. Osteoporosis
2112. Penyakit Otot & Jaringan Ikat
2113. Chest Pain on breathing
2114. Chest Pain tak spesifik
2115. Unguinum
2116. Tortikolosis
2119. Gout arthritis
2120. Verucca
2121. Fraktur patella
2122. Dislokasi pergelangan tangan
2123. Spain dan Strain
2124. Kontraktur sendi
2125. Papiloma
PENYAKIT LAINNYA
2201. Appendicitis acuta
2202. Appendicitis chronica
2203. Ascites
2204. Alergi udara dingin
2205. Fisioterapi
2206. Angina pectoris
2207. Haematemesis
2208. Melena
2209. Colix abdomen
2210. Conjunctivitis
2212. Cerumen prop.
2213. Corpus alienum hidung
2214. Corpus alienum telingan
2215. Colecystitis
2216. Cerebral paisy
2217. Dawir
2218. Gastritis acut
2219. Gastritis Chronic
2220. Ikterus
2221. Kanker rektum
2222. Kanker Thyroid
2223. Hernia femoralis
2224. Hypermetropia
2226. Herpes zooster
2227.
2228.
2229.
2230.
2231.
2232.
2233.
2234.
2235.
2236.
2237.
2238.
2239.
2240.
2241.
2242.
2243.
2244.
2245.
2246.
2247.
2248.
2249.
2250.
2251.
2252.
2253.
2254.
2255.
2256.
2257.
2258.
2259.
2260.
2261.
2262.
2263.
2264.
2265.
2266.
2267.
2268.
2269.
2270.
2271.
Herpes simplek
HNP
Illeus obstruktivus
Illeus Paralitikus
Influenza
Iridocyclitis
Ca. Mammae
Infeksi telinga luar
IHD
Hemiparese
Keratitis
HHD tanpa gagal jantung
Myopia
Obstipasi
Paraparese
Parotitis
Phymosis
PKTB
Rabun senja
Sumbatan ductus lacrimalis
Tes Bebas Buta Warna
Struma
Thypus Abdominalis
Tumor abdomen
TBC Milliaris
Trauma Bulbi
Tumor Jinak Mamae
Uveittis
Observasi febris
Urolithiasis
Penyakit Jantung Koroner (PJK)
Decompensatio cordis
Rematik Jantung
Febris convulsi
Muntah Berak
Hipoglikemia
KB Pil
Fibroma Mammae
ANC Kehamilan Normal
Supra Ventrrikel Takikardi
Bartholini cyste
Manorrhagica
Cek Laboratorium
Polyp Ccervik Uteri
KB Kondom
2272. Infeksi kulit bekas caesar

2273. Infeksi kulit bekas episiotomi
2274. KB IUD
2275. KB Pil
2276. KB Susuk
2277. KB Kondom
2278. Sterilisasi pria/wanita
2279. Tumor
2280. KB Lainnya
2281. Kontrol IUD
2282. Erotio portiones uteri
2284. BBLR
2285. Tindik
2286. Infeksi jar kulit pos immunisasi
2287. Diabetes elitus
2289. Dismenorhe
2290. Bayi Sehat
2291. Tumor di wajah
2292. Invaginasi pada bayi
2294. Veruca vulgaria
2295. Hemagloma
2296. Lipoma
2297. Ganglion
2298. Pruritus
2299. Combustio
22A1. Keterangan sehat/Ktr Dokter
22A2. Ateruma
22A3. AMI
22A4. Anemia
22A5. Varicocel
22A6. Tinitus
22A7. Incontinensia urine
22A8. Post operasi
22A9. Gravid
22B1. Tumor Mata
22B2. Tumor Mulut
22B3. Tumor Hidung
22B4. Tumor Telinga
22B5. Tumor jaringan Kulit
22B6. Tumor jinak pada alat kelamin perempuan
22B7.
22B8.
22B9.
22C1.
Tumor jinak kandung kencing

Tumor Usus
Tumor jinak pada alat kelamin laki-laki
Tumor Rahim
22
23
24
22C2. Cardiomegali
22C3. Vomitus
22C4. Anoreksia
22C5. Dispepsia
22C6. Kanker Paru
22C7. Abdomen pain
22C8. Mastitis
22C9. Kelainan saraf mata
22D1. Hipercholesterotemia
22D2. Malaise (lesu dan lelah)
22D3. Malnutrisi
22D4. Megakolon
22D5. General check up
22D6. Hipotensi
22D7. Limfadenitis
22D8. Gizi kurang
22D8. Hiperthyroid
22E1. Hernia Inguinalis
22E2. Dysphagia
22E3. Tension headache
22E4. Sirkumsisi
22E5. Limpanedopathy
22E6. Snake Bite
22E7. Hidrokel
22E8. Imunisasi Tetanus Toxoid
22E9. Kontrol setelah dirawat
22F1. Tumor Kepala
22F2. Aritmia Cordis
22F3. Tumor Axilla
22F4. Erupsi Obat
22F5. Lekositosis
22F6. Proteinuria
22F7. Cat Bite
22F9. Kanker Bibir
22G1. Dog Bite
22G2. Fistula Anus
22G3. Rat Bite
22G4. Persiapan Haji
22G5. Cor Pulmonale Chronic (CPC)
22G6. Paroxysmal tekkikardi.
NEOPLASMA
2301. Neoplasma ganas rongga mulut
Neoplasma ganas pada alat pencernaan dan selaput
perut (Peritonum)
NEOPLASMA GANAS ........
2401. Neoplasma ganas kerongkongan

2402. Neoplasma ganas lambung
2403. Neoplasma ganas usus halus termasuk usus
dua belas jari.
2404. Neoplasma ganas usus besar
2405. Neoplasma ganas usus lurus dan hubungan
usus dengan sigmod
2406. Neoplasma ganas hati primer
2407. Neoplasma ganas kelenjar ludah perut
2408. Neoplasma ganas lain padaa alat pencernaan
dan selaput perut (peritonium)
25
NEOPLASMA GANAS PADA SUSUNAN

PERNAPASAN DAN ALAT RONGGA DADA
2501. Neoplasma ganas pangkal tenggorok
2502. Neoplasma ganas batang tenggorok
2503. Neoplasma ganas cabang tenggorok dan
paru-paru
2504. Neoplasma ganas lain pada susunan
pernapasan dan alat rongga dada
26
NEOPLASMA GANAS PADA JARINGAN DAN

PAYUDARA
2601. Neoplasma
2602. Neoplasma
2603. Neoplasma
2604. Neoplasma
2605. Neoplasma
payudara
27
ganas
ganas
ganas
ganas
ganas
tulang rawan
kulit
lain pada kulit
payudara
lain pada jaringan dan
NEOPLASMA PADA SALURAN KENCING

2701. Neoplasma ganas leher rahim
2702. Neoplasma ganas indung telur dan
ligamentum latum
2703.
2704.
2705.
2706.
Neoplasma
Neoplasma
Neoplasma
Neoplasma
ganas prostat
ganas buah pelir
ganas kandung kencing
lain pada alat kencing kelamin
28
NEOPLASMA LAINNYA
2801. Neoplasma ganas otak
2802. Neoplasma ganas pada tempat tertentu lain
dan jaringan pembuat darah
30
NEOPLASMA JINAK
3001. Neoplasma jinak
kulit
payudara
rahim
indung telur
3005. Neoplasma jinak ginjal dan alat kencing lain
31
32
33
3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf

3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf
3007. Neoplasma jinak kelenjar endokrin
3008. Neoplasma jinak lain.
KARSINOMA
3101. Karsinoma insitu alat pencernaan
3102. Karsinoma insitu susunan pernapasan
3103. Karsinoma insitu kulit
3104. Karsinoma insitu lain tanpa penjelasan
3105. Karsinoma Insitu lain tanpa penjelasan
3201. KARSINOMA YANG SIFATNYA TIDAK
DIJELASKAN PADA ALAT PENCERNAAN DAN
PERNAPASAN.
Penyakit endokrin dan metabolik
3301. Penyakit gondok kekurangan yudium
3302. Penyakit kelenjar gondok lain
3303. Penyakit kencing manis
3304. Gangguan metobolisme lipid
3305. Tambun bukan karena gangguan endokrin
3306. Penyakit endokrin dan penyakit metabolise
34
35
MASALAH GIZI
3401. Gizi Kurang karena kekurangan protein
3402. Marasmus Gizi
3403. Penyakit Kekurangan Protein lain
3404. Kekurangan Vit.A
3405. Kekurangan Vit Lain
3406. Kekurangan gizi lain
PENYAKIT DARAH DAN ALAT PEMBULUH
DARAH
3501. Anemia
3502. Penyakit darah dan alat pembuat darah lain
36
PENYAKIT JANTUNG
3501. Demam rematik Akut
3502. Penyakit jantung iskemik lain
37
3701. Demam rematik akut
3702. Penyakit jantung iskemik lain
38
3801. Embolisme paru-paru
3802. Kelainan irama jantung
3803. Penyakit lain pada peredaran darah paru
39
3804. Penyakit jantung lain

PENYAKIT CEREBROVASKULER
3901. Perdarahan subaracnoid
3902. Perdarahan infracerebral dan infracranial lain
3903. Infrak otak
3904. Penya. Cerebrovaskuler akut yang tidak jelas
keterangan
40
41
3905. Arteriosklerosis otak

3906. Peny. Cerebrovaskuler lain
PENYAKIT PADA SUSUNAN PEREDARAN DARAH
4001. Arteriosklerosis
4002. Embolisme dan trombosis arteri
4003. Penyakit lain pada arteri
4004. Arteri dan Kapiler
4005. Flebitis, Trombophebitis, Embolimes
4006. Vena dan thrombosis
4007. Varises tungkai
4008. Wasir
4009. Peny.ian dari susunan peredaran darah
PENY. PADA OESEPAGUS, LAMBUNG DAN
PERUT.
4101.
4102.
4103.
4104.
4105.
Penyakit kerongkongan
Tukak lambung dan usus dua belas jari
Radang umbai cacing
Burut rongga perut
Sumbatan usus tanpa penyebutan burut.
4106. Divertikulum usus

4107. Gangguan faal lain pada alat pencernaan
4108. Penyakit menahun dan pengerasan pada hati.
4109. Batu empedu dan rahang kandung empedu
42
PENYAKIT PADA ALAT KELAMIN PEREMPUAN

4201. Hipertrophy prostat
4202. Hidrokel
4203. Kulup berlebihan dan kulup sempit
4204. Kemandulan laki-laki
4205. Penyakit alat kelamin laki-laki lain
43
PENYAKIT SISTEM ALAT KELAMIN PEREMPUAN

4301. Penyakit Payudara
4302. Radang saluran telur dan indung telur
4303. Penyakit infeksi sel-sel jaringan panggul dan
peritonium
4304. Penyakit infeksi rahim, vagina dan vulva
44
45
47
4305. Tumbung uterovaginal

4306. Gangguan haid
4307. Kemandulan perempuan
4308. Penyakit lain padaa alat perempuan
KEHAMILAN
4401. Keguguran spontan
4402. Pengguran atas indikasi sah
4403. Pengguran atas indiukasi tidak sah
4404. Bentuk kehamilan lain
4501.PENYAKIT TIDAK LANGSUNG PADA
KASUS OBSTETRIK
4601. Persalinan normal
KELAIANAN BAWAAN PADA FAKTORKelainan Bawaan
pada faktor Deformitas dan Chromosomal
4701. Spina bifida dan busung kepala
4702. Cacat bentuk bawaan lainnya pada susunan
syaraf pusat
4703. Kelainan bawaan jantung dan susunan
peredaran darah.
4704. Langit-langit terbelah dan bibir sumbang
4705. Cacat bentuk bawaan lain pada susunan

pencernaan
4706. Buah pelir tidak turun
4707. Pergeseran sendi bawah pangkal paha
4708. Kelainan bawaan lain dari susunan otot
rangka
48
4709. Kelainan bawaan

Tanda dan Gejala Umum
4801. Demam yang tidak diketahui penyebabnya
4802. Gejala-gejala yang berhubungan dengan
jantung
4803. Kolik Ginjal
4804. Kencing tertahan
4805. Nyeri Kencing

4806. Kelembaban (karena) usia lanjut tanpa
penyebabnya psikosis
4807. Syndroma kematian mendadak pada bayi
49
4808. Kegagalan pada alat pernapasan

4809. Penyakit yang kurang jelas batasannya
4890. Tanda-tanda gejala-gejala lainnya
Fraktur
4901. Fraktur tulang tengkorak dan muka
4902. Fraktur tulang leher dan togok
4903. Fraktur tulang lengan atas, pengupil dan
hasta
4904. Fraktur tulang leher, tulang paha
4905. Fraktur bagian lain tulang paha
4906. Fraktur tulang kering, betis dan mata kaki
50
51
52
4907.
4908.
4909.
5001.
5102.
5103.
5104.
5105.
Luka
5201.
Fraktur lain pada anggota gerak

Fraktur tulang tanpa keterangan
Fraktur Ganda
Pergeseran terkilir pada sendi dan otot
Geser Otak
Cedera lain pada isi tenggorak
Cedera pada sumsum syaraf lainnya
Cedera dalam dada, perut dan panggul
Luka terbuka pada mata, telinga dan kepala
5202. Luka terbuka pada anggota gerak atas

5203. Luka terbuka pada anggota gerak bawah
5204. Luka terbuka lain dan yang tanpa keterangan
53
5205. Cedera pada pembuluh darah

Luka Bakar
5401. Luka bakar terbatas pada mata dan alat
pengeringnya
5402. Luka bakar pada pergelangan tangan dan
tangan
5403.
5404.
5405.
5406.
5407.
Luka
Luka
Luka
Luka
Luka
bakar
bakar
bakar
bakar
bakar
pada muka kepala dan leher

pada togok
pada anggota gerak bawah
pada organ dalam
ganda dan yang tanpa keterangan
53
5501. Keracunan oleh obat dan preparatnya
5502. Akibat tekhnis zat-zat yang ada dasarnya
54
5601. Penyulit-penyulit selama perawatan medis
dan tindakan pembedahan
55
5701. Cedera dangkal
5702. Memar dengan permukaan kulit tetap utuh
5703. Cedera bentur
5704. Penyulit rudapaksa tertentu dan cedera tanpa
keterangan
56
5801. Akibat kemudian dari cedera pada susunan
otot rangka dan jaringan ikat
5802. Akibat kemudian dari cedera pada kulit dan
jaringan bawah kulit
5803. Akibat kemudian dari cedera pada susunan
syaraf
5805. Akibat kemudian dari penyebab luar lain dan
tanpa keterangan
5806. Akibat kemudian dari penyebab luar lain
57
5901. Kecelakaan kereta api
5902. Kecelakaan kendaraan bermotor dalam lalu
lintas
5903. Kecelakaan kendaraan jalan kaki
5904. Kecelakaan angkutan air
5905. Kecelakaan angkutan udara dan ruang
angkasa
5906. Kecelakaan kendaraan bermotor di luar lalu
lintas
5907. Kecelakaan angkutan lain
58.
6001.Kecelakaan selama perawatan reaksi
abnormal
59
6101. Jatuh karena kecelakaan
6102. Kecelakaan karena kebakaran api
6103. Kecelakaan karena faktor alam dan
lingkungan
6104. Tenggelam karena kecelakaan
6105. Benda masuk lubang tubuh karena

kecelakaan
6106. Kecelakaan karena mesin alat pemotong dan
alat pemasuk
6107. Kecelakaan karena peluru senjata api
6108. Kecelakaan lain dan tanpa keterangan
60
6401. Akibat merugikan dari pemakaian obat dan
preparatnya dalam pengobatan
61
6501. Bunuh diri dan cedera diri
62
6601. Pembunuhan dan pencederahan disengaja
oleh orang lain
63
6701. Cedera tanpa kepastian, apakah karena
kecelakaan atau disengaja
6702. Cedera akibat tindakan perang
6703. Campur tangan sah
64
6801. Pemeriksaan ibu hamil dan masa nifas
6802. Perawatan bayi sehat lahir di Puskesmas
6803. Perawatan bayi sehat lahir di
perjalanan/sebelum masuk puskesmas
6804. Perawatan bayi lahir sehat di luar puskesmas
6805. Pengkhitanan menurut agama/adat
6806. Pemasangan gigi
6807. Kunjungan pada unit pelayanan kesehatan
untuk pemeriksaan khususnya dan perawatan
lainnya
6808. Kunjungan pada pelayanan kesehatan untuk
sebab psiko sosial
6809. Pemeriksaan kesehatan untuk berbagai
keperluan
6810. Pemeriksaan fisik dan keadaan mental lain
6811. Pemeriksaan dan penyelidikan terhadap
individu dan penduduk
6812. Vaksinasi pencegahan dan inokulasi termasuk
6813. Perawatan untuk keperluan isolasi
6814. Pemeriksaan dan konsultasi bayi dan anak
6815. Manajemen kontrasepsi termasuk konsultasi

6816. Pemeriksaan untuk kontrol selanjutnya
6817. Keadaan lain tanpa pelaporan diagnosa
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI POLI UMUM DI PUSKESMAS DAN JEJARING
PUSKESMAS REWARANGGA BULAN MARET TAHUN 20
Rewarangga
No
Elemen Data
Ndungga
Tiwutewa
Kedebodu
Re
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
I
1
2
Total Kunjungan Poli Umum :

