Rekomendasi IDAI mengenai Pemeriksaan Penunjang

Diagnostik Demam Tifoid

REKOMENDASI
No.: 018/Rek/PP IDAI/VII/2016
Tentang
Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Demam Tifoid
Rekomendasi:
1. Uji baku emas diagnosis demam tifoid sampai saat ini adalah kultur. Kultur darah
mempunyai sensitivitas terbaik (4060%) bila dilakukan pada minggu pertamaawal
minggu kedua.
1

Pada anak yang menderita demam 6 hari dengan gejala ke arah demam tifoid, untuk
pengobatan pasien segera dapat digunakan pemeriksaan serologis antibodi terhadap
antibody Salmonella typhi.

Pemeriksaan Widal untuk diagnosis demam tifoid tidak direkomendasikan, karena

memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah.

Pendahuluan
Demam enterik masih sering terjadi di negara berkembang dan disebabkan oleh Salmonella
typhi dan S. Paratyphi A, B dan C. Demam tifoid merupakan bagian dari demam enterik,
disebabkan oleh S. Typhi. Gejala klinis demam tifoid sangat luas sehingga selain ketajaman
klinis, diperlukan pemilihan pemeriksaan penunjang yang tepat.1,2 Pemeriksaan Widal yang
selama ini banyak digunakan dalam diagnosis demam tifoid, telah terbukti mempunyai
sensitifitas dan spesifisitas rendah, sehingga tidak lagi direkomendasikan. Pemeriksaan kultur
darah/ urin/ feses merupakan baku emas diagnosis tifoid, akan tetapi memerlukan tenaga ahli,
waktu dan biaya cukup besar. Saat ini, berbagai pemeriksaan serologis demam tifoid terus
berkembang sebagai alternatif diagnosis. Pemeriksaan dapat dilakukan secara ELISA, rapid
test, hemaglutinasi atau PCR menggunakan spesimen darah, urin atau saliva. Masing-masing
tes memiliki sensitivitas/ spesifisitas berbeda dalam mendiagnosis demam tifoid, sehingga
dirasakan perlu untuk membuat suatu rekomendasi pemeriksaan penunjang yang dapat
digunakan dalam menegakkan diagnosis demam tifoid pada anak.
Epidemiologi
Demam tifoid masih merupakan beban untuk negara berkembang. Angka kejadian pasti tidak
diketahui karena surveilans di negara berkembang belum memadai dan di negara maju telah
menjalankan imunisasi tifoid. Data tahun 2010, estimasi global jumlah kasus demam tifoid
sebesar 13,9-26,9 juta,3 dengan estimasi kasus di negara berkembang sebesar 20.6 juta kasus,
dan 223.000 kematian.4 Di Indonesia (2009), kasus demam tifoid mencapai 80.850 kasus,
dengan Case Fatality Rate (CFR) sebesar 1.25%.5

