TINJAUAN PUSTAKA

1.
A. Definisi

ULKUS DEKUBITUS

Ulkus dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dari bawah
kulit bahkan menembus otot sampai mengenai tulang, akibat adanya penekanan pada
suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah.
Luka dekubitus adalah nekrosis pada jaringan lunak antara tonjolan tulang dan
permukaan padat, paling umum akibat imobilisasi. Menurut National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) tahun 1989, ulkus dekubitus adalah suatu daerah tertekan yang
tidak nyeri dengan batas yang tegas, biasanya batas penonjolan tulang, yang
mengakibatkan terjadi iskemik, kematian sel dan nekrosis jaringan.
Umumnya ulkus dekubitus terjadi pada penderita dengan penyakit kronik yang
berbaring lama. Ulkus dekubitus sering disebut sebagai ischemic ulcer; pressure ulcer,
pressure sore, bed sore. Masalah ini menjadi problem yang cukup serius baik di negara
maju maupun di negara berkembang, karena mengakibatkan meningkatnya biaya
perawatan dan memperlambat program rehabilitasi bagi penderita.
Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana
terdapat penonjolan tulang, yaitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu, punggung
dan kepala bagian belakang. Ulkus dekubitus terjadi jika tekanan yang terjadi pada bagian
tubuh melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler

dan tidak ada usaha untuk

mengurangi atau memperbaikinya sehingga terjadi kerusakan jaringan yang menetap. Bila
tekanan yang terjadi kurang dari 32 mmHg atau ada usaha untuk memperbaiki aliran
darah ke daerah tersebut maka ulkus dekubitus dapat dicegah.

Gambar 1. Ulkus dekubitus regio gluteus

B. Etiologi dan Patogenesis
1. Faktor primer :

a. Tekanan dari luar yang menimbulkan iskemi setempat. Dalam keadaan normal,
tekanan intrakapilar arterial adalah 32 mm Hg dan tekanan ini dapat meningkat
mencapai maksimal 60 mm Hg yaitu pada keadaan hiperemia.
b. Tekanan midkapilar adalah 20 mm Hg, Sedangkan tekanan pada daerah vena
adalah 13 - 15 mm Hg.
c. Efek destruksi jaringan yang berkaitan dengan keadaan iskemia dapat terjadi
dengan tekanan kapilar antara 32 - 60 mm Hg yang disebut sebagai tekanan supra
kapilar. Bila keadaan suprakapilar ini tercapai, akan terjadi penurunan aliran darah
kapilar yang disusul dengan keadaan iskemia setempat.
d. Substansia H yang mirip dengan histamin dilepaskan oleh sel-sel yang iskemik
dan akumulasi metabolit seperti kalium, adenosin difosfat (ADP), hidrogen dan
asam laktat, diduga sebagai faktor yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah.
e. Reaksi kompensasi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut
masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1 - 2
jam.
f. Kosiak (1959) membuktikan pada anjing bahwa tekanan dari luar sebesar 60 mm
Hg selama 1 jam akan menimbulkan perubahan degeneratif secara mikroskopik
pada semua lapisan jaringan mulai dari kulit sampai tulang, sedangkan dengan
tekanan 35 mm Hg selama 4 jam perubahan degeneratif tersebut tidak terlihat.
Daniel dkk (1981) menyatakan bahwa iskemia primer terjadi pada otot dan
kerusakan jaringan kulit terjadi kemudian sesuai dengan kenaikan besar dan
lamanya tekanan.
g. Dulu faktor neurotropik disebutkan sebagai faktor penyebab

utama ulkus

dekubitus, tetapi temyata hal tersebut tidak terbukti.