Bulan ini
Kumulatif s.d. Bulan lalu
II
Kelompok Umur Pengunjung

Poli Umum :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
1 < 5 tahun
5 9 tahun
10 14 tahun
15 19 tahun
20 44 tahun
45 54 tahun
55 59 tahun
60 69 tahun
> 70 tahun
III
1
2
Kategori Penduduk :
Keluarga miskin
Bukan keluarga miskin
IV
Diagnosa Penyakit sesuai kode

ICD 10 :
Dilaporkan melalui lamp.ICD10

sesuai kasus yg ada saja
V
Jenis Pelayanan :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Konsultasi
Obat
Laboratorium
Rontgen
Tindak medis
Promkes
Preventif
Konseling
Pengukuran Tekanan darah
Pemeriksaan Obesitas
Lainnya
VI
1
2
3
Asal Pasien :
Datang sendiri
Rujukan
Kiriman kader
VII
1
2
3
Rujukan :
Puskesmas
Rumah sakit
Faskes lainnya
VIII
1
2
3
4
5
Pemberi Layanan :
Dokter
Nakes lain
Perawat Gigi
Perawat
Bidan
FORM TAMBAHAN
Pelayanan kes Maskin Di Fasilitas Pelyanan kes Tingkat Pertama
No
I
Elemen Data
RAWAT JALAN
Rewarangga
Ndungga
Tiwutewa
Kedebodu
Re
L
P
L
P
L
P
L
P
L
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
-
II
III
IV
A. Kunjungan Baru
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama
a. JKN
b. Jamkesda
RAWAT INAP
A. Kunjungan Baru
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama
a. JKN
b. Jamkesda
PERSALINAN
A. Kunjungan Baru
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama
a. JKN
b. Jamkesda
RUJUKAN
A. Kunjungan Baru
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama
a. JKN
b. Jamkesda
Catatan :
1. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan
Cat :
** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum), namun yang dikirim ke Kab/Kota dan Provinsi adalah 15 Patron Penyakit Terbesa
Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
Mengetahui
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI 15 BESAR PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI PUSKESMAS
PUSKESMAS BULAN..................TAHUN.................
No
Total Penderita
Nama Penyakit
L
L+P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Cat
: ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum), namun yang dikirim ke Kab/Kota
adalah 15 Patron Penyakit Terbesar di Rawat Inap
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
Yang melapor
Pengelola SIK Kabupaten
DAN JEJARINGNYA
RET TAHUN 2015
Rew. Selatan
Lokoboko
Total
Total
L
P
L
P
L
P
L
P
(Baru+ (Baru+
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Lama) Lama)
0
0
0
- #REF!
- #REF!
- #REF!
- #REF!
-
Luar Wilayah
Total
L
P
L
P
(Baru+ (Baru+
Baru Lama Baru Lama Lama) Lama)
L+P
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
#REF!
- #REF!
- #REF!
- #REF!
-
Rew. Selatan
Lokoboko
TOTAL
TOTAL
L
P
L
P
L
P
L
P
(Baru+
(Baru+
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
- Lama)- Lama)-
L+P
-
Luar Wilayah
TOTAL
L
P
L
P
(Baru+
(Baru+
Baru Lama Baru Lama
- Lama)- Lama)-
Penyakit Terbesar di yang ada di Poli Umum
Yang melapor
Total
L+P
0
-
TOTAL
L+P
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI RAWAT INAP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGN
No
Rewarangga
L
P
Elemen Data
Ndungga
Tiwutewa
Kedebodu
P
Rew. Sela
L
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I
Total Pasien Rawat Inap :
1
2
Bulan ini
Kumulatif s.d. bulan lalu
II
1
2
Kategori Penduduk :
Keluarga miskin
III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
8
9
10
Kelompok Umur Pasien :

0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
1 4 tahun
5 9 tahun
10 14 tahun
15 19 tahun
20 44 tahun
45 54 tahun
55 59 tahun
60 69 tahun
> 70 tahun
IV
Diagnosa Penyakit
sesuai kode ICD 10 :
Dilaporkan
melalui
lamp.ICD10 sesuai kasus
yg ada saja
V
1
2
Jenis Pelayanan :
Persalinan
Tindak medis yang bukan
akibat kecelakaan
3
4
Kecelakaan
V
1
2
3
Asal Pasien :
Datang sendiri
Rujukan
Kiriman kader
VI
Rujukan :
Jumlah pasien yang dirujuk
VII
1
2
3
4
5
Kondisi Pasien Keluar :

Sembuh
Cacat
Pulang paksa
Meninggal 48 Jam
Meninggal > 48 Jam
VIII Jumlah Pasien Keluar :
1
2
Dll
Bulan ini
Kumulatif s.d. bulan ini
VIX Jumlah Hari Perawatan :

1
2
Bulan ini
X
1
2
Pembayaran :
Jamkesmas
Jamkesda
Asuransi /BPJS
Gratis
Tunai
Dll
XII
Diagnosa Akhir (sesuai) Kode ICD 15 ** Dilaporkan dalam Format 15 Besar Penyakit Te
Mengetahui
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI 15 BESAR PENYAKIT TERBANYAK DI PUSKEMAS RAWAT INAP
PUSKESMAS BULAN..................TAHUN.................
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Jenis Penyakit
Total Penderita
P
L+P
Cat
: ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum), namun yang dikirim ke
Kab/Kota adalah 15 Patron Penyakit Terbesar di Rawat Inap
N
MAS DAN JEJARINGNYA
MARET TAHUN 2015

Rew. Selatan
P
Lokoboko
Total
L
P
L
P
L
P
(Baru+ (Baru+ L + P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Lama) Lama)
-
Total
Luar Wilayah
L
P
Total
L
P
(Baru+ (Baru+ L + P
Baru Lama Baru Lama Lama) Lama)
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
-
at 15 Besar Penyakit Terbanyak (Format terlampir)
Yang melapor
Yang melapor
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI INDUK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No
Elemen Data
Rewarangga
L
I
1
Total Pengunjung Baru

:
Bulan ini
P
-
Ndungga
L
Tiwutewa
P
-
L
-
Kedebodu
P
-
L
-
P
-
Rew.
Selatan
L
Lokoboko
P
-
L
-
Total
P
-
L
-
Total
P
II
Umur :
0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
1 4 tahun
5 9 tahun
10 14 tahun
15 19 tahun
20 44 tahun
45 54 tahun
10
55 59 tahun
11
60 69 tahun
12
> 70 tahun
III
Domisili :
Dalam wilayah
Luar wilayah
IV
Kategori Penduduk :
Keluarga miskin
Cara Pembayaran :
Jamkesmas
Jamkesda
Asuransi Kes./BPJS
4
5
6
Tunai
Gratis
Dll
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
Luar
Wilayah
L
Total
P
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJA
PUSKESMAS REWARANGGA BULAN MARET TAHU
Rewarangga
No
Elemen Data
Baru
L
Total Pengunjung R. Jalan

Puskesmas :
II
Total Kunjungan R. Inap

Puskesmas :
III
Total Kunjungan Pustu
IV
Total Kunjungan Puskesmas

Keliling
IV
Kelompok Umur :
0-7 hari
2
3
8-28 hari
29 - < 1 tahun
1 4 tahun
5 9 tahun
10 14 tahun
15 19 tahun
20 44 tahun
45 54 tahun
55 59 tahun
60 69 tahun
Lama
P
Ndungga
Baru
Lama
P
Tiwutewa
Baru
Lama
P
Kedebodu
Baru
Lama
P
LAPORAN BULANAN
Rewarangga
No
Elemen Data
Baru
L
10
> 70 tahun
II
1
Kategori Penduduk :
Keluarga miskin
III
Asal Pasien :
Datang sendiri
Rujukan
Kiriman kader
VI
Domisili :
Dalam wilayah
Luar wilayah
VII
Jenis Pelayanan :
Poli umum
KIA - ibu
KIA - anak
KB
Poli gigi
Ndungga
Lama
P
Baru
Tiwutewa
Lama
P
Baru
Kedebodu
Lama
P
Baru
Lama
P
LAPORAN BULANAN
Rewarangga
No
Elemen Data
Baru
L
Unit gawat darurat
Unit rawat inap
MTBS/MTBM
Lain-lain
VIII Cara Pembayaran :
Jamkesmas
Jamkesda
Asuransi Kes./BPJS
Tunai
Gratis
Dll
Lama
P
Ndungga
Baru
Lama
P
Tiwutewa
Baru
Lama
P
Kedebodu
Baru
Lama
P
Catatan :
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan
N
KESMAS DAN JEJARINGNYA
AN MARET TAHUN 2015
Rew. Selatan
Lokoboko
Total
Luar Wilayah
Total : L+P
Baru
L
Lama
P
Baru
Lama
P
Baru
Total
Lama
P
Baru
Lama
P
N
AN MARET TAHUN 2015
Rew. Selatan
Lokoboko
Total
Luar Wilayah
Total : L+P
Baru
L
Lama
P
Baru
Lama
P
Baru
Total
Lama
P
Baru
Lama
P
N
AN MARET TAHUN 2015
Rew. Selatan
Lokoboko
Total
Luar Wilayah
Total : L+P
Baru
L
Lama
P
Baru
Lama
P
Baru
Total
Lama
P
Baru
Lama
P
Total : L+P
Total
P
-
Total : L+P
Total
P
-
Total : L+P
Total
P
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI SURVEILANS KEMATIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No.
ELEMEN DATA
Rewarangga
L
II
III
Ndungga
L
Tiwutewa
Rew.
Selatan
Kedebodu
Lokoboko
Total
Total Kematian :
Bulan ini :
Kumulatif s.d. bulan ini :
Kematian Menurut Kel :

0 - 28 hr
29 hr - < 1 tahun
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
P
-
Kematian Bumil (Kel. umur &

Sebab kematian ada pada
rekapitulasi ibu hamil)
Kematian Ibu Bersalin(Kel. umur

& Sebab kematian ada pada
rekapitulasi bulin & nifas) :
Kematian Ibu Nifas (Kel. umur &

Sebab kematian ada pada
rekapitulasi ibu hamil) :
b. Sebab Kematian (Umum) :

Malaria
Diare
No.
ELEMEN DATA
Rewarangga
L
Ndungga
L
Tiwutewa
Rew.
Selatan
Kedebodu
Lokoboko
Total
TB. Paru
DBD
Sakit akut/mendadak
Sakit lama/kronis
Kecelakaan
Asma
Stroke
Lumpuh
Kanker Hati
Hipertensi
Hepatitis
Ca Usus
Kanker Mamae
Tumor
Ca Kolon
Suspek Hidrosefalus
Dll sebutkan
VI
1
2
Autopsi Verbal (AV ) :

Dilakukan AV
Tidak dilakukan AV
VII Asal Pasien :

Laporan Kepolisian/TNI
Masyarakat
Lain-lain (sebutkan)
P
-
Luar
Wilayah
L
P
-
Luar
Wilayah
L
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PE
PUSKESMAS REWARANGGA BULAN MARET TAH
No.
I
1
2
ELEMEN DATA
Total Kegiatan Penjaringan :
Bulan ini
Kumulatif s.d. bulan Lalu
II Sekolah SD/MI :
1 Jumlah SD/MI seluruhnya
2
Rewarangga
L
P
-
Ndungga
L
P
-
Tiwutewa
L
P
-
Jumlah SD/MI yang dilakukan penjaringan
3 Jumlah murid kelas I seluruhnya

4 Jumlah murid kelas I yang dijaring :
5. Jumlah SD/MI yang dilakukan penjaringan
secara berkala
III Sekolah SMP/MTs :
1 Jumlah SMP/MTs seluruhnya
2 Jumlah SMP/MTs yang dilakukan
penjaringan
3
Jumlah murid kelas I seluruhnya

5. Jumlah SMP/MTs yang dilakukan
penjaringan secara berkala
IV Sekolah SMA/SMK/SK :
1 Jumlah SMA/SMK/SK seluruhnya
2 Jumlah SMA/SMK/SK yang dilakukan
penjaringan
3 Jumlah murid kelas I seluruhnya
5. Jumlah SMA/SMK/SK yang dilakukan
penjaringan secara berkala
V
A
1
2
3
Status Gizi :
SD
Normal
Gemuk
Kurus
4
5
B
1
2
3
4
5
C
1
2
3
4
5
Kurus sekali
Obesitas
SMP
Normal
Gemuk
Kurus
Kurus sekali
Obesitas
SMA/SMK/SK
Normal
Gemuk
Kurus
Kurus sekali
Obesitas
VI Tajam Penglihatan
1 Normal
2 Tidak Normal
VII Ada Serumen (kotoran Telinga)
1 Ya
2 Tidak
VIII Ada Otitis Media (OM)
1 Ya
2 Tidak
VIII Tajam Pendengaran
1 Normal
2 Tidak Normal
IX Keadaan Gigi :
1 Sehat
2 Karies :
- Lubang
- Tambal
- Hilang
- Sisa Akar
X Status Imunisasi TL
1 - Saat Bayi
2 - Imunisasi Kelas 1
3
4
- Imunisasi Kelas 2
- Imunisasi Kelas 3
XI Gangguan ME
1 Ya
2 Tidak
XII Masalah Kes.Produksi
1 Ya
2 Tidak
XIII
1
2
3
Hasil Pemeriksaan Penunjang :

Hb Normal
Anemia
Cacingan
XIV Kesegaran Jasmani :

1 Bugar
2 Tidak Bugar
Mengetahui,
LANAN
N KESEHATAN PESERTA DIDIK
LAN MARET TAHUN 2015
Kedebodu
L
P
-
Rew.
Selatan
L
P
-
Lokoboko
L
P
-
Total
P
-
L+P
-
Luar Wilayah
L
P
-
uar Wilayah
L+P
-
LAPOR
REKAPITULASI IMUNISASI
PUSKESMAS REWARANG
No
Elemen Data
Imunisasi
Total Hb (0 7 Hari)
Bulan Ini
Kumulatif sampai dengan Bulan lalu
BCG
Bulan Ini
DPT1/Hb1 - HiB1 (Pentavalen1)
Bulan Ini
Rewarangga
L
P
Ndungga
L

Bulan Ini
Bulan Ini
6 Polio 1
Bulan Ini
7 Polio 2
Bulan Ini
8 Polio 3
Bulan Ini
9 Polio 4
Bulan Ini
10 Campak
Bulan Ini
11 TT Wanita Usia Subur (WUS) :15- 39 Tahun
TT1
TT2
TT3
TT4
TT5
Lanjutan pada usia 18 bln DPT-HB-HiB Boster
12
(Pentavalen
Boster)
Lanjutan
pada
usia 24 bln Campak Dosis
13
kedua
Mengetahui
FORMAT TAMBAHAN
No
Rewarangga
L
P
Elemen Data
Ndungga
L
I
1 Bayi Baru Lahir
2 Surving Infant
3 Sasaran Balita
4 Imunisasi Dasar Lengkap
5
5 Hb (0 7 Hari)%
6 BCG %
7 DPT1/Hb1 - HiB1 (Pentavalen1)%
10 Polio 1%
11 Polio 2%
12 Polio 3%
13 Polio 4%
14 Campak%
Mengetahui
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
LAPORAN BULANAN
PITULASI IMUNISASI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KESMAS REWARANGGA BULAN MARET TAHUN 2015
Ndungga
P
Tiwutewa
L
P
Kedebodu
L
P
Rew. Selatan
L
P
Lokoboko
L
Ndungga
P
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Tiwutewa
L
P
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Kedebodu
L
P
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Rew. Selatan
L
P
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Lokoboko
L
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Lokoboko
P
Total
P
L
-
L+P
-
L
-
Luar Wilayah
P
-
L+P
-
Lokoboko
P
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
L
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Total
P
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
L+P
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Luar Wilayah
P
L+P
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISAS
No.
ELEMEN DATA
Jumlah Penderita PD3I :

1 Penderita Difteri
Meninggal
2 Pertusis
Meninggal
3 Tetanus Neonatorum
Meninggal
4 Tetanus Non Neonatorum
Meninggal
5 Campak
Meninggal
6 Polio
Meninggal
7 Hepatitis
Meninggal
Rewarang
Ndungga Tiwutewa Kedebodu
ga
L
P
L
P
L
P
L
P
0
0
0
0
0
0
0
0
N
H DENGAN IMUNISASI (PD3I)
MARET TAHUN 2015
Rew. Selatan Lokoboko
L
0
P
0
L
0
P
0
Total
L
0
P
0
-
Luar Wilayah
L+P
0
-
L
0
P
0
L+P
0
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI MALARIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No
Elemen Data
Rewarang
ga
L
P
L
P
L
P
L
P
-
Rew.
Selatan
L
-
I
1
2
Total Penderita Malaria :