Gejala klinis demam tifoid

Manifestasi gejala klinis demam tifoid dan derajat beratnya penyakit bervariasi pada populasi
yang berbeda. Faktor yang dapat berpengaruh yaitu umur pasien, lamanya penyakit,
pemilihan antimikroba, riwayat imunisasi, virulensi dan jumlah bakteri yang tertelan, dan
status imun pejamu.
Gejala klinis demam tifoid pada bayi seringkali berupa gastroenteritis dan sepsis. Bayi
biasanya tertular dari ibu yang menderita demam tifoid. Pada kelompok usia kurang dari 5
tahun, gejala yang muncul lebih ringan dan tidak spesifik, kadang hanya berupa demam
disertai gejala gastrointestinal, namun bila tidak terdiagnosis dengan cepat, dapat mengalami
penyulit yang berat. Pada kelompok usia diatas 5 tahun (usia sekolah), gejala klasik demam
tifoid biasa dijumpai. 1,3,4 Setelah seorang terinfeksi S. Typhi, periode asimtomatik
berlangsung 7 sampai 14 (kisaran 3-60) hari. Onset bakteremia ditandai gejala demam dan
malaise. Demam bersifat remitten progresif dan pada minggu kedua demam menetap tinggi
(39-40C). Pasien umumnya datang ke RS menjelang akhir minggu pertama, dengan gejala
demam, gejala mirip influenza, nyeri kepala, anoreksia, nausea, nyeri perut, batuk kering dan
mialgia. Lidah kotor, nyeri abdomen, diare, hepatomegali dan splenomegali sering
ditemukan. Bradikardia relatif dan konstipasi juga dapat ditemukan pada demam tifoid. Rose
spot berupa lesi makulopapular dengan diameter sekitar 2-4 mm dilaporkan pada 5%-30%
kasus, tetapi jarang ditemukan pada ras Asia. Pada kasus berat, komplikasi yang bisa terjadi
antara lain anikterik hepatitis, supresi sumsum tulang, ileus paralitik, miokarditis, psikosis/
ensefalopati, kolesistitis, osteomyelitis, peritonitis, pnemonia, hemolisis dan syndrome of
inappropriate release of antidiuretic hormone (SIADH).6
Pemeriksaan penunjang demam tifoid dan interpretasinya
A. Kultur
Sampai saat ini baku emas diagnosis demam tifoid adalah pemeriksaan kultur. Pemilihan
spesimen untuk kultur sebagai penunjang diagnosis pada demam minggu pertama dan
awal minggu kedua adalah darah, karena masih terjadi bakteremia. Hasil kultur darah
positif sekitar 40%-60%. Sedangkan pada minggu kedua dan ketiga spesimen sebaiknya
diambil dari kultur tinja (sensitivitas <50%) dan urin (sensitivitas 20-30%). Sampel
biakan sumsum tulang lebih sensitif, sensitivitas pada minggu pertama 90% namun
invasif dan sulit dilakukan dalam praktek.7-10
A Pemeriksaan PCR
Pemeriksaan whole blood culture PCR terhadap S. Typhi hanya membutuhkan waktu
kurang dari 8 jam, dan memiliki sensitivitas yang tinggi sehingga lebih unggul dibanding
pemeriksaan biakan darah biasa yang membutuhkan waktu 57 hari. 11In-flagelin PCR
terhadap S. Typhi memiliki sensitivitas 93,58% dan spesifisitas 87,9%.12 Pemeriksaan
nestedpolymerase chain reaction (PCR) menggunakan primer H1-d dapat
digunakanuntuk mengamplifikasi gen spesifik S. typhi dari darah pasien dan merupakan
pemeriksaan diagnostik cepat yang menjanjikan.1 Pemeriksaan nested PCR terhadap gen
flagelin (fliC) dari S. typhi dapat dideteksi dari spesimen urin 21/22 (95.5%), dikuti dari
spesimen darah 20/22 (90%), dan tinja 15/22 (68,1%). 13 Sampai saat ini, pemeriksaan
PCR di Indonesia masih terbatas dilakukan dalam penelitian.