2. Faktor sekunder
Faktor-faktor yang menunjang terjadinya ulkus dekubitus antara lain: gangguan saraf
vasomotorik, sensorik, motorik, kontraktur sendi dan spastisitas, gangguan sirkulasi
perifer, malnutrisi dan hipoproteinemia, anemia, keadaan patologis kulit pada
gangguan hormonal, edema, maserasi, infeksi, higiene kulit yang buruk, inkontinensia
alvi dan urin, kemunduran mental dan penurunan kesadaran.
C. Patofisiologi
Ulkus

dekubitus

dapat

terbentuk

karena

ada

beberapa

faktor

yang

mempengaruhinya. Allman (1989), Anthony (1992) dan Brand (1976) membagi

mekanisme terbentuknya ulkus dekubitus tergantung beberapa faktor
a. Tekanan yang Lama

Faktor yang paling penting dalam pembentukan ulkus dekubitus adalah

tekanan yang tidak terasa nyeri. Kosiak (1991) mengemukakan bahwa tekanan
yang lama yang melampaui tekanan kapiler jaringan pada jaringan yang iskemik
akan mengakibatkan terbentuknya ulkus dekubitus. Hal ini karena tekanan yang
lama akan mengurangi asupan oksigen dan nutrisi pada jaringan tersebut sehingga
akan menyebabkan iskemik dan hipoksia kemudian menjadi nekrosis dan ulserasi.
Pada keadaan iskemik, sel-sel akan melepaskan substansia H yang mirip
dengan histamine. Adanya substansi H dan akumulasi metabolit seperti kalium,
adenosine diphosphat (ADP), hidrogen dan asam laktat akan menyebabkan dilatasi
pembuluh darah. Reaksi kompensasi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan
reaksi tersebut masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi
yaitu 1-2 jam. Suatu penelitian histologis memperlihatkan bahwa tanda-tanda
kerusakan awal terjadi di dermis antara lain berupa dilatasi kapiler dan vena serta
edema dan kerusakan sel-sel endotel. Selanjutnya akan terbentuk perivaskuler
infiltrat, agregat platelet yang kemudian berkembang menjadi hemoragik
perivaskuler. Hal yang menarik, pada tahap awal ini, di epidermis tidak didapatkan
tanda-tanda nekrosis oleh karena sel-sel epidermis memiliki kemampuan untuk
bertahan hidup pada keadaan tanpa oksigen dalam jangka waktu yang cukup lama.
Selain itu, perubahan patologis oleh karena tekanan eksternal tersebut terjadi lebih
berat pada lapisan otot daripada pada lapisan kulit dan subkutaneus.
Hal ini sesuai dengan pernyataan Daniel dkk (1981) yang mengemukakan
bahwa iskemia primer terjadi pada otot dan kerusakan jaringan kulit terjadi
kemudian sesuai dengan kenaikan besar dan lamanya tekanan.Pada tahun 1930,
Land melakukan mikroinjeksi pada cabang arteriol dari kapiler pada jari manusia
untuk mempelajari tekanan darah kapiler. Dia melaporkan bahwa tekanan darah
arteriol sekitar 32 mmHg, tekanan darah pada midkapiler sebesar 22 mmHg dan
tekanan darah pada venoul sebesar 12 mmHg. Tekanan pada arteriol dapat
meningkat menjadi 60 mmHg pada keadaan hiperemia.
Kosiak (1959) membuktikan pada anjing, bahwa tekanan eksternal sebesar 60
mmHg selama 1 jam akan menimbulkan perubahan degeneratif secara mikroskopis
pada semua lapisan jaringan mulai dari kulit sampai tulang, sedangkan dengan
tekanan 35 mmHg selama 4 jam, perubahan degeneratif tersebut tidak terlihat.
Sumbatan total pada kapiler masih bersifat reversibel bila kurang dari 2 jam.