Bulan ini
II
1
2
3
Asal Pasien :
Datang sendiri
Rujukan
Kiriman kader
IV
1
2
Ibu Hamil :
Disekrening
Positip
V
1
2
3
Diagnosa :
Malaria Klinis
Mikroskopis
RDT/Dips
VI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Penderita Positip :
0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
1 4 tahun
5 9 tahun
10 14 tahun
15 19 tahun
20 44 tahun
45 54 tahun
55 59 tahun
60 69 tahun
> 70 tahun
VII
1
2
3
Jenis Plasmodium
Plasmodium falcifarum
Plasmodium vivax
Plasmodium Malariae
4
5
Plasmodium ovale
Plasmodium mix
VIII Keadaan Pasien :

1 Komplikasi
2 Non komplikasi
VIII
1
2
3
Pengobatan :
ACT
Non ACT
Klinis
IX
1
2
3
Keadaan Pasien :
Sembuh
Dirujuk
Meninggal
X
1
2
3
Bumil Diberi Kelambu:

Diberi kelambu
Kumulatif Diberi kelambu
MOPI
Mengetahui
AN JEJARINGNYA
T TAHUN 2015
Rew.
Selatan
P
Lokoboko
L
-
P
-
Total
L
Luar Wilayah
L+P
-
P
-
L+P
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KONSULTASI GIZI
No
I
1
2
Rewarang
ga
L
P
L
P
L
P
L
P
Total Kunjungan Poli Gizi :
0
0
0
0
0
0
0
0
Bulan ini
Elemen Data
II
1
Pelayanan :
Konseling
a. Bumil
b. Menyusui
c. Baduta
d. Balita
Diet
a. DM
b. Hipertensi
c. Ginjal
d. Jantung
e. TBC
f. HIV/AIDS
g. Dll
III
1
2
3
Asal Pasien :
Datang sendiri
Rujukan
Kiriman kader
Rew.
Selatan
L
0
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
AN
TASI GIZI
MARET TAHUN 2015
Rew.
Selatan
P
Lokoboko
L
0
P
0
TOTAL
L
Luar Wilayah
L+P
0
-
0
-
0
-
Yang melapor
P
0
Luar Wilayah
L+P
0
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No
Elemen Data
Rewarangg
Ndungga
a
-
Tiwutewa
Kedebodu
Rew. Selatan
Lokoboko
Total
I
1
2
Total Kunjungan ANC :

Seluruh kunjungan bulan ini
II
1
2
3
K1 seluruhnya :
K1 Murni
K1 Akses
Kumulatif K1 s.d. bulan lalu
III
1
2
K4 seluruhnya :
Kumulatif K4 s.d. Bulan lalu
K4 bulan ini
IV
1
2
3
4
5
6
Ibu Hamil dengan faktor resiko :

Umur < 20 tahun
Umur > 35 tahun
Paritas > 4
Jarak kehamilan < 2 thn
TB < 145 cm
BB Trimester III < 45
V
1
2
VI
1
2
3
4
Pelayanan :
Buku KIA
Fe3 (90 tablet)
TT ibu hamil :
TT1
TT2
TT3
TT4
5
VII
1
2
3
4
5
6
TT5
Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

Hepatitis (yang positif)
HIV (yang positif)
IMS (yang positif)
Malaria (yang positif)
TB (yang positif)
Dll (sebutkan)
VIII Komplikasi Ibu hamil yang

ditangani :
1
Pendarahan
2
Infeksi
3
Pre-eklamsia
4
Eklamsia
5
Hb < 11 gr %
6
LiLA < 23,5 Cm/ KEK :
7
Kelainan letak janin
8
Ketuban Pecah Dini (KPD)
9
HDK
10 Penyakit penyerta(sebutkan)
IX
1
2
Kondisi Ibu Hamil

Sehat
Dirujuk :
- Puskesmas RI
- Puskesmas Memadai
- Puskesmas Poned
- RSUD Ponek
- RSUD Non Ponek
- RS SWASTA
- RSIA/RSB
- Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
Meninggal :
Kematian bulan ini
Usia < 20 tahn

Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn
Kematian s/d bulan lalu
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn
b. Sebab Kematian
Pendarahan
Infeksi
Pre-eklamsia
Eklamsia
Penyakit penyerta (sebutkan)
FORMAT TAMBAHAN
PEMERIKSAAN BUMIL (ANC)
No
I
II
III
IV
V
Elemen Data
Sasaran Bumil (ril)
Bumil Dapat Buku KIA Baru
Bumil Lama
a. Lama
b. K4
Total Bumil Yang Diperiksa
Faktor Risiko Ibu Hamil baru
a. Umur 16 Tahun
b.Terlambat Hamil 4 Tahun
c.Terlau Tua Hamil 35 Tahun
d.Umur 35 Tahun
e. Jml Anak 4 Orang
f. Spacing < 2 Thn
Nuamulu
Nggela
REWARANG
GA
Pora
Tenda
Wiwipemo
Total
VI
VII
g. Spacing 10 Thn
h. Riwayat Obtetri Buruk (ROB)
Bumil Baru
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
Bumil Lama
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
e. Gula Darah
VIII
IX
I
II
- Diperiksa
- > 140 g / dl
Kelompok FR (P.Rochijati )
a .Rendah
b. Tinggi
c. Sangat Tinggi
Fe
Fe1 (30 Tablet)
KESEHATAN IBU
Sasaran Bumil
Intergrasi Program
a. Status TT
- T1
- T2
- T3
- T4
- T5
b. Injeksi
c. Pemeriksaan Gigi
Triwulan
- I
- II
- III
d. Pencegahan Penularan HIV dari Ibu
ke Anak (PPIA)
- HIV ( + )
- Ditawarkan Tes
- Di tes HIV
- Hasil Tes ( + )
- Dapat ART
- Ibu hamil
* Persalinan Pervaginam
* Persalinan Perabdomina
e. Pencegahan malaria dalam
Kehamilan (PMDK)
- Bumil diberikan kulambu

- Ibu Hamil
* RDT
* Mikroskopis
- Bumil Mal ( + )
* RDT
* Mikroskopis
- Diberi Kina / ACT
f. TB
- Diperiksa Dahak
- Hasil ( + )
- Dapat Obat
g. Kecacingan
- Diperiksa Ankylostoma
- Hasil Tes +
h. Hepatitis
- Diperiksa Heapatitis
- Hasil Tes +
i. IMS
- IMS
- Hasil Tes +
j. Risiko Terdeteksi
- Nakes
- Non Nakes
k. Rujukan Kelompok Bumil / Bulin
-A
* RS Ponek
-B1
* RS Ponek
-B2
* Puskesmas Ponek / RS
Luar Wilayah
-
Luar Wilayah
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BULIN DAN NIFAS DI PUSKESMAS DAN JEJARING
No
Elemen Data
Nuamulu
L
Nggela
L
A
I
Ibu Bersalin
Total Persalinan :
Bulan ini
Kumulatif s/d bulan lalu
II
1
2
3
Asal Pasien Bulin :

Datang sendiri
Rujukan
Kiriman kader/dukun
III
1
2
3
Bulin mendapat :
Fe
Vit. A 2 kali (Umur 0 hr - 30 hr)
Bufas dapat Vit A
IV
1.
2.
Deteksi Resiko Bulin :

Nakes
Mayarakat
V
1
2
3
4
5
6
7
8
Ibu Bersalin dirujuk

Puskesmas RI
Puskesmas Memadai
Puskesmas Poned
RSUD Ponek
RSUD Non Ponek
RS SWASTA
RSIA/RSB
Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
VI
Tempat Persalinan :
Non Faskes
Faskes :
Puskesmas RI
Puskesmas Memadai
Puskesmas Poned
1
2
Pora
L
RSUD Ponek
RSUD Non Ponek
RS SWASTA
RSIA/RSB
VII
1
2
3
4
5
Penolong Persalinan :
Bidan
Dokter
Nakes lainnya
Dukun
Keluarga/Lainnya
VIII
1
2
3
Cara Persalinan :
Normal/spontan
Ekstraksi Vakum/Forcet
Sectio Caesaria
IX
Kondisi Bulin
Sehat
Sakit
Meninggal
Bulin usia < 20 tahn
Bulin usia 20 - 34 tahn
Bulin usia 35 Thn
1
2
3
X
1
2
3
4
6
7
B
I
Sebab Kematian Bulin :

Ketuban Pecah Dini (KPD)
Perdarahan Paska Persalinan (PPP)
Infeksi
Partus Lama
Eklamsia
Pre Eklamsia
1
2
Ibu Nifas
Deteksi Resti Bufas yang ditemukan dan ditangani :
Nakes
Masyarakat
II
1
2
Ibu Bufas dirujuk

Puskesmas RI
Puskesmas Memadai
3
4
5
6
7
8
Puskesmas Poned
RSUD Ponek
RSUD Non Ponek
RS SWASTA
RSIA/RSB
III
1
Bufas Komplikasi :
Perdarahan Paska Persalinan (PPP)
Infeksi
Eklamsia
Pre Eklamsia
2
3
4
5
IV
1
2
3
Kondisi Bufas/Nifas
Sehat
Sakit
Meninggal
Bufas usia < 20 tahn
Bufas usia 20 - 34 tahn
Bufas Usia 35 Thn
Penyebab Kematian
Perdarahan
Infeksi
Dll (sebutkan)
VI
1
2
3
Kunjungan Bufas :
KF1
KF2
KF3
NEONATAL
Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
II
Lahir Kembar :
III
Kondisi Neonatal Paska Persalinan

Lahir Hidup
Lahir mati
1
2
IV
Sebab Kematian Neonatus (Dilaporkan pada

Surveilan Kematian)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Asfiksia
Tetanus
BBLR
Sepsis
Kelainan Kongenital
Ickterus
Hipotermis
Trauma Lahir
Infeksi lainnya
V
1
2
Berat Badan Lahir :

BBL < 2500 gram
BBL > 2500 gram
VI
1
2
3
4
5
Alasan Neonatus Dirujuk :

Prematur
BBLR
Kelainan kongenital
Trauma lahir
VII
1
2
3
Kunjungan Neonatus :
KN1
KN2
KN3
TAMBAHAN
FORM KEMATIAN
No
Elemen Data
Nuamulu
L
II
Nggela
L
Pora
Komplokasi Kehamilan
a. Jml Ditangani
b. Kasus
c. Jml Dirujuk
d. Kasus
KEMATIAN IBU
a. Lokasi Kejadian Kematian
- RS Ponek
- RS Nom Ponek
- Pusk Ponek
- Pusk Non Ponek
- Rumah
- Lain - lain
b. Penyebab Kematian
- Pendarahan
- HDK
- Infeksi
- Abortus
- Distosia
- Lain - lain
P4K KELAS IBU HAMIL
I
II
III
Jumlah Penempelan Stiker P4k di rmh bumil

Pelaksanaan Kelas Ibu hamil
a. Jml Bumil Peserta Pertemuan Ke
-I
- II
- III
- IV
Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan
a. Mental
* 15 - 44
* 45 - 60
* > 60
b. Fisik
* 15 - 44
* 45 - 60
* > 60
c. Emosional
* 15 - 44
* 45 - 60
* > 60
d. Pelantaran
* 15 - 44
* 45 - 60
* > 60
SARANA DAN TENAGA PELKES (F6)

I
SDM Kesehatan
a. Jml Dokter
- Dokter PNS
- Dokter PTT
b. Jml Perawat
- Perawat PNS
- Perawat (Tenaga Penunjang)
c. Jml Bidan
- Bidan PNS
- Bidan PTT
- Bidan (Tenaga Penunjang)
- Bikor
- Bidan di Pusk
- Bidan di Desa
* Tinggal
* Tidak Tinggal
- Mendapat Pelatihan
* APN
* PPGDON
* Mampu Poned
d. Dukun
- Jml Yg Ada
- Bermitra
e. Kader
- Jml Yg Ada
- Aktif
MAS DAN JEJARINGNYA

ARET TAHUN 2015
Pora
Wolojita
Wiwipem
o
L
P
Tenda
L
Total
L
Luar Wiala
L
L+P
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
Pora
Wolojita
Wiwipem
o
Tenda
L
Total
L
Luar Wiala
L
L+P
0
-
0
-
0
-
0
0
0
0
-
0
0
0
0
-
0
0
0
0
-
0
0
0
0
0
0
-
0
0
0
0
0
0
-
0
0
0
0
0
0
-
Luar Wialayah
P
L+P
0
0
-
0
-
0
-
0
-
Luar Wialayah
P
L+P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI POLI GIGI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KABUPATEN ENDE BULAN JANUARI TAHUN 2015
Nuamulu
No
Elemen Data
B
L
I
1
2
Total Kunjungan Poli Gigi :

Bulan ini
II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Kelompok Umur :
5 tahun
5 9 tahun
10 14 tahun
15 19 tahun
20 44 tahun
45 54 tahun
55 59 tahun
60 69 tahun
> 70 tahun
III
1
2
3
4
Kelompok Sasaran :
Bumil
Balita
Anak SD/MI
Lain-lain
IV
1
2
3
Asal Pasien :
Datang sendiri
Rujukan
Kiriman kader
V
1
Diagnosa :
Karies
P
0
L
0
L
0
L
0
L
P
Pora
B
P
Nggela
L
P
0
L
0
L
0
L
P
Wolojita
P
0
L
0
P
0
L
0
L
0
B
P
Tenda
L
2
3
4
5
6
Penyakit Pulpa & jaringan Perapikal

Gingivitis & Jaringan Periodental
Gangguan Gigi dan Jaringan Lainnya
Penyakit Rongga Mulut,Kelenjar,Ludah,Rahang
Lain - lain
VI
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
Tindakan :
Konsultasi Dokter Gigi
Konsultasi Dokter Gigi Diluar Jam Dinas
Tumpatan sementara
Tumpatan gigi sulung
Tumpatan tetap
Pembersihan karang gigi
Insisi abses
Pencabutan gigi sulung
Pencabutan gigi permanen
Pengobatan pulpa
Pengobatan Periodental
Operculektomy
Lain-lain
VII
1
2
3
Rujukan :
Puskesmas
Rumah sakit
Faskes lainnya
LAPORAN BULANAN
POLI GIGI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
EN ENDE BULAN JANUARI TAHUN 2015
Tenda
L
L
P
0
Wiwipemo
B
L
L
P
L
P
0
0
0
0
0
-
0
-
TOATAL
L
Total
B
0
-
L
0
-
0
0
-
P
0
-
0
0
-
0
0
0
-
L+P
0
-
0
-
0
-
--
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
REKAPITULASI APOTIK DI PUSKESMAS DA

KABUPATEN ENDE BULAN JANUARI TA
No
Elemen Data
Satuan
I
1
2
Total Resep Ke Apotik :

Bulan ini
II
1
2
3
4
5
6
7
Sumber/Asal Resep :
Poli umum
Poli gigi
KIA
KB
Rawat inap
Unit gawat darurat
Lain-lain
III
1
2
3
Pemberi Resep :
Dokter
Perawat
Bidan
Perawat gigi
IV
1
Jenis Obat dan Jumlah:

Alopurinol tab 100 mg
Aminofilin tab 200 mg
100 tablet / botol
Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml
30 ampul / kotak
Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg
100 tablet/strip/blister , kotak
Amoksisilin kapsul 250 mg
120 kapsul/strip/blister, kotak
Amoksisilin kaplet 500 mg
100 kaplet/botol/strip, kotak
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml
Metampiron tablet 500 mg
1000 tablet / botol
9
10
Metampiron injeksi 250 mg
30 ampul/kotak
11
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin 500 IU/g

+ Polimiksin 10.000 IU/g
12
Anti Hemoroid DOEN Kombinasi
13
Antifungi DOEN Kombinasi:Asam Benzoat 6% + Asam

Salisilat 3%
Antasida DOEN tab,kombinasi: Mg-Hidroksida

200mg+Al. Hidroksida. 200 mg
Botol 60 ml
1000 tablet / botol

25 tube @ 5 g / kotak
10 supp / kotak
24 pot @ 30 g / kotak

No
Elemen Data
Satuan
14
Antimigren: Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
15
Antiparkinson DOEN tablet kombinasi: Karbidopa 25 mg

+ Levodopa 250 mg
16
Aqua pro Injeksi steril, bebas pirogen
17
Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg
18
Asetosal tablet 100 mg
19
Asetosal tablet 500 mg
20
Atropin Sulfat tablet 0,5 mg
21
Atropin Sulfat tetes mata 0,5%
22
Atropin Sulfat injeksi 0,25 mg/ml - 1 ml
23
Betametason krim 0.1%
24
Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml
100 ampul /kotak
25
Deksametason tablet 0,5 mg
1000 tablet / botol
26
Dekstran 70 - larutan infus 6% steril
Botol 500 ml
27
Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml
Botol 60 ml
28
Dekstrometorfan tablet 15 mg
1000 tablet / botol
29
Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml
30 ampul / kotak
30
Diazepam tablet 2 mg
1000 tablet / botol
31
Diazepam tablet 5 mg
250 tablet / botol
32
Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml
30 ampul / kotak
33
Digoksin tablet 0,25 mg
100 tablet / kotak
34
Efedrin HCl tablet 25 mg
1000 tablet / botol
35
Ekstrak Belladon tablet 10 mg
1000 tablet / botol
36
37
Epinefrina HCl/Bitartrat (Epinefrina/Adrenalina)inj 0,1%1ml

Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1%
38
Fenitoin Natrium kapsul 30 mg
100 tablet / botol
10 vial @20 ml / kotak