A Pemeriksaan serologis
Pemeriksaan serologis demam tifoid secara garis besar terbagi atas pemeriksaan antibodi
dan pemeriksaan antigen. Pemeriksaan antibodi paling sering dilakukan saat ini,
termasuk didalamnya adalah test Widal, test Hemagglutinin (HA), Countercurrent
immunoelectrophoresis (CIE), dan test cepat/ rapid test (Typhidot, TUBEX). Sedangkan
pemeriksaan antigen S. Typhii dapat dilakukan melalui pemeriksaan protein antigen dan
protein Vibaik menggunakan ELISA/ koaglutinasi namun sampai saat ini masih dalam
penelitian jumlah kecil.14
C.1. Pemeriksaan serologis test cepat/ rapid test
Pemeriksaan serologis test cepat antibodi S. Typhi saat ini merupakan diagnostik
bantu yang paling banyak dilaporkan dan dikembangkan, mengingat sebagian besar
penderita demam tifoid adalah penduduk negara berkembang dengan sarana
laboratoriumnya terbatas. Alat diagnostik seperti Typhidot dan Tubex mendeteksi
antibodi IgM terhadap antigen spesifik outermembrane protein (OMP) dan O9
lipopolisakarida dari S. Typhi. Telah banyakpenelitian yang membuktikan bahwa
pemeriksaan ini memiliki sensitivitas spesifisitas hampir 100% pada pasien demam
tifoid dengan biakan darah positif S. Typhi. Pemeriksaan antibodi IgM terhadap
antigen O9 lipopolisakarida S. Typhi (Tubex)R dan IgM terhadap S. Typhi
(Typhidot)R memiliki sensitivitas dan spesifisitas berkisar 70% dan 80%. 2,15,16 Studi
meta analisis di 2015 menunjukkan bahwa Tubex TF memiliki sensitivitas 69% dan
spesifisitas 88%. Rapid Diagnostic Test (RDT) Tubex dan Typhidot tidak
direkomendasi sebagai uji diagnosis cepat tunggal, pemeriksaan kultur darah dan
teknik molekuler tetap merupakan baku emas. 18 Penelitian di Bangladesh (2008)
menunjukan bahwa Tubex memiliki sensitivitas 60%, spesifisitas 58%, positive
predictive value 90% dan negative predictive value 58%; sedangkanTyphidot
memiliki sensitivitas 67%, spesifisitas 54%, positive predictive value85% dan
negative predictive value 81%.19
Hari pemeriksaan terbaik adalah pada anak dengan demam 5 hari. Penelitian di
Palembang (2014), menunjukan bahwa pemeriksaan Tubex-TF untuk deteksi
antibodi IgM S. Typhi pada anak demam hari ke-4 dengan nested PCR positif S.
Typhi mendapatkan sensitivitas 63% dan spesifisitas 69%, nilai duga positif 43% dan
nilai duga negatif 83%, sehingga pemeriksaan ini tidak dianjurkan pada anak dengan
demam < 5 hari.20
Pemeriksaan serologi dengan nilai 6 dianggap sebagai positif kuat. Namun,
interpretasi hasil serologi yang positif harus berhati-hati pada kasus tersangka
demam tifoid yang tinggal di daerah endemis. IgM anti Salmonella dapat bertahan
sampai 3 bulan dalam darah8,10 Positif palsu pada pemeriksaan TUBEX bisa terjadi
pada pasien dengan infeksi SalmonellaEnteridis, sedangkan hasil negatif palsu
didapatkan bila pemeriksaandilakukan terlalu cepat.21 Perkembangan ilmu
pengetahuan dalam pemeriksaan serologis demam tifoid masih terus berkembang,
antara lain dari spesimen urin dan saliva.22-24
Tabel 1 memperlihatkan perbandingan beberapa pemeriksaan penunjang untuk
demam tifoid.

Tabel I. Perbandingan beberapa pemeriksaan penunjang untuk demam tifoid. 1

Uji diagnostik

Sensitivitas Spesifisitas
Keterangan
(%)
(%)

Pemeriksaan mikrobiologi

NA

Baku emas, namun sensitivitas rendah di

daerah endemis karena penggunaan
antibiotic yang tinggi, sehingga spesifisitas
sulit diestemasi