Seorang yang terpaksa berbaring berminggu-minggu tidak akan mengalami ulkus

dekubitus selama dapat mengganti posisi beberapa kali perjammnya.
b. Tekanan antar Permukaan
Menurut NPUAP tekanan antar permukaan adalah tekanan tegak lurus setiap
unit daerah antara tubuh dan permukaan sandaran. Tekanan antar permukaan
dipengaruhi oleh kekakuan dan komposisi jaringan tubuh, bentuk geometrik tubuh
yang bersandar dan karakteristik pasien. Russ (1991) menyatakan bahwa tekanan
antar permukaan yang melebihi 32 mmHg akan menyebabkan mudahnya
penutupan kapiler dan iskemik. Faktor yang juga berpengaruh terhadap tekanan
antar permukaan adalah kolagen. Pada penderita sklerosis amiotropik lateral risiko
untuk terjadinya ulkus dekubitus berkurang karena adanya penebalan kulit dan
peningkatan kolagen dan densitasnya (Seiitsu, 1988; Watanebe, 1987).
c. Luncuran
Luncuran adalah tekanan mekanik yang langsung paralel terhadap permukaan
bidang. Luncuran mempunyai pengaruh terhadap terbentuknya ulkus dekubitus
terutama pada daerah sakrum. Brand (1976) dan Reichel (1958) menjelaskan
bahwa gerakan anguler dan vertikal atau posisi setengah berbaring akan
mempengaruhi jaringan dan pembuluh darah daerah sacrum sehingga berisiko
untuk mengalami kerusakan. Penggunaan tempat tidur yang miring seperti pada
bedah kepala dan leher akan meningkatkan tekanan luncuran sehingga
memudahkan terjadinya ulkus dekubitus (Defloor, 2000).
d. Gesekan
Menurut Makebulst (1983), gesekan adalah gaya antar dua permukaan yang
saling berlawanan. Gesekan dapat menjadi faktor untuk terjadinya ulkus dekubitus
karena gesekan antar penderita dengan sandarannya akan menyebabkan trauma
makroskopis dan mikroskopis. Kelembaban, maserasi dan kerusakan jaringan akan
meningkatkan tekanan pada kulit. Kelembaban yang terjadi akibat kehilangan
cairan dan inkontinensia alvi dan urin akan menyebabkan terjadinya maserasi
jaringan sehingga kulit cenderung lebih mudah menjadi rusak.

e. Immobilitas
Seorang penderita immobil pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring
diatas kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan

daerah tumit mencapai 30-45 mmHg. Lindan dkk menyebutkan bahwa pada pasien
posisi telentang, tekanan eksternal 40-60 mmHg merupakan tekanan yang paling
berpotensi untuk terbentuk ulkus pada daerah sacrum, maleolus lateralis dan
oksiput. Sedangkan pada pasien posisi telungkup, thoraks dan genu mudah terjadi
ulkus pada tekanan 50 mmHg. Pada pasien posisi duduk, mudah terjadi ulkus bila
tekanan berkisar 100 mmHg terutama pada tuberositas ischii. Tekanan akan
menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis jaringan kulit.
Pada penderita dengan paralisis, kelaian neurologi, atau dalam anestesi yang
lama, syaraf aferen tidak mampu untuk memberikan sistem balik sensoromotor.
Akibatnya, tanda-tanda tidak menyenangkan dari daerah yang tertekan tidak
diterima, sehingga tidak melakukan perubahan posisi.Berbeda dengan orang tidur,
untuk mengatasi tekanan yang lama pada daerah tertentu secara otomatis akan
terjadi perubahan posisi tubuh setiap 15 menit. Gerakan perubahan posisi pada
orang tidur biasanya lebih dari 20 kali setiap malam. Bila kurang dari 20 kali, maka
akan berisiko untuk terjadinya ulkus dekubitus.
D. Lokasi Ulkus Dekubitus
Setiap bagian tubuh dapat terkena, tetapi umumnya terjadi pada daerah tekanan dan
penonjolan tulang.
1) Tuberositas ischii
Frekuensinya mencapai 30% dari lokasi tersering. Terjadi akibat tekanan langsung
pada keadaan duduk. Juga karena foot rest pada kursi roda yang terlalu tinggi,
sehingga berat badan tertumpu pada daerah ischium.
2) Trochanter mayor
Frekuensinya mencapai 20% dari lokasi yang tersering. Terjadi karena lama berbaring
pada satu sisi, kursi roda terlalu sempit, osifikasi heterotropik, skoliosis, yang
mengakibatkan pindahnya berat badan ke sisi panggul yang lain.
3) Sacrum
Frekuensinya mencapai 15% dari lokasi tersering. Terjadi pada penderita yang lama
berbaring terlentang, tidak mengubah posisi berbaring secara teratur, salah posisi path
waktu duduk di kursi roda juga dapat terjadi karena penderita merosot di tempat tidur
dengan sandaran miring, terlalu lama kontak dengan urin, keringat ataupun feces.
4) Tumit
Frekuensinya mencapai 10% dari lokasi tersering. Keadaan spastik pada anggota
gerak bawah dapat menimbulkan tekanan dan gesekan tumit pada tempat tidur atau
pada foot rest kursi roda.
5)Lutut