1000 tablet / botol
500 tablet / botol

24 btl @ 5 ml / kotak
30 ampul / kotak
30 ampul /kotak
Botol 300 ml
250 kapsul / botol

No
Elemen Data
Satuan
39
Fenobarbital injeksi 50 mg/ml - 2 ml
30 ampul / kotak
40
Fenobarbital tablet 30 mg
1000 tablet / botol
41
Fenoksimetil Penisilina tablet 250 mg
100 tablet / botol
42
Fenoksimetil Penisilina tablet 500 mg
100 tablet / botol
43
Fenol Gliserol tetes telinga 10%
44
Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml
30 ampul / kotak
45
Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg
100 tablet / botol
46
Furosemid tablet 40 mg
250 tablet / botol
47
Gameksan krim 1 %
48
Garam Oralit untuk 200 ml air
49
Gentian Violet larutan 1 %
50
Glibenklamid tablet 5 mg
100 tablet / botol
51
Gliseril Guayakolat tablet 100 mg
1000 tablet / botol
52
Gliserin
53
Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal)
Botol / plastik 500 ml
54
55
10 amp @ 25 ml, kotak
56
Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg
57
Haloperidol tablet 0,5 mg
58
Haloperidol tablet 1,5 mg
59
Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg
60
Hidrokortison krim 2,5 %
61
Ibuprofen tablet 200 mg
100 tablet / botol
62
Ibuprofen tablet 400 mg
100 tablet / botol
63
Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg
100 tablet / kotak
64
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
1000 tablet / botol
Botol 30 ml
100 kantong / kotak
Botol 10 ml
Botol 100 ml
100 tablet / botol
1000 tablet / botol

No
Elemen Data
Satuan
65
Kaptopril 12,5 mg
Ktk 10x10 tablet
66
Kaptopril 25 mg
Ktk 10x10 tablet
67
Karbamazepin tablet 200 mg
68
Ketamin injeksi 10 mg/ml
69
Klofazimin kapsul 100 mg micronize
100 kapsul / botol
70
Kloramfenikol kapsul 250 mg
250 kapsul / botol
71
Kloramfenikol tetes telinga 3 %
72
Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg
1000 tablet / botol
73
Klorpromazin HCl injeksi 5 mg/ml - 2 ml
30 ampul / kotak
74
Klorpromazin HCl injeksi 25 mg/ml - 1 ml
30 ampul / kotak
75
Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg
1000 tablet / botol
76
Klorpromazin HCl tablet salut 100 mg
250 tablet / botol
77
Anti malaria DOENKombinasi Pirimetamin 25 mg +

Sulfadoxin 500 mg
100 tablet / botol
78
Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200 mg
79
Kotrimoksazol tablet kombinasi: 480 mg
100 tablet / botol
80
Kotrimoksazol tablet pediatrik, 120 mg:
100 tablet / botol
81
Kuinin (Kina) tablet 200 mg
82
Kuinin Dihidroklorida injeksi 25% - 2 ml
83
84
Lidokain komp. injeksi, Kombinasi: Lidokain HCl 2% +

Epinefrin 1:80.000 - 2 ml
Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
85
Magnesium Sulfat inj (IV) 40% - 25 ml
86
Magnesium Sulfat serbuk 30 gram
87
Mebendazol sirup 100 mg / 5 ml
88
Mebendazol tablet 100 mg
30 tablet/strip/blister, kotak
89
Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) Tab Salut

0,125 mg

10 vial @ 20 ml, kotak
24 botol @ 5 ml / kotak
botol 60 ml
30 ampul / kotak
30 ampul / kotak
10 vial / kotak
10 vial / kotak
10 sase @ 30 gr / kotak
Botol 30 ml

No
Elemen Data
Satuan
90
Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml
30 ampul / kotak
91
Metronidazol tablet 250 mg
100 tablet / botol
92
Natrium Bikarbonat tablet 500 mg
1000 tablet / botol
93
Natrium Fluoresein tetes mata 2%
94
Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril (Produk lokal)
95
Natrium Tiosulfat injeksi 25% - 10 ml
96
Nistatin tablet salut 500.000 IU
97
Nistatin tablet vaginal 100.000 IU/g
98
Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan
Botol 100 ml
99
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1 %
25 tube @ 3,5 g / kotak
100
Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3 %
tube
101
Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m. 50 mg/ml-10 ml
102
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
30 ampul / kotak
103
Parasetamol sirup 120 mg/5 ml
Botol Plastik 60 ml
104
Parasetamol tablet 100 mg
100 tablet / botol
105
Parasetamol tablet 500 mg
1000 tablet / botol
106
Pilokarpin HCl / Nitrat tetes mata 2%
107
Pirantel tablet 125 mg
108
Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg
109
Povidon Iodida 10 % (300 ml/btl)
Botol 30 ml
110
Povidon Iodida 10 % (30 ml/btl)
Botol 300 ml
111
Prednison tablet 5 mg
1000 tablet / botol
112
Primakuin tablet 15 mg
1000 tablet / botol
113
Propiltiourasil tablet 100 mg
100 tablet / botol
114
Propranolol HCl tablet 40 mg
100 tablet / botol
115
Reserpin tablet 0,10 mg
250 tablet / botol
10 ampul / kotak
10 vial / kotak
1000 tablet / botol

No
Elemen Data
Satuan
116
Reserpin tablet 0,25 mg
117
Ringer Laktat larutan infus steril (Produk lokal)
118
Salep 2-4, kombinasi :
119
Salisil Bedak 2 %
120
Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 5 ml (ABU I)
10 vial / kotak
121
Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 50 ml (ABU II)
1 vial / kotak
122
Serum Anti Difteri Injeksi 20.000 IU/vial (A.D.S.)
10 vial / kotak
123
124
Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500 IU/ampul (A.T.S.)
125
Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg-ml
126
Sulfasetamida Natrium tetes mata 15 %
127
Tetrakain HCl tetes mata 0,5%
128
Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg
1000 kapsul / botol
129
Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg
100 kapsul/strip/blister, kotak
130
Tiamin HCl (Vit.B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml
30 ampul / kotak
131
Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg
1000 tablet / botol
132
Tiopental Natrium serbuk injeksi 1000 mg/amp
133
Triheksifenidil Hidroklorida tablet 2 mg
134
Vaksin Rabies Vero
135
Vitamin B Kompleks tablet
136
137
138
139
140
141
142
143
144
Vaksin BCG
Vaksin TT
Vaksin DT
Vaksin Campak 10 Dosis
Vaksin Polio 10 Dosis
Vaksin DTP-HB
Vaksin Hepatitis 0,5 ml ADS
Polio 20 dosis
Serum Anti Tetanus Injeksi 20.000 IU/vial (A.T.S.)
Campak 20 dosis
1000 tablet /botol

50 gram / kotak
10 ampul / kotak
10 vial / kotak
100 ampul / kotak
Ampul @ 10 ml
1 kuur / set
1000 tablet / botol
Ampul
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial

No
Elemen Data
Satuan
APOTIK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA

N ENDE BULAN JANUARI TAHUN 2015
Jumlah/Pemakaian
Obat
Stok awal
sisa stok

Jumlah/Pemakaian
Obat
Stok awal
sisa stok

Jumlah/Pemakaian
Obat
Stok awal
sisa stok

Jumlah/Pemakaian
Obat
Stok awal
sisa stok

Jumlah/Pemakaian
Obat
Stok awal
sisa stok

Jumlah/Pemakaian
Obat
Stok awal
sisa stok

Jumlah/Pemakaian
Obat
Stok awal
sisa stok
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No
I
Elemen Data
Total Kunjungan Bayi/Balita ke
Puskesmas :
Nuamulu
L
P
Nggela
L
P
Pora
L
Wolojita
L
P
Tenda
L
P
Wiwipemo
L
P
VI Rujuk
Puskesmas
Rumah sakit
Faskes lainnya
VI Penyebab Kematian :
a. Bayi :
- Pneumoni
0 - 7 hr
8 - 28 hr
29 - <1 thn
1 - < 5 thn
II
1
2
Kategori Penduduk :
Keluarga miskin
III
1
2
3
4
Pelayanan Bayi dan Balita

Vit.A Biru (6-11 bulan)
Vit A Merah (12-59 bulan)
MTBM (0 < 2 bln)
MTBS (2 bln - 5 thn)
IV Diagnosa Penyakit
Dilaporkan
melalui lamp.ICD10 sesuai
kasus yg ada saja
V Kondisi Bayi
a Sehat
b Tidak Sehat
c Meninggal
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No
Elemen Data
-
Nuamulu
L
P
Nggela
L
P
Pora
L
Wolojita
L
P
Tenda
L
P
Wiwipemo
L
P
Diare
Kelainan Saluran Pencernaan
Tetanus Neonatorum
Dll
b. Balita :
- Pneumoni
- Diare
- Malaria
- Campak
- Dll
VII Dilakukan Deteksi Tumbuh Kembang :

a. Ya
b. Tidak
VIII
1
2
3
Asal Pasien:
Datang sendiri
Rujukan
Kiriman kader
LAPORAN BULAN
REKAPITULASI KEKERASAN TERHADA
PUSKESMAS REWARANGGA BULAN
No
Elemen Data
Nuamulu
L
I
1
2
Kekerasan :
Bulan ini
II
1
Jenis Kekerasan :
Seksual
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
Nggela
P
Pora
P
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
Fisik
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
Emosional
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
Penelantaran
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
Trafiking
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
Mental
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
III
1.
2.
3.
4.
Tempat Penanganan :
IV
1
2
3
Asal Pasien
Datang sendiri
Rujukan
Kiriman kader/masyarakat
V
1
2
3
Sarana yang dibina

Sekolah Luar Biasa (SLB)
Lapas/Rutan anak
Lapas/Rutan
Puskesmas
R.Sakit
Dirujuk
Dll
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
APORAN BULANAN
ASAN TERHADAP ANAK DAN PEREMPUAN
RANGGA BULAN MARET TAHUN 2015
Pora
Wolojita
P
Tenda
P
Wiwipemo
P
TOTAL
L
Luar Wilayah
L+P
L+P
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No.
ELEMEN DATA
I Total Kunjungan KB :
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu
II
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Peserta KB :
Baru
Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implant
MOW
MOP
Obat Vagina
2
1
2
3
4
5
6
8
9
3
1
2
3
4
5
Nuamulu
L
P
-
Nggela
L
P
-
Pora
L
P
-
Wolojita
L
P
-
Tenda
L
P
-
Wiwipemo
L
P
-
Aktif : (KB Baru dan Lama)

Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implant
MOW
Obat Vagina
Peserta KB Pasca Bersalin :

Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implant
Total
P
-
#REF!
-
#REF!
-
No.
ELEMEN DATA
Nuamulu
L
P
Nggela
L
P
Pora
L
Wolojita
L
P
Tenda
L
P
Wiwipemo
L
P
6 MOW
8 Obat Vagina
9 Lain-lain (sebutkan)
III Kondisi Peserta KB :
1 Ada komplikasi
Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implant
MOW
Obat Vagina
Lainnya sebutkan
L
#REF!
2 Kontrasepsi gagal
Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implant
MOW
Obat Vagina
Lainnya sebutkan
3 Ada efek samping

Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implant
MOW
Obat Vagina
Lainnya sebutkan
Total
P
#REF!
-
No.
ELEMEN DATA
4 Drop-out
Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implant
MOW
Obat Vagina
Lainnya sebutkan
Nuamulu
L
P
-
Nggela
L
P
-
Pora
L
P
-
Wolojita
L
P
-
Tenda
L
P
-
Wiwipemo
L
P
-
IV
1
2
3
4
5
6
7
8
Di rujuk :
Puskesmas RI
Puskesmas Memadai
Puskesmas Poned
RSUD Ponek
RSUD Non Ponek
RS SWASTA
RSIA/RSB
VI
1
2
3
4
5
6
7
8
Kontrasepsi diterima :
Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implant
MOW
Obat Vagina
VII
1
2
3
4
5
Penggunaan :
Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implant
#REF!
Total
P
#REF!
#REF!
#REF!
No.
ELEMEN DATA
Nuamulu
L
P
Nggela
L
P
Pora
L
Wolojita
L
P
Tenda
L
P
Wiwipemo
L
P
6 MOW
7 Obat Vagina
V Sisa/Stok Kontrasepsi
Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implant
MOW
Obat Vagina
Lainnya sebutkan
L
#REF!
Total
P
#REF!
FORM TAMBAHAN
KB AKTIF
No.
ELEMEN DATA
I Sasaran Peserta KB Aktif

II Pelayanan Akseptor KB
A. Pelayanan Akseptor KB Baru
a. Masa Pasca salin/keguguran
- IUD
- PIL
- Suntikan
- Implant
- MOW
- MOP
- Kondom
b. Masa Interval
- IUD
- PIL
Rewarangga
L
P
Ndungga
L
P
Tiwutewa
L
P
Rewarangga
Selatan
L
P
Kedebodu
L
P
Lokoboko
L
P
Total
L
P
-
No.
ELEMEN DATA
- Suntikan
- Implant
- MOW
- MOP
- Kondom
B. Pelayanan Akseptor KB Ulangan
- PIL
- Suntikan
- Kondom
C. Pelayanan Akseptor KB Reaktif
- IUD
- PIL
- Suntikan
- Implant
- MOW
- MOP
- Kondom
D. Jumlah Akseptor KB Aktif
- IUD
- PIL
- Suntikan
- Implant
- MOW
- MOP
- Kondom
Nuamulu
L
P
Nggela
L
P
Pora
L
Wolojita
L
P
Tenda
L
P
Wiwipemo
L
P
FORM PUS
I
SASASARAN RIL
a. Jml PUS
b. Jml PUS Miskin
c. Jml PUS 4T
II PUS MISKIN BER KB
a. IUD
b. Pil
L
-
Total
P
-
No.
ELEMEN DATA
c. Suntikan
d. Implant
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
III PUS 4T BER KB
a. IUD
b. Pil
c. Suntikan
d. Implant
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
Nuamulu
L
P
Nggela
L
P
Pora
L
Wolojita
L
P
Tenda
L
P
Wiwipemo
L
P
L
-
Total
P
-
BULANAN
BULAN MARET TAHUN 2015
Total
L+P
#REF!
-
Luar Wilayah
L
P
L+P
-
--
Total
L+P
Luar Wilayah
P
L+P
#REF!
-
--
Total
L+P
#REF!
#REF!
-
Luar Wilayah
P
L+P
--
--
Total
L+P
Luar Wilayah
P
L+P
#REF!
--
Total
L+P
Luar Wilayah
L
P
L+P
%
-
%
-
Total
L+P
L
-
Luar Wilayah
P
L+P
Total
L+P
L
-
Luar Wilayah
P
L+P
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI HASIL PENIMBANGAN BA
PUSKESMAS REWARANGGA BULAN MARET
No
Elemen Data
Jumlah Posyandu :
a. Ada
b. Lapor
II
Jumlah Kader :
a. Ada
b. Aktif
Balita yang ada (S) :

0 - 5 bulan
II
1
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
Jlh Balita Terdaftar & Punya KMS/buku
KIA (K) :
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
Jlh Balita yang Ditimbang (D) :
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
Hasil penimbangan :
Balita yang BB Naik (N) :
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
Balita yang tidak naik (T) :
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
Balita yang tidak naik 2 kali berturut-tur
0 - 5 bulan
Nuamulu
Nggela
Pora
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
Balita Bawah Garis Merah (BGM) :
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
Balita ditimbang bulan ini tidak hadir
bulan lalu (O) :
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
Balita yang baru hadir bulan ini (B) :
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
III
Status Gizi (Konfirmasi BGM & 2

T /yang di identifikasi bermasalah)
a.
Status Gizi berdasarkan berat

badan
menurut
Kurus/Gizi
kurang tinggi
(BB/TB)badan :
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
Sangat Kurus/Gizi buruk : (BB/TB)
a. Baru :
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
b. Kumulatif sampai bulan lalu :
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
Gizi Lebih (B+)
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
Gizi Baik (B)
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
b.
Status Gizi berdasarkan indikator

Tinggi Badan menurut
Umur(TB/U) :
Pendek (TB/U)
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
Sangat Pendek (TB/U)
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
Normal
Tinggi
Gizi Buruk yang mendapat perawatan

Baru :
a. Rawat Inap
b. Rawat Jalan
Lama :
a. Rawat Inap
b. Rawat Jalan
Kasus Gizi Buruk Yang Meninggal :

Bulan ini :
Kumulatif s/d bulan lalu
V
1
2
3
4
5
6
7
8
Pemberian ASI Eksklusif (0-6)

Eksklusif ()
Tidak Eksklusi (X)
Tidak hadir (A)
Sasaran 0 - 5 bln 29 hr
AE - 0
AE - 1
AE - 2
AE - 3
3
4
IV
1
Penanganan Gizi Kurang dan Gizi