Biakan sumsum tulang55-67

30

Sensitivitas tinggi, namun invasif dan

terbatas penggunaannya

Biakan urin

58

NA

Sensitivitas bervariasi

Biakan tinja

30

NA

Sensitivitas rendah di negara berkembang

dan tidak digunakan secara rutin untuk
pemantauan

PCR

100

100

Menjanjikan,namun laporan awal

menunjukkan sensitivitas mirip biakan
darah dan spesifisitas rendah

Nested PCR

100

100

Menjanjikan dan menggantikan biakan

darah sebagai baku emas baru

Biakan darah

40-80

Diagnostik molekular

Diagnostik serologi

Widal

47-77

50-92

Klasik dan murah. Hasil bervariasi di

daerah endemis, perlu standardisasi dan
kualitas kontrol dari reagen

Typhidot

66-88

75-91

Sensitivitas lebih rendah dari Typhidot-M

Typhidot-M

73-95

68-95

Sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi

Tubex

65-88

63-89

Hasil menjanjikan dan harus diuji ditingkat

komunitas

65-95

NA

Data awal

Lainnya
Deteksi antigen urin
NA = not available
C.2. Pemeriksaan Widal
Pemeriksaan Widal mengukur kadar antibodi terhadap antigen O dan H dari S. Typhi
dan sudah digunakan lebih dari 100 tahun. Pemeriksaan Widal memiliki sensitivitas
dan spesifisitas yang rendah, sehingga penggunaannya sebagai satu-satunya
pemeriksaan penunjang di daerah endemis dapat mengakibatkan overdiagnosis. Pada
umumnya antibodi O meningkat di hari ke-6-8 dan antibodi H hari ke 10-12 sejak
awal penyakit.25
Interpretasi pemeriksaan Widal harus dilakukan secara hati-hati karena dipengaruhi
beberapa faktor yaitu stadium penyakit, pemberian antibiotik, teknik laboratorium,
endemisitas dan riwayat imunisasi demam tifoid. Sensitifitas dan spesifisitas Widal
rendah tergantung, kualitas antigen yang digunakan, bahkan dapat memberikan hasil
negatif hingga 30% dari sampel biakan positif demam tifoid.25
Pemeriksaan Widal memiliki sensitivitas 69%, spesifisitas 83%. 17 Hasil pemeriksaan
Widal positif palsu dapat terjadi oleh karena reaksi silang dengan non-typhoidal
Salmonella, infeksi bakteri enterobacteriaceae lain, infeksi dengue dan malaria,
riwayat imunisasi tifoid atau standardisasi reagen yang kurang baik. 26 Hasil negatif
palsu dapat terjadi karena teknik pemeriksaan tidak benar, penggunaan antibiotik
sebelumnya, atau produksi antibodi tidak adekuat.17,25
Pemeriksaan Widal pada serum akut satu kali saja tidak mempunyai arti penting dan
sebaiknya dihindari. Diagnosis demam tifoid baru dapat ditegakkan jika pada
ulangan pemeriksaan Widal selang 1-2 minggu terdapat kenaikan titer agglutinin O
sebesar 4 kali. Uji Widal memiliki beberapa keterbatasan sehingga tidak dapat
dipercaya sebagai uji diagnostik tunggal.27
D. Pemeriksaan hematologi

Pemeriksaan hematologi untuk demam tifoid tidak spesifik. Leukopeni sering dijumpai
namun bisa terjadi leukositosis pada keadaan adanya penyulit misalnya perforasi.
Trombositopenia dapat terjadi, namun bersifat reversibel. Anemia pada demam tifoid
dapat disebabkan depresi sumsum tulang dan perdarahan intra intestinal. Pada hitung
jenis dapat ditemukan aneosinofilia dan limfositosis relatif. Pada demam tifoid dapat
terjadi hepatitis tifosa ditandai peningkatan fungsi hati tanpa adanya penyebab hepatitis
yang lain.7,28,29

Daftar pustaka
1. Bhutta ZA. Current concepts in the diagnosis and treatment of typhoid fever. BMJ.
2006;333:78-82.
2. Baker S, Favorov M, Dougan G. Searching for the elusive typhoid diagnostic. BMC
Infectious Diseases. 2010;10:45-50.
3. Buckle GC, Walker CL, Black RE. Typhoid fever and paratyphoid fever: Systematic
review to estimate global morbidity and mortality for 2010. J Glob Health 2012;
2:e570-80.
4. Mogasale, V, Maskery, B, Ochiai, RL et al. Revisiting the burden of typhoid fever in
low- and middle-income countries for policy considerations. Lancet Glob Health.
2014; 2: e57080.
1

Kemenkes, 2009

Malik AS. Complications of bacteriologically confirmed typhoid fever in children. J

Trop Pediatr. 2002;48(2):102-8.

Christie, A.B. Typhoid fever. in: A.B. Christie (Ed.) Infectious diseases:epidemiology
and clinical practice.vol 1.. 4th edition. ChurchillLivingstone, New York; 1987:100
164.

Escamilla J, Florez-Ugarte H, Kilpatrick ME. Evaluation of blood clot cultures for

isolation of Salmonella typhi, Salmonella paratyphi-A, and Brucella melitensis. J Clin
Microbiol. 1986; 24(3):388-90.

Gilman RH, Terminel M, Levine MM, Hernandez-Mendoza P, Hornick RB. Relative

efficacy of blood, urine, rectal swab, bone-marrow, and rose-spot cultures for
recovery of Salmonella typhi in typhoid fever. Lancet. 1975; 1(7918):1211-3.

Farooqui BJ, Khurshid M, Ashfaq MK, Khan MA. Comparative yield of Salmonella
typhi from blood and bone marrow cultures in patients with fever of unknown origin.
J Clin Pathol. 1991; 44(3):258-9.

Zhou L, Pollard AJ. A fast and highly sensitive blood culture PCR method for clinical
detection of salmonella enterica serovar typhi. Annals of Clin Microb and Antimicrob.
2010; 9:14-20.