Terjadi bila penderita lama berbaring telungkup, sedangkan sisi lateral lutut terkena
karena lama berbaring pada satu sisi.
5) Maleolus
Maleolus lateralis dapat terkena karena berbaring terlalu lama pada satu sisi, trauma
pada waktu pemindahan penderita, posisi foot rest kurang baik. Maleolus medialis
juga dapat terkena karena gesekan kedua maleolus kanan dan kiri akibat keadaan
spastik otot aduktor.
6) Siku
Dapat terkena bila siku sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu
mengubah posisi.
7) Jari kaki
Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit dan sebagainya.
8) Scapulae dan Processus spinosus vertebrae
Dapat terkena akibat terlalu lama berbaring terlentang dan gesekan yang sering.

Gambar 2. Daerah-daerah Lokasi Ulkus Dekubitus

E. Manifestasi Klinis
Gejala klinik yang tampak oleh penderita, biasanya berupa kulit yang kemerahan
sampai terbentuknya suatu ulkus. Kerusakan yang terjadi dapat meliputi dermis,
epidermis, jaringan otot sampai tulang. Tanda cidera awal adalah kemerahan yang tidak
menghilang apabila ditekan ibu jari, pada cidera yang lebih berat dijumpai ulkus dikulit,
dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistemik peradangan, termasuk demam dan
peningkatan hitung sel darah putih, dapat terjadi infeksi sebagai akibat dari kelemahan
dan perawatan di Rumah Sakit yang berkepanjangan bahkan pada ulkus kecil.
Klasifikasi berdasarkan gambaran klinis yang penting berkenaan dengan
penatalaksanaannya
1. Stadium 1 :
Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita
dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversibel dan
dapat sembuh dalam 5 - 10 hari.

Gambar 3. Stadium 1 Ulkus Dekubitus

2. Stadium 2 :
Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke jaringanadiposa.Terlihat
eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10 - 15 hari.

Gambar 3. Stadium 2 Ulkus Dekubitus

3. Stadium 3 :
Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah mulai terganggu
dengan adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur fibril. Tepi ulkus
tidak teratur dan terlihat hiper atau hipopigmentasi dengan fibrosis. Kadang-kadang
terdapat anemia dan infeksi sistemik. Biasanya sembuh dalam 3 - 8 minggu.

Gambar 3. Stadium 3 Ulkus Dekubitus

4. Stadium 4 :
Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi. Dapat terjadi
artritis septik atau osteomielitis dan sering diserti anemia. Dapat sembuh dalam 3 - 6
bulan

Gambar 3. Stadium 4 Ulkus Dekubitus

F. Diagnostik Pemeriksaan

Diagnosis ulkus dekubitus biasanya tidak sulit. Diagnosisnya dapat ditegakkan

dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Tetapi untuk menegakkan diagnosis ulkus
dekubitus diperlukan beberapa pemeriksaan laboratorium dan penujang lainnya.
Beberapa pemeriksaan yang penting untuk membantu menegakkan diagnosis dan
penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah,
1.

Kultur dan analisis urin

Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat apakah ada masalah
pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada trauma medula spinalis.