Buruk
Gizi Kurang yang ditangani
a. Konseling/Penyuluhan saja
b. Diberi PMT Pemulihan
9 AE - 4
10 AE - 5
11 Tamat
TAMBAHAN
No
I
II
III
IV
VI
Elemen Data
Alat Ukur
1. BB / Dacin
2. TB / Micro
Balita TDT
a. 0 - 5
b. 6 - 11
c. 12 - 23
d. 24 - 59
Bumil + Bufas + Bayi
a. K 1 Bumil
b Bufas
c. BBLR
d. Total LH
Fe Tablet
a. Fe - 90
b. Bufas
Vitamin A.
a. 6 - 11
b. 12 - 59
c. Bufas
BUMIL.
a. Ukur
b. KEK < 23,5
Nuamulu
L
P
Nggela
L
P
Pora
L
ORAN BULANAN
L PENIMBANGAN BAYI BALITA
GGA BULAN MARET TAHUN 2015
Pora
Wolojita
P
Tenda
Wiwipemo
Total
L+P
Pora
Wolojita
L
P
Tenda
L
P
Wiwipemo
L
P
Total
P
L+P
Luar Wilayah
L
L+P
Luar Wilayah
L
P
L+P
0
0
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PEMERIKSAAN KANKER DI PUSKESMAS
PUSKESMAS REWARANGGA BULAN MARET TA
No.
ELEMEN DATA
Pemeriksaan Kanker :
1 Pemeriksaan dini kanker leher

rahim :
1. Pemeriksaan IV A
Kelompok Umur
Nuamulu
L
0
Nggela
P
0
L
0
Pora
P
0
L
0
P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
2. Pemeriksaan dini Payudara
Kelompok Umur
14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
BULANAN
ER DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
BULAN MARET TAHUN 2015
Wolojita
L
0
Tenda
P
0
L
0
Wiwipemo
P
0
L
0
Total
P
0
L
0
P
0
Luar Wilayah
L+P
0
L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Luar Wilayah
P
0
L+P
0
0
0
0
0
0
-
0
0
0
0
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI DIARE DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No
Elemen Data
Nuamulu
L
I
1
Nggela
Pora
Wolojita
P
Tenda
Wiwipemo
Total
L
Total Penderita Diare :

Bulan ini
< 1 tahun
1 4 tahun
> 5 tahun
II
1
2
3
Asal Pasien :
Datang sendiri
Rujukan
Kiriman kader
III
1
2
3
Jenis Diare :
Diare akut
Diare persisten
Diare berdarah/lendir
IV
1
2
3
Status Dehidrasi :
Tanpa dehidrasi
Dehidrasi ringan/sedang
Dehidrasi berat
V
1
2
3
4
5
Pengobatan :
Antibiotika
Anti diare
Oralit
Infus
Zink
Luar W
L+P
VI Pemeriksaan Laboratorium :
1 Kolera positif
VII
a.
1
2
3
b.
1
2
3
Kondisi Pasien :
Rujuk :
Puskesmas
Rumah sakit
Faskes lainnya
Penderita Meninggal
< 1 tahun
1 4 tahun
> 5 tahun
LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN
No
Elemen Data
Nuamulu
L
Nggela
Pora
Wolojita
P
Tenda
Wiwipemo
Total
L
Luar W
L+P
Kelompok umur penderita daire

0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
0
-
0
-
0
-
Pengobatan Diare :
Anti diare :
1. Spasmolitik
2. Adsorben
3. Adstringensia
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
-
0
0
-
0
0
-
0
0
IV Penderita Meninggal
0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
0
-
0
-
0
-
III
> 1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
Catatan :
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian
Kesehatan
Mengetahui,
Luar Wilayah
P
L+P
-
Luar Wilayah
P
L+P
0
0
-
0
0
0
0
-
0
-
No
Elemen Data
Jumlah
L
Baru
I
1
2
II
1
2
3
4
5
III
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814
815
816
817
Lama
Total Kunjungan Laboratorium :

Bulan ini
Peminta Tes Laboratorium :

Poli umum
KIA
Rawat inap
Unit gawat darurat
Jumlah Pemeriksaan Laboratorium :
Golongan darah
Hb
Leukosit
Eritrosit
Thrombosit
Laju Endap Darah (LED)
Hitung jenis Leukosit
Waktu perdarahan dan waktu pembekuan
Gula darah sewaktu
Gula darah puasa
Gula darah 2 jam PP
Urid Acid
SGOT
SGPT
HBSAg
Malaria
Malaria Plasmodium Falciparum
Malaria Plasmodium Vivax
Malaria Plasmodium Ovale
Malaria Plasmodium Negatif
Malaria Plasmodium Mix
Widal
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI ISPA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No
Elemen Data
Nuamulu
L
Nggela
Pora
Wolojita
P
Tenda
Wiwipemo
Total
L
L+P
I
1
2
Penderita ISPA/Pneumonia :
Bulan ini
II
1
2
3
Asal Pasien :
Datang sendiri
Rujukan
Kiriman kader
III Klasifikasi Penyakit :

1 Pneumonia Berat
<1 thn
1 - 4 thn
5 thn
2 Pneumonia
<1 thn
1 - 4 thn
3 Bukan Pneumonia
<1 thn
1 - 4 thn
IV Pengobatan :
1 Diberi antibiotika
Rujuk :
1. Puskesmas
2. RS
3. Faskes Lain
VI Kondisi Penderita :
1 Sembuh
2 Meninggal
Yang melapor
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
Luar Wilayah
L
L+P
Yang melapor
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No.
ELEMEN DATA
Nuamulu
Nggela
Pora
Wolojita
Tenda
I
1
2
Total Kegiatan Promkes :

Bulan ini
II
1
2
3
4
5
Jenis Kegiatan/Penyuluhan :
Penyuluhan individu
Penyuluhan keluarga
Penyuluhan masyarakat
Penyuluhan institusi
Lain-lain
III
1
2
3
4
5
Jumlah Sasaran :
Individu
Keluarga
Kelompok masyarakat
Institusi
Lain-lain
IV
1
2
3
4
5
6
7
Lokasi :
Puskesmas
Pustu
Poskesdes
Posyandu
Pemukiman warga
Institusi pendidikan
Lain-lain
V
1
Materi Promosi Kesehatan :

DIARE
No.
2
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Cat :
ELEMEN DATA
Nuamulu
Nggela
Pora
Wolojita
Tenda
DBD
IMUN
VIT A
GIZI/GAKI
KIA/KB
TBC
Malaria
Ispa
Kesling
Kes. Gigi
HIV/AIDS
Sarana Air Bersih
PMS
KESPRO/NAPZA
.
Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.

No.
I
ELEMEN DATA
Data Posyandu
1. Tingkatan Posyandu
a.Pratama
b.Madya
c.Purnama
d.Mandiri
2. Keaktifan Posyandu
a.Aktif
b.Pasif
Nuamulu
Jml
%
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Nggela
Jml
%
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Pora
Jml
%
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Wolojita
Jml
%
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Tenda
Jml
0
No.
ELEMEN DATA
3. Keaktifan Kader
a.Aktif
b.Pasif
II Desa dan Kelurahan Siaga Aktif
1. Desa Siaga
a.Pratama
b.Madya
c.Purnama
d.Mandiri
2. Poskesdes
a.Poskesdes yang beroperasi
b.Jumlah Petugas
- Bidan
- Perawat
3. Jumlah Yang Aktif
a.Kader
b.Toma
c.Toga
4. Jumlah Yang Dilatih
a.Kader
b.Toma
c.Toga
III Tingkat Perkembangan UKBM
a.Tanaman Obat Keluarga
- Pratama
- Madya
- Purnama
- Mandiri
b. Polindes
- Pratama
- Madya
Nuamulu
Nggela
Pora
Wolojita
Tenda
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
No.
ELEMEN DATA
- Purnama
- Mandiri
c. Jumlah Pengobatan
Tradisional
III Sekolah Dasar yang Promosikan
Kesehatan
a. Jumlah Sekolah Dasar
- Negeri
- Swasta
b. Jumlah SD yang Memiliki
UKS
- Negeri
- Swasta
c. Sekolah Dasar yang
Promosikan kesehatan
berdasarkan strata
- SM
- SS
- SD
- SP
IV PHBS Rumah Tangga
a. Jumlah Rumah
b. Total Kunjungan Survei PHBS
- Bulan ini
- Komulatif Bulan ini
c. Persalinan Ditolong Nakes
d. Memberi ASI Eksklusif
e. Timbang bayi dan balita setiap
bulan
f. Gunakan air yang bersih
g. Cuci tangan dengan air bersih
Nuamulu
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
Nggela
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Pora
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Wolojita
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Tenda
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
No.
ELEMEN DATA
Nuamulu
Nggela
Pora
Wolojita
Tenda
h. Gunakan jamban sehat

i. Berantas jentik dirumah
j. Makan sayur/ buah setiap hari
k. Lakukan aktifitas fisik setiap hari
l. Tidak Merokok didalam rumah
Catatan :
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
ESMAS DAN JEJARINGNYA

TAHUN 2015
Tenda
Wiwipemo
Total
Luar Wilayah
Tenda
Wiwipemo
Total
Luar Wilayah
-
Tenda
%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Wiwipemo
Jml
%
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Total
Jml
%
0
0
-
###
###
###
###
###
###
###
###
Wiwipemo
Jml
%
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Tenda
Wiwipemo
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Total
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Luar Wilayah
0
###
###
###
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
###
###
###
###
###
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
0
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Tenda
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Wiwipemo
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Total
0
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Luar Wilayah
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Tenda
at entri data (copy paste) tidak sulit
Wiwipemo
Total
Luar Wilayah
-
###
###
###
###
###
REKAPITULASI KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA

No.
TOTAL RUMAH
Total Kunjungan Rumah :
Bulan ini
Rumah sehat
Rmh tdk sehat
II
1
Sarana Sanitasi :
Pembuangan kotoran/JAGA
I
1
2
3
4
5
6
7
8
III
1
2
3
4
5
6
nggela
0
1
2
nuamulu
0
1
2
ELEMEN DATA
pora
0
1
2
wolojita
0
1
2
tenda
0
1
2
wiwipemo
0
1
2
Lubang asap dapur

Ruang tidur
Penerangan/cahaya
Kandang pisah-bersih
0
0
Penyediaan air bersih

Pembuangan sampah
Pembuangan air
limbah/SPAL
Ventilasi
Kualitas Lingkungan :
Bebas jentik
Bebas tikus
Kepadatan lalat
Pekarangan bersih
Pekarangan dimanfaatkan
Total
0
1
2
0
0
0
0
Persentase
0
1
2
### ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
### ### ###
- ###
- ###
- ###
### ###
### ###
### ###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
- ###
- ###
###
###
###
###
###
###
###
IV STBM :
1 Stop buang air besar
sembarangan
2
3
Cuci tangan pakai sabun

Pengelolaan air minum dan
makanan
4
5
Pengelolaan sampah
pengelolaan air limbah
rumah tangga
Catatan/Keterangan :
Tambahan
No. II :
No. III :
No. IV :
tidak ada sarana
0 jika tidak ada
0 jika tidak ada
ada sarana tdak memenuhi syarata
2 jika ada
2 jika ada
Ada sarana MS
- ###
###
- ###
- ###
###
###
- ###
- ###
###
###
- ###
###
Luar Wilayah
0
1
2
0
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN INSPEKSI RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No.
I
1
2
II
1
ELEMEN DATA
Jumlah seluruh rumah
Jml seluruh rmh yg dibina
Rumah yang dibina bulan ini
Nuamulu
JML
%
-
Kumulatif rumah yang dibina s.d.

bulan lalu
Jenis SAB :
Total SGL
Diperiksa
Memenuhi syarat
(S)
(R)
Tidak Memenuhi Syarat
(AT)
(T)
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
Total Sumur Pompa Tangan (SPT)
Diperiksa
Memenuhi syarat
(S)
(R)
(AT)
(T)
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
Total Penampungan Air Hujan (PAH)
Diperiksa
Nggela
JML
%
Pora
JML
%
###
#DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Wolojita
JML
%
###
#DIV/0!
#DIV/0!
-
###
###
###
###
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
###
###
###
###
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
###
- #DIV/0!
Tenda
JML
%
###
###
###
-
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Wiwipemo
JML
%
###
###
###
-
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Memenuhi syarat
(S)
(R)
(AT)
(T)
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
Total Penampungan Mata Air (PMA)
Diperiksa
Memenuhi syarat
(S)
(R)
(AT)
(T)
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
Total Hidran umum
Diperiksa
Memenuhi syarat
(S)
(R)
(AT)
(T)
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
Total PP (Captering)
Diperiksa
Memenuhi syarat
(S)
(R)
(AT)
###
###
###
###
###
###
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
###
###
###
###
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
###
###
###
###
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
###
###
###
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
(T)
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
Total Sambungan rumah perpipaan
Diperiksa
Memenuhi syarat
(S)
(R)
(AT)
(T)
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
Air Kemasan
Diperiksa
Memenuhi syarat
(S)
(R)
(AT)
(T)
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
Kran Umum
Diperiksa
Memenuhi syarat
(S)
(R)
(AT)
(T)
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
III Jenis JAGA :
###
#DIV/0!
###
###
###
###
###
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
###
###
###
###
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
###
###
###
###
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Total Jaga Leher angsa

Diperiksa
Memenuhi syarat
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
Total Jaga Cemplung
Diperiksa
Memenuhi syarat
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
Total Jaga Plengsengan
Diperiksa
Memenuhi syarat
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
Lain-lain
Diperiksa
Memenuhi syarat
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
VI TOTAL SPAL :
Diperiksa
Memenuhi syarat
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
###
###
###
###
###
###
###
###
###
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
###
###
###
###
###
###
###
###
###
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
###
###
###
###
###
###
###
###
###
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
###
###
###
###
###
###
###
###
###
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
###
###
###
###
###
###
###
###
###
TAMBAHAN
No.
I
II
ELEMEN DATA
Nuamulu
JML
%
Hasil IS Rumah
a. Memenuhi syarat
b. Tidak Memenuhi Syarat
Hasil IS TSK
a. Memenuhi syarat
b. Tidak Memenuhi Syarat
Nggela
JML
%
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Pora
JML
%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Wolojita
JML
%
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Tenda
JML
%
###
###
###
###
###
###
Wiwipemo
JML
%
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
FORM. PEMERIKSAAN JENTIK DAN ABATESASI
No.
Nuamulu
ELEMEN DATA
Jml
I
II
III
IV
V
Total Rumah
Hasil pemeriksaan jentik di tempat
penampungan air.
a. Bak Tampung Air
b. Bak Mandi
c. Bak Wc
d. Drum
e. Bak Fiber
Jml Rumah yg diperiksa
Jml Rumah Positif Jentik
Jumlah rumah bebas jentik
% Angka bebas jentik (ABS)
Nggela
+
Jml
#DIV/0!
Pora
+
Jml
#DIV/0!
Wolojita
+
Jml
#DIV/0!
Tenda
Jml
###
Wiwipemo
+
Jml
###
###
TOTAL
JML
-
%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#REF!
-
Luar Wilayah
JML
%
-
###
###
###
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
#REF!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#REF!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
###
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
###
###
###
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
###
###
###
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
###
###
###
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
###
###
###
#REF!
#REF!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
###
###
###
TOTAL
JML
%
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
TOTAL
Jml
###
###
###
###
###
###
Luar Wilayah
+
Luar Wilayah
JML
%
#REF!
#REF!
#DIV/0!
Jml
###
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN INSPEKSI TTU DAN TPM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No.
ELEMEN DATA
I
1
2
Total Kegiatan Pembinaan :

Bulan ini
II
1
Sarana Yang Dibina :

Total Sarana Kesehatan yang ada
a. Jumlah seluruh R.Sakit :
Diperiksa
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat
b. Jumlah seluruh Puskesmas
Diperiksa
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat
Sarana Pendidikan yang ada :
Nuamulu
Jml
%
- ###
###
###
###
###
###
###
###
###
-
Nggela
Jml
%
- ###
###
###
###
###
###
###
###
###
-
Pora
Jml
%
- ###
###
###
###
###
###
###
###
###
-
Wolojita
Jml
%
- ###
###
###
###
###
###
###
###
###
-
Tenda
Wiwipemo
Jml
%
Jml
%
- ###
- ###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
-
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
a. Total SD/MI seluruhnya

Diperiksa
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
b. Total SMP seluruhnya

Diperiksa
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Total
Jml
%
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
c. Total SMA/Sederajat
seluruhnya
Diperiksa
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat
d. Total PT/Akademi yang ada
Diperiksa
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat
3
Depot air minum yang ada :

Diperiksa
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat
Perkantoran yang ada :
Diperiksa
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
TPM/Industri rumah tangga yang

ada
Diperiksa
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
Pasar yang ada :

Diperiksa
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat
Tempat Ibadah yang ada :
Diperiksa
Memenuhi syarat
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Tdk memenuhi syarat

8
Terminal yang ada

Diperiksa
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat
Pelabuhan yang ada
Diperiksa
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat
10 Pengolahan pestisida yang ada

Diperiksa
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat
11 Hotel yang ada
a. Hotel Berbintang :
Diperiksa
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat
b. Hotel Non Berbintang :
Diperiksa
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
12 TPM yang diperiksa

a. Total Jasa boga/katering yang ada :
Diperiksa
- ###
Memenuhi syarat
###
Tdk memenuhi syarat
###
b.Total RM/Restoran yang ada :