Chaudhry R, Chandel DS, Verma N, Singh N, Singh P, Dey AB. Rapid diagnosis of
typhoid fever by an in-house flagellin PCR. JMM Correspondence 2010; 1391-3.

Kumar G, Pratap CB, Mishra OP, Kumar K, Nath G. Use of urine with nested PCR
targeting the flagellin gene (fliC) for diagnosis of typhoid fever. J Clin Microbiol
2012; 50:1964-7.

Wain J, Hosoglu Salih. The laboratory diagnosis of enteric fever. J Infec Dev Countr
2008;2(6):421-5.

Ley B, Mtove G, Thriemer K, Amos B, von Seidlein L, Hendriksen I, dkk. Evaluation

of the widal tube agglutination test for the diagnosis of typhoid fever among children
admitted to a rural hospital in Tanzania and a comparison with previous studies. BMC
Infect Dis 2010; 10:180-8.

Bakr WMK, El Attar LA, Ashour MS, El Toukhy AM. The dilemma of widal test
which brand to use? A study of four different widal brands: a cross sectional
comparative study. Annals of Clin Microb and Antimicrobials 2011; 10:1-8.

Storey HL, Huang Y, Crudder C, Golden A, de los Santos T, Hawkins K (2015) A

Meta-Analysis of Typhoid Diagnostic Accuracy Studies: A Recommendation to Adopt
a Standardized Composite Reference. PLoS ONE 10(11): e0142364.

Thriemer K, Ley B, Menten, Jacobs J, Ende J. A systematic review and meta-analysis

of the performance of two point of care typhoid fever tests, tubex TF and typhidot, in
endemic countries. Plos one. 2013;8:1-8.

Naheed A, Ram P, Brooks A, Mintz ED, Hossain MA, Parsons MM, et al. Clinical
value of Tubex and Typhidor rapid dagnostic tests for typhoid fever in an urban
community clinic in Bangladesh. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.
2008;61:381-6.

Mimi Marleni, Yulia Iriani, Wisman Tjuandra, Theodorus Theodoru. Ketepatan Uji
Tubex TF dalam Mendiagnosis Demam Tifoid Anak pada Demam Hari ke-4. Jurnal
Kedokteran Dan Kesehatan FK Unsri 2014; 1(1), 2014: 7-11.

Oracz, G., W. Feleszko, D. Golicka, J. Maksymiuk, A. Klonowska, and H. Szajewska.

2003. Rapid diagnosis of acute Salmonella gastrointestinal infection. Clin. Infect. Dis.
36:112-5.

Fadeel MA, Crump JA, Mahoney FJ, Nakhla IA, Mansour AM, Reyad B, et al. Rapid
diagnostic of typhoid fever by enzyme-linked immunosorbent assay detection of
salmonella serotype typhi antigens in urine. Am J Trop Med Hyg 2004;70:323-8.

Zaka-ur-Rab Z, Abqari S, Shahab T, Islam N, Shukla I. Evaluation of salivary antisalmonella typhi lipopolysaccharide IgA ELISA for serodiagnosis of typhoid fever in
children. Arch Dis Child 2012; 97: 236-8.

Chaicumpa W, Ruangkunaporn Y, Burr D, Chongsa-Nguan M, Echeverria P.

Diagnosis of typhoid fever by detection of Salmonella typhi antigen in urine. J Clin
Microbiol 1992;30:2513-5.

Olopoenia LA, King AL. Widal agglutination test 100 years later: still plagued by
controversy. Postgrad Med J. 2000;76:80-4.

Committee on infectious diseases AAP. Salmonella infections. Dalam: Pickering LK,

Baker CJ, Long SS, McMilln JA, editors. Red book: 2006 report of the committee on
infectious disease. Edisi ke-27. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics;
2006. h. 579-81.

Zorgani A, Ziglam H. Typhoid fever: misuse of Widal test in Lybia. J Infect Dev
Ctries. 2014;8:680-7.

Parry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. Typhoid fever. NEJM.
2002;347:1770-82.World Health Organization. Background document: The diagnosis,
treatment and prevention of typhoid fever. WHO/V&B/03.07. World Health
Organization, Geneva; 2003.

Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia

Disusun oleh : UKK Infeksi dan Penyakit Tropis IDAI