2.

Kultur Tinja
Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat leukosit dan toksin
Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous colitis.

3.

Biopsi
Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan pengobatan
yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah terjadi proses yang
mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk melihat jenis bakteri yang
menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu dilakukan bila terjadi osteomyelitis.

4.

Pemeriksaan Darah
Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah putih dan laju endap
darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis.

5.

Keadaan Nutrisi
Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses penyembuhan ulkus
dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level, prealbumin level, transferrin
level, dan serum protein level,

6.

Radiologis
Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat osteomyelitis.
Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X, scan tulang atau MRI.

G. Komplikasi
Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4 walaupun dapat juga pada ulkus yang
superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain:

Infeksi, sering brsifat multibakterial, baik yang aerobik ataupun anerobik.

Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis, artritis
septik.

Septikemia.

Anemia.

Hipoalbuminemia.

Kematian

H. Penatalaksanaan
1. Pencegahan
Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus
dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar.
Tindakan pencegahan dapat dibagi atas
a) Umum :

Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan
keluarganya.

Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.

b) Khusus :

Mengurangi/menghindari tekanan luar yang berlebihan pada daerah tubuh

tertentu dengan cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24
jam. melakukan push up secara teratur pada waktu duduk di kursi roda.
pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus seperti
circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads, sheepskin dan lain-lain.

Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore),
tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus dekubitus.
Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan penderita lain
ataupun keluarganya.Perawatan kulit termasuk pembersihan dengan sabun
lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urin dan feces. Bila perlu
dapat diberikan bedak, losio yang mengandung alkohol dan emolien.

2. Pengobatan
Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun
dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi
lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu
diperhatkan antara lain:
a) Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus.

Secara umum sama dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di tas.
Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama
masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus.
b) Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya.
Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan
baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan,
pengeringan

dan

pemberian

bahan-bahan

topikal

seperti

larutan

NaC10,9%,larutan H202 3% dan NaC10,9%,larutan plasma dan larutan Burowi

serta larutan antiseptik lainnya.
c) Mengangkat jaringan nekrotik.
Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan
yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi
dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat
proses penyembuhan ulkus.
Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain :

Sharp debridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain).

Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolagenolitik, dan

fibrinolitik).

Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilas-an, kompres dan

hidroterapi)

d) Menurunkan dan mengatasi infeksi.

Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan
bila penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi hams dibersihkan
beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon
iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek
bakterisidal.
e) Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi.
Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain :

Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn 0,
Zn SO4).

Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah

bakteri, juga mempunyai efek proliferatif epitel, menambah jaringan granulasi
dan memperbaiki keadaan vaskular.

Radiasi infra merah,short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu

penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi.

Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap
terapi ulkus dekubitus.

f) Tindakan bedah
tindakan ini selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat
penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV
dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap
3. Manajemen
-

Disesuaikan dengan stadiumnya

Managemen

komprehensif

untuk

meminimalkan

ketidakmampuan dan meningkatkan kualitas hidup pasien

a.

Fisioterapi
Tujuan: 1. Mengurangi Spasme otot
2. Pencegahan kontraktur
Cara : Positioning and Turning
Exercise Pasif dan Aktif

b.

Psikologi
Tujuan: Memelihara status mental pasien dan keluarga, berupa emosi,
fungsi intelektual, dan fungsi persepsi

c.

Okupasi Terapi
Tujuan: Melatih keterampilan pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari

d.

Orthetik Prostetik
Tujuan: Memfasilitasi ambulasi dengan pembuatan crutch

e.

Pekerja Sosial Medik

Tujuan: 1. Menilai situasi kehidupan pasien
2. Perantara dalam hubungan pasien/keluarga dan tim dokter
3.

4. Pencegahan

Monitoring resiko ulkus dekubitus

Monitoring keadaan kulit secara teratur

Monitoring status mobilitas

Minimalkan terjadinya tekanan (Friction, Shear)

Monitoring inkontinensia