Diperiksa
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
#DIV/0!
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
###
- #DIV/0!
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat
c. Total Kantin yang ada
Diperiksa
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat
d. Total Depot Air Minum
Diperiksa
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat
e. Toko/Kios yang ada
Diperiksa
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
###
###
###
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
13 Tempat Pembuangan Sampah

(TPS) yang ada
Diperiksa
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat
14 Salon Kecantikan yang ada
Diperiksa
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat
#DIV/0!
#DIV/0!
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
TAMABAHAN
II
1
Sarana Yang Dibina :

Total Sarana Kesehatan yang ada
a. Jumlah seluruh Pustu :
Diperiksa
Nuamulu
-
###
Nggela
-
###
Pora
-
###
Wolojita
-
###
Tenda
-
###
Wiwipemo
-
###
Jml
%
- #DIV/0!
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat
b. Jumlah seluruh Rumah Dinas
Diperiksa
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat
###
###
-
###
###
###
###
###
-
###
###
###
###
###
-
###
###
###
###
###
-
###
###
###
###
###
-
###
###
###
###
###
-
###
###
###
#DIV/0!
#DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
Luar Wilayah
Jml
%
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Luar Wilayah
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN KLINIK SANITASI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No.
ELEMEN DATA
Nuamulu
L
I
1
2
Total Kunjungan Klinik

Sanitasi :
Nggela
P
-
L
-
Pora
P
-
L
-
Wolojita
P
L
-
Tenda
P
-
L
-
Wiwipemo
P
-
L
-
P
-
L
-
Bulan ini
II
1
2
3
4
Asal Pasien :
Datang sendiri
Rujukan
Kiriman kader
Lain-lain
III
1
2
3
Jenis Pelayanan :
Konseling
Edukasi Kesehatan
Kunjungan rumah
IV
Jenis Penyakit/Masalah
GEA
DBD
Kecacingan
Malaria
Diare
Ispa
Penyakit Kulit
1
2
3
4
5
6
7
Total
P
Luar W
L+P
L
-
8
9
10
11
12
TBC
Suspek TBC
Infeksi Telinga
Asma
Dll (sebutkan)
Luar Wilayah
P
L+P
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
No.
ELEMEN DATA
Nuamulu
L
A.
Pembinaan Individu
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang diberikan
asuhan keperawatan
P
0
Nggela
L
Pora
P
0
L
0
Wolojita
P
0
L
0
P
0
L
0
Wiwipem
o
Tenda
P
0
L
0
P
0
L
0
2
3
L+P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan
Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan :
Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan
Kasus Penyakit Menular :

Kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan
0
0
0
0
0
0
Kasus Penyakit Tidak Menular

Panti/Kel. Khusus yang dibina
Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikan

asuhan keperawatan
B.
Total
Pembinaan Keluarga
Jumlah Keluarga Binaan dengan Kasus :
Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan per

kode sasaran
A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan
Kesehatan:
- Bumil
- Melahirkan
- Nifas
B Jumlah Kasus Bayi Risti/Rawan
Kesehatan :
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
No.
ELEMEN DATA
Nuamulu
L
- Pneumonia Berat
- BBLR
- Tetanus Neonatorum
- Dll (sebutkan)
C Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan :
Pora
Wolojita
Wiwipem
o
Tenda
L
Total
L
L+P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
F Jumlah kasus Balita Risti/Rawan

Kesehatan
G Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- Jumlah Kasus Masalah Gizi

D Jumlah Kasus Penyakit Menular :
- TB Paru
- Kusta
- Dll (sebutkan)
E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan
Kesehatan
H Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A s/d G

:
C.
Nggela
H.1. Kasus ...............................

H.2. Kasus ..............................
H.3. Kasus ................................
Pembinaan Kelompok
1 Jumlah Kelompok Binaan
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan
3 Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik
kasus sbb :
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
kelompok Balita
Kelompok anak sekolah
kelompok Maternitas
Kelompok Calon Jemaah haji
3.5. Jumlah Kelompok Usia lanjut
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
No.
ELEMEN DATA
Nuamulu
L
D.
Nggela
L
Pora
Wolojita
Wiwipem
o
Tenda
L
L+P
3.6. Jumlah Kelompok dengan kasus

penyakit menular
3.7. Jumlah Kelompok dengan kasus

penyakit tidak menular
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
#REF!
#REF!
0
0
0
0
0
#REF!
0
0
3.8. Jumlah kelompok binaan

Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan
(deteksi dini)
2 Jumlah Kasus Yang dirujuk

II
Total
TINGKAT KEMANDIRIAN
1 Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga
sebelum dibina
KM
KM
KM
KM
I
II
III
IV
2 Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok

setelah dibina
KM
KM
KM
KM
I
II
III
IV
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
No.
ELEMEN DATA
Nuamulu
L
Mengetahui,
Nggela
L
Pora
L
Wolojita
L
Tenda
L
Wiwipem
o
L
Total
L
L+P
Luar Wilayah
L
P
0
L+P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Luar Wilayah
L
0
0
L+P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Luar Wilayah
L
L+P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Luar Wilayah
L
L+P
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN UKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No.
ELEMEN DATA
I
1
2
Total Kunjungan UKS :

Bulan ini
Kumulatif s.d bulan lalu
II
a
Jumlah SD/MI seluruhnya

Jumlah SD/MI yang diperiksa
Jumlah murid SD/MI

seluruhnya dari sekolah yang
diperiksa
c
1
Nuamulu
L
P
-
Nggela
L
P
-
Pora
L
P
-
Wolojita
L
P
-
Tenda
L
P
-
Wiwipemo
L
P
-
Total
L
P
-
L+P
-
Kelas I
Yang perlu mendapat
perawatan
Yang dirujuk
Kelas II
Yang perlu mendapat
perawatan
Yang dirujuk
Kelas III
Yang perlu mendapat
perawatan
Yang dirujuk
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6
Jumlah Murid SD/MI yang
diperiksa :
No.
4
ELEMEN DATA
Nuamulu
L
P
Nggela
L
P
Pora
L
Wolojita
L
P
Tenda
L
P
Wiwipemo
L
P
Kelas IV
Yang perlu mendapat
perawatan
L+P
-
Yang dirujuk
Kelas V
Yang perlu mendapat
perawatan
Yang dirujuk
Kelas VI
Yang perlu mendapat
perawatan
Yang dirujuk
III Jumlah SMP seluruhnya :

Jumlah SMP yang diperiksa :
a
b Jumlah murid SMP seluruhnya
dari sekolah yang diperiksa:
Total
L
P
-
Yang dirujuk
Kelas II
Yang perlu mendapat
perawatan
Yang dirujuk
Kelas III
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Jumlah murid SMP yang
diperiksa :
Kelas I
Yang perlu mendapat
perawatan
No.
ELEMEN DATA
Nuamulu
L
P
Nggela
L
P
Pora
L
Wolojita
L
P
Tenda
L
P
Wiwipemo
L
P
Yang perlu mendapat

perawatan
Yang dirujuk
IV Jumlah
SMA/SMK/SEDERAJAT
seluruhnya :
Yang perlu mendapat

perawatan
Yang dirujuk
Jumlah SMA/SMK/SEDERAJAT
DIPERIKSA :
Jumlah murid SMA/SMK

seluruhnya dari sekolah yang
diperiksa
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Jlh murid yang diperiksa :
Kelas 1 :
Kelas II
Yang perlu mendapat
perawatan
Yang dirujuk
Kelas III
Yang perlu mendapat
perawatan
Yang dirujuk
V
L+P
-
Total
L
P
-
Status Gizi :
Gizi buruk
No.
ELEMEN DATA
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Nuamulu
L
P
Nggela
L
P
Pora
L
Wolojita
L
P
Tenda
L
P
Wiwipemo
L
P
kurang
baik
lebih
berlebih (obesitas)
VI Identifikasi Murid :
1 Yang mendapat konseling
Kes. remaja
Total
P
-
L+P
-
2
3
Yang mendapat yodium

Yang mendapat Obat Cacing
4
5
6
7
Yang ditimbang BB
Yang Merokok
Pengguna NAPZA
Yang mendapat Penyuluhan
8 Imunisasi campak
9 Imunisasi DT
10 Imunisasi Td
V
#REF!
- #REF!
- #REF!
-
Jumlah sekolah yang

diperiksa Kes.Lingk.
Sekolah yang memenuhi
syarat kesehatan
VIII Murid Dirujuk :

Puskesmas
Rumah sakit
Faskes lainnya
Mengetahui,
Jumlah SD yang ada di wilayah Puskesmas.
LT
No.
ELEMEN DATA
Nuamulu
L
P
Nggela
L
P
Jumlah murid binaan UKS di wilayah Puskesmas kelas 1 sd VI (Laki-laki)

Jumlah murid binaan UKS di wilayah Puskesmas kelas 1 sd VI (Perempuan)
Jumlah siswa kelas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan (Laki-laki).
Jumlah siswa kelas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan (Perempuan)
Jumlah STLP yang ada di wilayah Puskesmas.
Jumlah SLTP kelas I dengan kegiatan Penjaringan kesehatan.
Jumlah STLA yang ada di wilayah Puskesmas.
Jumlah SLTA kelas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan.
Jumlah Sekolah yang diperiksa sarana kesehatan lingkungan ( Sarana Air Bersih, pembuangan Sampah, Jamban dan Saluran Air Limbah ).
Jumlah Sekolah yang memenuhi syarat kesehatan Lingkungan ( Tempat Sampah, Jamban, Air Bersih dan Saluran Air Limbah ).
Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke Sekolah.
Jumlah Murid yang mendapat pemeriksaan kesehatan Laki-laki
Jumlah Murid yang mendapat pemeriksaan kesehatan Perempuan
Jumlah Murid yang Perlu perawatan kesehatan Laki-laki
Jumlah Murid yang Perlu perawatan kesehatan Perempuan
Jumlah Murid yang dirujuk ke sarana kesehatan Laki-laki
Jumlah Murid yang dirujuk ke sarana kesehatan Perempuan
Jumlah Murid yang memperoleh konseling Kesehtan Remaja
Jumlah murid yang mendapat Yodium
Jumlah murid yang mendapat obat cacing
Jumlah murid yang ditimbang Berat Badan dan Tinggi Badan Laki-laki
Jumlah murid yang ditimbang Berat Badan dan Tinggi Badan Perempuan
Pora
L
Wolojita
L
P
Tenda
L
P
Wiwipemo
L
P
Total
P
L+P
Luar Wilayah
L
P
L+P
-
Luar Wilayah
L
P
L+P
-
Luar Wilayah
L
P
L+P
-
Luar Wilayah
L
P
L+P
-
--
Luar Wilayah
L
P
L+P
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN UKGS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No.
ELEMEN DATA
Nuamulu
L
I
1
2
II
Total Kunjungan UKGS :

Bulan ini
Jumlah SD seluruhnya
Jumlah SD/MI yang diperiksa
Jumlah murid SD seluruhnya
Jumlah SD/MI yang diperiksa :
Murid Kelas I seluruhnya
Yang diperiksa
Yang perlu perawatan
Yang dirawat
Yang dirujuk
Murid Kelas II seluruhnya
Yang diperiksa
Yang dirawat
Yang dirujuk
Murid Kelas III seluruhnya
Yang diperiksa
Yang dirawat
Yang dirujuk
Murid Kelas IV seluruhnya
Yang diperiksa
Yang dirawat
Yang dirujuk
Murid Kelas V seluruhnya
Nggela
Pora
Wolojita
P
Tenda
Wiwipemo
Total
L
P
-
No.
ELEMEN DATA
Nuamulu
L
Jumlah murid SMP yang

diperiksa :
Pora
Wolojita
P
Tenda
Wiwipemo

Yang diperiksa
Yang dirawat
Yang dirujuk
Yang diperiksa
Yang dirawat
Yang dirujuk
Yang diperiksa
Yang dirawat
Yang dirujuk
IV Jumlah SMU/SMK/SEDERAJAT
seluruhnya :
Total
L
Yang diperiksa
Yang dirawat
Yang dirujuk
Murid Kelas VI seluruhnya
Yang diperiksa
Yang dirawat
Yang dirujuk
III Jumlah SMP seluruhnya :

Jumlah SMP yang diperiksa :
Jumlah murid SMP seluruhnya
Nggela
P
-
No.
ELEMEN DATA
Nuamulu
L
Jumlah SMU/SMK/SEDERAJAT
DIPERIKSA
:
Jumlah murid
SMU/SMK
seluruhnya
Nggela
Pora
Wolojita
P
Tenda
Wiwipemo
Total
L
V
1
2
3
4
5
6
5
Diagnosa :
Karies
Penyakit gusi
Penyakit pulpa dan jaringan perkapikal
Penyakit Periodontal dan Gangguan gigi
Penyakit Rongga mulut,kelenjar ludah,dll
Sehat
Lain-lain
VI
1
2
3
4
Tindakan/Perawatan :
Tumpatan sementara
Tumpatan tetap
Pencabutan gigi sulung
Pencabutan gigi permanen
Jumlah murid SMU/SMK yang

diperiksa :
1

Yang diperiksa
Yang dirawat
Yang dirujuk
Yang diperiksa
Yang dirawat
Yang dirujuk
Yang diperiksa
Yang dirawat
Yang dirujuk
No.
ELEMEN DATA
Nuamulu
L
5
6
5
Nggela
Pora
Wolojita
P
Tenda
Wiwipemo
Pembersihan karang gigi

Pengobatan Pulpa
Lain-lain
VII Sikat Gigi Massal :

1 Sekolah yang melakukan keg.
Sikat Gigi Massal
VIII Penyuluhan :
Yang mendapat penyuluhan
P
-
Mengetahui
Total
RAN BULANAN
GS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
GA BULAN MARET TAHUN 2015
Total
Luar Wilayah
L+P
L+P
Total
Luar Wilayah
L+P
L+P
Total
Luar Wilayah
L+P
L+P
Total
Luar Wilayah
L+P
L
--
L+P
--
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN USILA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Nuamulu
No
Nggela
Elemen Data
Pora
Wolojita
Tenda
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
I
1
2
ll
1
2
3
lll
1
2
3
Total Kunjungan Usila :

Bulan ini
Jumlah Lansia Yang Hadir :
45-59 Tahun
60-69 Tahun
> 70 Tahun
Kemandirian Sehari-hari :
A
B
C
IV
1
2
3
4
5
6
7
8
VI
V
1
2
Usila dengan Kelainan :

IMT > 25
Anemia
Tekanan darah tinggi
Tekanan darah rendah
Kencing manis
Gagal ginjal
Gangguan mental
Penyakit lainnya
Usila Sehat
Pelayanan :
Obat
Rujuk
3 Konseling
4 Penyuluhan
VI Jumlah Kelompok/Posyandu:
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
Yang melapor
AN BULANAN
A DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
A BULAN MARET TAHUN 2015
Tenda
Wiwipemo
P
Lama Baru Lama Baru Lama

-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI FILARIASIS DI PUSKESMAS DAN JEJAR
PUSKESMAS REWARANGGA BULAN MARET TAHUN
Nuamulu
No
Nggela
Elemen Data
Pora
Wolojita
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I
1
2
Total Penderita Filariasis :

Bulan ini
II
Kelompok Umur :
> 2 tahun - 5 tahun
6 - 15 tahun
15 - 45 thn
> 45 tahun
II
1
2
3
Asal Pasien :
Datang Sendiri
Rujukan
Kiriman Kader
III
1
2
3
Pengobatan :
Diethyl carbamazine citrate
Albendazole
Paracetamol
IV
1
2
3
4
5
6
Alasan Ditunda :
Anak < 2 thn
Ibu hamil
Balita gizi buruk
Sedang sakit berat
Kronis Filariasis
Lain-lain
V
1
2
Kasus Kronis :
Limfodema
Lymph scrotum
3
4
Kiluria
Hidrokel
VI Penanganan Kasus Kronis :

1 Operasi
2 Obat
VII
1
2
3
Rujukan :
RS
Puskesmas
Faskes lainnya
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
N BULANAN
I PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Tenda
Wiwipemo
Total
Total
L
P
L
P
L
P
L
P
(Baru+ (Baru+
L+P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Lama) Lama)
-
Luar Wilayah
L
Baru Lama Baru Lama
- #REF!
-
Yang melapor
Yang melapor
Pengelola SIK
Total
L
P
(Baru+ (Baru+
L+P
Lama) Lama)
-
Yang melapor
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI CAMPAK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
No
Elemen Data
I
1
2
Total Penderita Campak :

Bulan ini
II
1
2
3
4
5
6
Umur :
< 1 th
1 - 4 th
5 - 9 th
10-14 th
15-19 th
> 20 th
Nuamulu
L
P
-
Nggela
L
P
-
Pora
L
P
-
Wolojita
L
P
-
Tenda
L
P
-
Wiwipemo
L
P
-
Total
P
-
L+P
-
IV Vaksinasi Sebelumnya :
1 Pernah
2 Tidak tahu/tidak pernah
V
1
VI Pemberian Vit A :
1 Ya
2 Tidak
VII Kondisi Akhir Penderita :

1. Sembuh
2. Mati
Pengambilan Spesimen :
Darah
Darah positif Rubella
Urin
Urin positif Rubella
VII
1
2
3
VIII
1
2
3
Rujukan :
Puskesmas
Rumah sakit
Faskes lainnya
KLASIFIKASI FINAL
Lab. Positip (Rubella)
Epidemiologi
Klinis
Kelompok Umur
0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
> 1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
Catatan :
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian
Kesehatan
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
Luar Wilayah
L
P
L+P
-
an agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI ANTRAKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Nuamulu
Nggela
Pora
Wolojita
Tenda
Wiwipemo
Total
NO
ELEMEN DATA
I
1
2
Total Penderita Antraks :

Bulan ini
II
1
2
3
Asal Pasien :
Datang Sendiri
Rujukan
Kiriman Kader
III
1
2
3
4
5
Klasifikasi Antraks :
AK = Anthraks kulit
AI = Anthraks intestinal
AK dan AI
Antraks Pernapasan
Antraks Lain
IV
1
2
3
Diambil
Hasil positif
Tidak diambil
V
1
2
Tindakan :
Diobati
Tidak diobati
VI Kondisi Terakhir :
1 Meninggal
2 Sembuh
VII Rujukan :
1 Puskesmas
L+P
#REF!
2
3
Rumah sakit
Faskes lainnya
Yang melapor
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI AFP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No.
ELEMEN DATA
Nuamulu
L
P
-
Nggela
L
P
-
I
1
2
Total Penderita AFP :

Bulan ini
II
1
2
Umur
0 - 15 tahun
> 15 tahun
III
1
2
3
Asal Pasien :
Datang sendiri
Rujukan
Kiriman kader
IV
1
2
3
Status Imunisasi Polio :

Lengkap
Tidak lengkap
Belum imunisasi
V
1
2
3
Spesimen I positif
Spesimen II positif
Spesimen follow up 60 hr
VI
1
2
3
Rujukan :
Puskesmas
Rumah sakit
Faskes lainnya
Pora
L
Wolojita
L
P
-
Tenda
L
P
-
Wiwipemo
L
P
-
Total :
L+P
-
Total
L
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI LEPRA DI PUSKESMAS DAN JEJAR
PUSKESMAS REWARANGGA BULAN MARET TAH
Nuamulu
No
Baru
Elemen Data
L
Nggela
Lama
P
Baru
Pora
Lama
Wolojita
Baru
Lama
P
Baru
Lama
P
Total Penderita Lepra :

Bulan ini
Kumulatif sampai bulan ini
II
1
2
3
Asal Pasien :
Datang sendiri
Rujukan
Kiriman kader
III Jumlah Penderita :

1. PB (Pausibasiler )
a. Umur 0 - 14 thn
b. Umur > 15 thn
2. MB (Multibailer)
a. Umur 0 - 14 thn
b. Umur > 15 thn
V
1
2
3
Tingkat Cacat :
Tingkat Cacat 0
Tingkat Cacat 1
Tingkat Cacat 2
VI
1
2
3
Pengobatan :
MB dapat MDT
MB Dapat MDT lengkap
PB dapat MDT
VII Berhenti Pengobatan :

1 RFT
1. PB
2
3
2. MB
Default
Lain-lain
LAPORAN BULANAN
ASI LEPRA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
REWARANGGA BULAN MARET TAHUN 2015
Tenda
Baru
Wiwipemo
Lama
Baru
Total
Lama
Baru
Total
Lama
P
(B +
L)
-
(B + L)
L+P
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI FRAMBUSIA DI PUSKESMAS
PUSKESMAS REWARANGGA BULAN MA
Nuamulu
No
Elemen Data
Baru
L
Nggela
Lama
L
P
-
I
1
2
Total kunjungan/yang diperiksa :

Bulan ini
II
Total Penderita yang ditemukan

1. Menular
Umur < 10 tahun
Umur > 10 tahun
2. Tidak Menular
Umur < 10 tahun
Umur > 10 tahun
III
1
2
3
Asal Pasien :
Datang sendiri
Rujukan
Kiriman kader
V
1
2
3
Pemeriksaan :
Mikroscopik (positif)
Serologi VDRL/RPR (positif)
Serologi TPHA (positif)
Baru
L
Pora
Lama
L
P
-
VI Pengobatan :
1 Penisilin
2 Bukan penisilin
VII Rujukan :
1 Dirujuk
Baru
L
Wolojita
Lama
L
P
-
Baru
L
Lama
P
Tidak dirujuk
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
LAPORAN BULANAN
AMBUSIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
WARANGGA BULAN MARET TAHUN 2015
Wolojita
Tenda
Lama
P
Baru
L
Wiwipemo
Lama
L
P
-
Baru
L
Total
Lama
L
P
-
Total
Baru
L
lama
P
Luar
L
P
(Baru+Lama (Baru+Lama L + P
P
)
)
-
Baru
L
Luar Wilayah
Baru
lama
P
Total
L
P
(Baru+Lama (Baru+Lama L + P
P
)
)
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI DBD DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No
Elemen Data
Nuamulu
L
Nggela
Pora
Wolojita
P
Tenda
Wiwipemo
Total
L
L+P
I
1
2
Total Penderita DBD :

Penderita baru bulan ini
II
1
2
3
4
Kelompok Umur Penderita

Umur < 1 tahun
Umur 1 - 4 tahun
Umur 5 - 15 tahun
Umur > 15 tahun
III
1
2
3
Asal Pasien :
Datang sendiri
Rujukan
Kiriman kader
IV Penanganan Penderita :
1 Diobati
2 Dirujuk
V
1
2
Kondisi Terakhir :
Sembuh
Meninggal
Mengetahui
Luar Wilayah
L
L+P
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI HIV DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No.
ELEMEN DATA
Nuamulu
L
Nggela
L
Wolojita
P
Tenda
Wiwipemo
Total
I
1
2
Total Penderita HIV/AIDS :

Bulan ini
L+P
-
II
1
2
3
Asal Pasien :
Datang sendiri
Rujukan
Kiriman LSM
III Diagnosa/Penderita HIV/AIDS :

1 HIV
0 - 5 thn
6 - 9 thn
10 - 14 thn
15 - 19 thn
20 - 24 thn
25 - 49 thn
50 thn
2 AIDS
0 - 5 thn
6 - 9 thn
10 - 14 thn
15 - 19 thn
20 - 24 thn
25 - 49 thn
Pora
No.
ELEMEN DATA
Nuamulu
L
Nggela
Pora
Wolojita
P
Tenda
Wiwipemo
50 thn
IV
1
2
3
4
5
V
1
2
Faktor Risiko :
Homoseksual
Pengguna narkoba suntik
Biseksual
Seks multi- partner
Seks Multi Partner/Heteroseksual
Total
L+P
Kondisi Pasien :
Dalam pengobatan
Terminally ill
VI Pengobatan :
1 ART (Bukan Kumulatif)
2 IO (Infeksi Opportunity)
VII
1
2
3
4
5
6
7
Kelompok Risti :
WPS (Wanita Pekerja Seks)
PPS (Pria Pelanggan Seks)
Waria
LSL (Laki-laki Seks dengan lakilaki)
WBP (Warga Binaan Lapas)
IDU (Pengguna Narkoba )
Pasangan Risti
VIII Mengikuti VCT

1. Mengikuti VCT & Menerima
2. Hasil Post.
IX Kondisi Penderita :
Sembuh
#REF!
-
#REF! #REF!
-
No.
ELEMEN DATA
Nuamulu
L
Nggela
Pora
Wolojita
P
Tenda
Wiwipemo
Meninggal
XI Dirujuk ke :
1. RS
2. Puskesmas
3. Faskes lainnya
Mengetahui,
Total
L+P
Luar Wilayah
L
L+P
-
Luar Wilayah
L
L+P
-
--
Luar Wilayah
L
L+P
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI IMS DI PUSKESMAS DAN JEJARIN
Nuamulu
No
Nggela
Elemen Data
Pora
Wolojita
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I
1
2
Total Penderita IMS :

Bulan ini
Kumulatif s.d. bulan Lalu
II
1
2
3
Asal Pasien :
Datang Sendiri
Rujukan
Kiriman Kader
III Jenis Kasus :

5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
IV Diagnosa :
1 Klinis
2 Laboratorium
V
1
2
3
4
5
Kategori Klinis :
Duh tubuh vagina
Erosi Partio
Condiloma acuminata
Duh tubuh urethra
Ulkus vagina
VI
1
2
3
4
5
6
7
Pemeriksaan Laboratorium :
STO
GO
Clue cell
Candida
Tricho
Syphilis
PMN > 30/LP
VII
1
2
3
4
Pelayanan :
Dapat kondom
Rujuk
Konseling
Kasi Kondom
Mengetahui,
AN BULANAN
USKESMAS DAN JEJARINGNYA
Tenda
Wiwipemo
Total
Total
L
P
L
P
L
P
L
P
(Baru+ (Baru+ L + P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Lama) Lama)
Luar Wilayah
L
Baru Lama Baru Lama
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
Total
L
P
(Baru+ (Baru+ L + P
Lama) Lama)
-
0
-
0
-
0
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI RABIES DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Elemen Data
Total Penderita Rabies :
Bulan ini
Nuamulu
L
P
-
Nggela
L
P
-
Pora
L
P
-
Wolojita
L
P
-
Tenda
L
P
-
Wiwipemo
L
P
-
L
-
Total
P
-
L+P
-
Luar Wilayah
P
-
Kelompok Umur
4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
Asal Pasien :
Datang Sendiri
Rujukan
Kiriman Kader
Jenis Hewan Penggigit :

Anjing
Kera
Kucing
Lainnya
Suntikan Vaksin:
HO (hari digigit)
H7 (hari setelah digigit)
H21 (hari setelah digigit)
Kondisi Terakhir :
Sembuh
Meninggal
Mengetahui
Luar Wilayah
L+P
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PTM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
NO
1
NAMA PENYAKIT
Hipertensi
Jumlah kunjungan
Meninggal
Penyakit Jantung Koroner
Jumlah kunjungan
Meninggal
Diabetes Melitus (Kencing
Manis)
Jumlah kunjungan
Meninggal
4 Obesitas
Jumlah kunjungan
Meninggal
5 Penyakit Tiroid
Jumlah kunjungan
Meninggal
6 Stroke
Jumlah kunjungan
Meninggal
7 Asma
Jumlah kunjungan
Meninggal
8 PPOK
Jumlah kunjungan
Meninggal
9 Osteoporosis
Jumlah kunjungan
Meninggal
10 Penyakit Ginjal Kronis
0 - 7 hr
L
P
0
0
8 - 28 hr
L
P
0
0
< 1 thn
L
P
0
0
1-4
L
P
0
KUNJUNGAN MENURUT GOLONGAN UMUR (TAH

5-9
10 - 14
15 - 19
L
P
L
P
L
P
0
0
0
0
0
0
NO
11
12
13
14
NAMA PENYAKIT
Jumlah kunjungan
Meninggal
Tumor Payudara
Jumlah kunjungan
Meninggal
Retinoblastoma
Jumlah kunjungan
Meninggal
Leukemia
Jumlah kunjungan
Meninggal
Lesi Pra Kanker Leher Rahim
Jumlah kunjungan
Meninggal
15 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu
Lintas
Jumlah kunjungan
Meninggal
16 Cedera Akibat Kekerasan dalam
Rumah Tangga
Jumlah kunjungan
Meninggal
17 Cedera Akibat Lain
Jumlah kunjungan
Meninggal
Jumlah
Cat
0 - 7 hr
L
P
8 - 28 hr
L
P
< 1 thn
L
P
KUNJUNGAN MENURUT GOLONGAN UMUR (TAH

5-9
10 - 14
15 - 19
L
P
L
P
L
P
1-4
L
: Sumber Data dapat digunakan dari Register Poli Umum pada Pusk. Rawat Inap dan Non Rawat Inap
Mengetahui,
NURUT GOLONGAN UMUR (TAHUN)

20 - 44
L
P
0
0
45 - 54
L
P
0
0
55 - 59
L
P
0
0
60 - 69
L
P
0
0
Total
70+
L
P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
L+P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
NURUT GOLONGAN UMUR (TAHUN)

20 - 44
L
P
45 - 54
L
P
55 - 59
L
P
60 - 69
L
P
Total
70+
L
P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
L+P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Yang Melapor,
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI TB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No
Elemen Data
Nuamulu
L
P
-
Nggela
L
P
-
I
1
2
Total Penderita TB :
Triwulan
Kumulatif s.d. Triwulan lalu
II
1
2
3
Asal Pasien :
Datang Sendiri
Rujukan
Kiriman Kader
III Tipe Penderita :

1 Kasus baru
0 - 4 tahun
5 - 14 tahun
15 - 24 tahun
25 - 34 tahun
35 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 65 tahun
> 65 tahun
2 Kasus kambuh
3 Kasus default
4 Kasus gagal
5 Kasus Pindahan
IV Pengawas Minum Obat (PMO) :

1 Tidak ada PMO
Pora
L
Wolojita
L
P
-
Tenda
L
P
-
Wiwipemo
L
P
-
L
-
Total
P
L+P
-
2
3
4
5
Petugas Kesehatan
Kader/tomas/toga
Anggota keluarga
Lain-lain
V
1
2
Lokasi Penyakit :
TB Paru (P)
TB Extra Paru (EP)
VI Pemeriksaan Dahak/RO :
1 Suspek Diperiksa
Kumulatif Suspek diperiksa triwulan
2 lalu
3 Dahak (+)
5 Dahak (-) RO (+)
VII
1
2
3
4
5
6
Hasil Pengobatan :
Sembuh
Pengobatan lengkap
Pindah
Default
Gagal
Meninggal
Luar Wilayah
L
P
L+P
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI AVIAN INFLUENZA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No
Elemen Data
Nuamulu
L
I
1
2
Total Penderita Avian

Influenza :
Bulan ini
Kumulatif s.d. Bulanlalu
Nggela
L
Pora
Wolojita
Wiwipem
o
L
P
Tenda
L
Total
L
Luar Wilaya
P+
L
II

4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
III
1
2
3
Asal Pasien :
Datang Sendiri
Rujukan
Kiriman Kader
IV
1
2
3
Klasifikasi :
Suspek
Probable
Konfirmasi
1
2
Diambil
Hasil positif
VI Kondisi Terakhir pasien :

1 Sembuh
2 Meninggal
VII
1
2
3
Rujukan :
Puskesmas
Rumah sakit
Faskes lainnya

Kota Ende Kota Ratu Onekore
No
Elemen Data
Rukun
Lima
L
P
Rewarangga
Riaraja
Total
Luar Wilaya

0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
> 1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
P+
L
0
0
II
Kelompok Umur yang meninggal
P
0
0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
> 1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
Catatan :
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari
Kementerian Kesehatan
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
Luar Wilayah
P+
L
-
Luar Wilayah
P+
L
0
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI STP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No
Elemen Data
0-7 hr
L
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Total STP:
Kolera
Diare
Diare Berdarah
Tifus Perut Klinis
TBC Paru BTA
Tersangka TBC Paru
Kusta PB
Kusta MB
Campak
Difteri
Batuk Rejan
Tetanus
Hepatitis Klinis
Malaria Klinis
Malaria Vivax
Malaria Falcifarum
Malaria Mix
Demam Berdarah
Dengue
Deman Dengue
Pneumonia
Sifilis
Gonorrhoe
Frambusia
Filariasis
Influenza
Mengetahui,
8 - 28 hr
P
L
0
< 1 thn
P
L
0
< 1 thn
1-4
P
L
0
5-9
P
L
0
10 - 14
P
L
0
P
0
15 - 19
L
20 - 44
P
L
0
45 - 54
P
L
0
55 - 59
P
L
0
55 - 59
60 - 69
P
L
0
70+
P
L
0
P
0
Total
P
L
0
Yang Melapor,
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Total
L+P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
MISI 2
TUJUAN
SASARAN
INDIKATOR
KEADAAN
:
:
:
:
:
MISI
2.
1.
Meningkatkan
Kualitas
Pelayanan
Kesehatan yang
Merata dan
Terjangkau bagi
Seluruh
Masyarakat
MENINGKATKAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN YANG TERJANGKAU DAN MERATA BAGI SELURUH MASYARAKAT
4 Tujuan
15 Sasaran
52 Indikator Kinerja
TUJUAN
SASARAN
Meningkatkan
Akses Pelayanan
Kesehatan yang
Berkualitas
1. Terpenuhinya Sarana
dan Prasarana
Pelayanan Kesehatan
yang Berkualitas
sesuai Kebutuhan
INDIKATOR SASARAN
1.
2. Rasio Pustu per satuan Penduduk

3.
2. Terpenuhinya
Kesejahteraan dan
Sarana Prasarana
Pendukung bagi
Tenaga Kesehatan
Berdasarkan
Karakteristik Wilayah
3. Terpenuhinya Tenaga
Kesehatan yang
Merata dan
Berkualitas
Rasio Puskesmas per satuan

Penduduk
Rasio Poskesdes per satuan

Penduduk
Penyediaan Rumah Medis dan

Paramedis di Puskesmas, Pustu
1.
dan Poskesdes pada Wilayah
Terpencil dan Pedalaman
1.
Rasio Dokter per satuan

Penduduk
2. Rasio Bidan per satuan Penduduk
INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. ENDE TAHUN 2014-2019 - halaman IX - 310
Kesehatan yang
Merata dan
Berkualitas
3.
2. Meningkatnya
1.
Derajat dan
Kualitas Kesehatan
Masyarakat
Penurunan Angka
Kematian Ibu, Bayi
dan Balita
Rasio Perawat per satuan

Penduduk
1. Menurunnya Kasus Kematian Ibu
2.
Cakupan Komplikasi Kebidanan

yang Ditangani
Cakupan Pertolongan Persalinan

3. oleh Tenaga Kesehatan yang
Memiliki Kompetensi Kebidanan
4. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
4. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
5. Cakupan Pelayanan Ibu Nifas
6. Angka Kelangsungan Hidup Bayi
7.
Angka Kematian Neonatal (Bayi 0

- 28 hari)
8. Cakupan Kunjungan Bayi
9.
Cakupan Neonatal dengan

Komplikasi yang Ditangani
10. Cakupan Pelayanan Anak Balita
Cakupan Desa/kelurahan
11. Universal Child Immunization
(UCI)
Cakupan Penemuan dan

12. Penanganan Penderita Penyakit:
Pneumonia Balita
2. Meningkatnya
Status Gizi
Masyarakat
1. Persentase Balita Gizi Buruk
2.
Cakupan Balita Gizi Buruk

Mendapat Perawatan
3. Penurunan Angka
Kesakitan
Masyarakat

1. Penanganan Penderita (Pasien
Baru) Penyakit TBC BTA +

2. Penanganan Penderita Penyakit
DBD

Acute Flacid Paralysis (AFP)
4.
Cakupan Penjaringan Kesehatan

Siswa SD dan Setingkat

Diare
Cakupan Desa/Kelurahan
Mengalami KLB yang Dilakukan
6.
Penyelidikan Epidemiologi <24
jam
7.
Angka Kejadian Malaria (per

1.000 penduduk)
8.
Cakupan Pelayanan Penderita

HIV/AIDS
4. Meningkatnya
Pelayanan Kesehatan
Masyarakat Miskin
1.
Cakupan Pelayanan Kesehatan

Dasar Masyarakat Miskin
Cakupan Pemberian Makanan

2. Pendamping ASI pada Anak usia
6-24 bulan Keluarga Miskin
5. Meningkatnya
Kualitas Kesehatan
Lingkungan dan
Perilaku Hidup Sehat
3.
Cakupan Pelayanan Kesehatan

Rujukan Pasien Masyarakat Miskin
1.
Meningkatnya Kualitas Air Minum

yang Memenuhi Syarat Kesehatan
Meningkatnya Jumlah
Desa/Kelurahan yang
2.
Melaksanakan Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat (STBM)
Meningkatnya Kualitas Hygienis
3. Sanitasi Tempat Pengolahan
Makanan/Minuman
Meningkatnya Kualitas Hygienis

3. Sanitasi Tempat Pengolahan
Makanan/Minuman
3. Membangun
Kemitraan dalam
Pelayanan
Kesehatan
1. Meningkatnya
Kerjasama dengan
Lembaga Kesehatan
Swasta
1. Kerjasama antara Pemerintah

Daerah dengan Lembaga Swasta
dalam Penyelengaraan Kesehatan
di Kabupaten Ende
2. Meningkatnya
Partisipasi
Masyarakat dalam
Bidang Kesehatan
1. Rasio Posyandu per Satuan Balita
2. Cakupan Desa Siaga Aktif
ERATA BAGI SELURUH MASYARAKAT
FORMULA INDIKATOR
ANGKA/NILAI
TARGET 2015
PEMBILANG
PENYEBUT
KONSTANTA
HASIL
SATUAN
Jumlah Puskesmas
Jumlah Penduduk
x 1.000
0.09
8,643
1,000
0.00
Per seribu
Jumlah Puskesmas Pembantu

Jumlah Penduduk
x 1.000
0.193
8,643
1,000
0.00
Per seribu
Jumlah Poskesdes
Jumlah Penduduk
x 1.000
0.241
8,643
1,000
0.00
Per seribu
#DIV/0!
Jumlah Rumah Medis dan Paramedis yg

tersedia di setiap Puskesmas, Pustu &
Poskesdes di wil. terpencil & pedalaman
x 100%
Jumlah Puskesmas, Pustu dan
Poskesdes di wilayah terpencil dan
pedalaman
63.27%
100
Jumlah Dokter
Jumlah Penduduk
x 1.000
0.156
8643
1,000
0.00
Per seribu
Jumlah Bidan
Jumlah Penduduk
x 1.000
1.15
8643
1,000
0.00
Per seribu
Jumlah Perawat
Jumlah Penduduk
x 1.000
Jumlah Kasus Kematian Ibu Melahirkan
Jumlah Komplikasi Kebidanan yang

Mendapat Penanganan Definitif di Satu
Wilayah Kerja pada Kurun Waktu
Tertentu
x 100%
Jumlah Ibu dengan Komplikasi
Kebidanan di Satu Wilayah Kerja pd
Kurun Waktu yg sama
Jumlah Ibu Bersalin yang Ditolong oleh

Tenaga Kesehatan di Satu Wil. Kerja
x 100%
pada Kurun Waktu Tertentu
Jumlah Seluruh Sasaran Ibu Bersalin di
Satu Wilayah Kerja dalam Waktu yg
sama
Jumlah Ibu Hamil yang Memperoleh

Pelayanan Antenatal K4 di Satu Wilayah
Kerja pd Kurun Waktu tertentu
x 100%
1.42
8643
1,000
0.00
Per seribu
orang
100%
100
#DIV/0!
97.00%
200
100
0.00%
95.97%
209
100
0.00%
x 100%
95.97%
209
100
0.00%
Jumlah Ibu Nifas yang telah

memperoleh 3 kali Pelay. Nifas sesuai
Standar di Satu Wil. Kerja pd Kurun
x 100%
Waktu tertentu
Jumlah Seluruh Ibu Nifas di Satu
Wilayah Kerja dlm Kurun Waktu yang
sama
94.97%
200
100
0.00%
x 1.000
11
1,000
#DIV/0!
Per seribu
x 1.000
1,000
#DIV/0!
Per seribu
90.15%
100
#DIV/0!
100%
100
#DIV/0!
Jumlah Sasaran Ibu Hamil di Satu

Wilayah Kerja dlm Kurun Waktu yang
sama
Jumlah Kematian Bayi (berumur

kurang dari 1 thn) pada satu tahun
tertentu
Jumlah Kelahiran Hidup pada tahun
tertentu
Jumlah Neonatal
yang lahir meninggal
Jumlah kelahiran hidup
Jumlah Kunjungan Bayi yang

Memperoleh Pelayanan Kesehatan
Sesuai Standar di Satu Wilayah Kerja
x 100%
pada Kurun Waktu tertentu
Jumlah Seluruh Bayi yang Lahir di Satu
Wilayah pada Kurun Waktu yang sama
Jumlah Neonatus dengan Komplikasi
yang Ditangani
Jumlah Seluruh Neonatus dengan
Komplikasi yang ada
x 100%
Jumlah Anak Balita yang memperoleh

Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan
Minimal 8 Kali di Satu Wilayah
x 100%
Kerja pd Kurun Waktu tertentu
Jumlah Seluruh Anak Balita di Satu
Wilayah Kerja dalam Waktu yang sama
Jumlah Desa / Kelurahan UCI

Jmlh Seluruh Desa / Kelurahan
x 100%
Jumlah Penderita Pneumonia Balita yang

Ditangani di Satu Wilayah Kerja
pada Kurun Waktu Satu
Tahun
x 100%
Jumlah Perkiraan Penderita Pneumonia
Balita di Satu Wilayah Kerja pada Kurun
Waktu yang sama
Jumlah Balita Gizi Buruk

Jumlah Seluruh Balita
x 100%
Jumlah Balita Gizi Buruk Mendapat

Perawatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan di Satu Wilayah Kerja pada
x 100%
Kurun Waktu Tertentu
Jmlh Seluruh Balita Gizi Buruk yg
ditemukan di Satu Wilayah Kerja dalam
Waktu yg sama
90.64%
994
100
0%
100.00%
279
100
0%
57.54%
99
100
0%
0.55%
994
100
0%
100%
100
#DIV/0!
Jumlah Penderita Baru TBC BTA (+) yang

Ditemukan dan Diobati di Satu Wilayah
Kerja
selama Satu
Tahun
x 100%
Jumlah Perkiraan Penderita Baru TBC
BTA (+) dalam Waktu
yang
sama
Jumlah Penderita DBD yang Ditangani
sesuai SOP di Satu Wilayah Kerja
selama 1 Tahun
Jumlah Penderita DBD yang Ditemukan
di Satu Wilayah dalam Waktu yang
sama
Jumlah Kasus AFP Non Polio

yang
Dilaporkan
x 100%
Jumlah Penduduk < 15 tahun
Jmlh Murid SD dan Setingkat yg

Diperiksa Kesehatannya oleh Nakes
atau Tenaga Terlatih di Satu Wilayah
Kerja
pada Kurun Waktu
x 100%
tertentu
Jmlh Murid SD dan Setingkat di Satu
Wilayah Kerja dlm Kurun Waktu yg sama
62.52%
864
100
0%
100%
100
#DIV/0!
0.009%
100
#DIV/0!
100%
100
#DIV/0!
Jumlah Penderita Diare yang Datang

dan Dilayani di Sarana Kesehatan dan
Kader di Satu Wilayah tertentu
dalam Waktu 1 tahun
Jumlah Perkiraan Penderita Diare pada x 100%
Satu Wilayah tertentu dlm Waktu yg
sama (10% dari Angka Kesakitan Diare
x Jumlah Penduduk)
Jumlah KLB di Desa/Kelurahan yang

Ditangani < 24 jam
dalam
Periode tertentu
x 100%
Jumlah KLB di Desa/Kelurahan yang
terjadi pada Periode yang sama
Jumlah Kasus Malaria

yang Terjadi
Jumlah Seluruh Penduduk
x 1.000
Jumlah Penderita HIV/AIDS yang

diberikan Pelayanan
x 100%
sesuai Standar Pelayanan
Jumlah Seluruh Penderita HIV/AIDS yang
ditemukan
86.78%
185
100
0%
100%
100
#DIV/0!
20.11
8643
0.00
Per seribu
100%
#DIV/0!
1,000
100
Jumlah Kunjungan
Pasien
Miskin di
Sarana
Kesehatan Strata 1
x 100%
Jumlah Seluruh Masyarakat Miskin di
Kabupaten
73.88%
100
#DIV/0!
50.01%
100
#DIV/0!
0.51%
100
#DIV/0!
33.21%
100
#DIV/0!
x 100%
7.91%
278
100
0%
x 100%
50.90%
100
#DIV/0!
Jumlah Anak Usia 6 - 24 bulan Keluarga

Miskin yg mendapat Makanan
Pendamping ASI
x 100%
Jumlah Seluruh Anak Usia
6 - 24
bulan Keluarga Miskin
Jmlh Rujukan Pasien Miskin di Sarana

Kesehatan Strata 2
Jumlah Seluruh Masyarakat Miskin di
Kabupaten
x 100%
Jumlah Sarana Air Minum yg Memenuhi

Syarat Kesehatan
x 100%
Jumlah Seluruh Sarana
Air Minum
Jumlah Desa / Kelurahan yang
Melaksanakan STBM
Jmlh Seluruh Desa / Kelurahan
Jumlah TPM yang
Syarat
Memenuhi
Jumlah Seluruh TPM
x 100%
Jumlah Lembaga Swasta yang Bekerjasama

dengan Pemerintah Daerah dalam
Penyelengaraan Kesehatan kepada Masyarakat
Jumlah Posyandu
Jumlah Balita
Jumlah Desa Siaga Aktif
Jumlah Desa Siaga yang Dibentuk
50.90%
100
#DIV/0!
lemba-ga
x 1.000
50.13
994
x 100%
79.31%
1,000
100
0.00
Per seribu
#DIV/0!
275712
24.2459958217
0.0890111969
*Tidak ada penambahan Puskesmas, tetapi Puskesmas yang ada di tingkat Statusnya dari RJ menjadi RI
*Target jumlah Pustu yang ditambah s/d tahun 2019, sebanyak: 5 buah atau per tahun dibangun 1 buah Pustu
*Prioritas pembangunan pada wilayah terpencil
*Jumlah Poskesdes yang ditambah s/d tahun 2019, sebanyak: 40 buah
*Prioritas pembangunan pada wilayah terpencil dan Pedalaman
*Jumlah Rumah Medis/Paramedis yang dibangun s/d tahun 2019, sebanyak: 12 buah atau per tahun 2 buah
*Jumlah penambahan Dokter s/d thn 2019, sebanyak: 18 orang

*Jumlah penambahan Bidan s/d thn 2019, sebanyak: 95 orang
*Tidak dilakukan penambahan jumlah perawat

*Kebijakan yang diambil adalah pendistribusian perawat yang tersedia
*Target SPM 2015: 95%
*Target penurunan s/d tahun 2019 sebanyak 55 kasus, atau 10 kasus per tahun
*Target penurunan s/d tahun 2019 sebanyak 30 kasus, atau 5 kasus per tahun
*Target SPM: Tahun 2010 (90%)
*Target s/d 2019, berkurang sebanyak 99 kasus atau 10 kasus per tahun
*Target s/d 2019, seluruh balita gizbur harus mendapatkan perawatan
*Target semua siswa SD yang masuk tahun ajaran baru, harus diperiksa kesehatannya (asumsi siswa SD kelas 2 s/d kelas 6 sudah diperiksa semua)
*Rencanakan kegiatan pemeriksaan kesehatan siswa SD setiap tahun (buat jadwal kunjungan ke sekolah-sekolah atau lakukan kerjasama dengan sekolah/Dinas PPO
6696.00
3181
3515.00

*Target P1 di Musrenbang dus/ling, Des, Cam Rp.50 juta per tahun
*Target SPM 2015: 100% (Revisi rumus SPM, karena GAP hitungan (berharap semua maskin dirujuk)
*Target s/d 2019, bertambah sebanyak 9274 sasaran
*Target s/d 2019, bertambah sebanyak 19 Desa atau per tahun sebanyak 2 Desa
*Target s/d 2019, bertambah sebanyak 87 TPM yang memenuhi syarat kesehatan
*Target s/d 2019, bertambah sebanyak 477 Posyandu
*Target SPM 2015" 80%
periksa semua)
sama dengan sekolah/Dinas PPO supaya setiap siswa SD yang akan masuk tahun ajaran baru, wajib diperiksa kesehatannya)

Format Rewarangga

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Rewarangga

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN : DAFTAR PENYAKIT SESUAI KODE ICD 10

2014. Tuberkolosis lain

308. Radang tenggorok (karena) streptokokus

506. Malaria tropika (p.falcifarum)

1008. Corpus alienum mata

PENY LAIN DR SALURAN PERNAPASAN BAGIAN

1405. Asthma cardiale

15D1. Gangguan gigi dan jaringan Penyangga

PENYAKIT PD SALURAN KENCING

SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG

1706. Hyperemesis Gravidarum

Keracunan Bahan Kimia

1939. Corpus alienum di kaki

2272. Infeksi kulit bekas caesar

Tumor jinak kandung kencing

2401. Neoplasma ganas kerongkongan

NEOPLASMA GANAS PADA SUSUNAN

NEOPLASMA GANAS PADA JARINGAN DAN

NEOPLASMA PADA SALURAN KENCING

3005. Neoplasma jinak ginjal dan alat kencing lain

3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf

3803. Penyakit lain pada peredaran darah paru

3804. Penyakit jantung lain

3905. Arteriosklerosis otak

4106. Divertikulum usus

PENYAKIT PADA ALAT KELAMIN PEREMPUAN

PENYAKIT SISTEM ALAT KELAMIN PEREMPUAN

4305. Tumbung uterovaginal

4705. Cacat bentuk bawaan lain pada susunan

4709. Kelainan bawaan

4805. Nyeri Kencing

4808. Kegagalan pada alat pernapasan

Fraktur lain pada anggota gerak

5202. Luka terbuka pada anggota gerak atas

5205. Cedera pada pembuluh darah

pada muka kepala dan leher

6105. Benda masuk lubang tubuh karena

6815. Manajemen kontrasepsi termasuk konsultasi

Total Kunjungan Poli Umum :

Kelompok Umur Pengunjung

Diagnosa Penyakit sesuai kode

Dilaporkan melalui lamp.ICD10

Penyakit Terbesar di yang ada di Poli Umum

PUSKESMAS REWARANGGA BULAN MARET TAHUN 2015

Total Pasien Rawat Inap :

Kelompok Umur Pasien :

Kondisi Pasien Keluar :

VIII Jumlah Pasien Keluar :

VIX Jumlah Hari Perawatan :

MARET TAHUN 2015

at 15 Besar Penyakit Terbanyak (Format terlampir)

Total Pengunjung Baru

Kumulatif s.d. bulan lalu

Bukan keluarga miskin

Total Pengunjung R. Jalan

Total Kunjungan R. Inap

Total Kunjungan Pustu

Total Kunjungan Puskesmas

Bukan keluarga miskin

Unit gawat darurat

Unit rawat inap