PENILAIAN NYERI

Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting untuk menentukan terapi nyeri yang efektif.
Skala penilaian nyeri dan keterangan pasien digunakan untuk menilai derajat nyeri.
Intensitas nyeri harus dinilai sedini mungkin selama pasien dapat berkomunikasi dan
menunjukkan ekspresi nyeri yang dirasakan.
A. Skala nyeri verbal (self reported)
Ada beberapa skala nyeri yang dapat digunakan. Pada umumnya skala ini dibagi
atas skala kategorik (tidak sakit,sakit ringan, sakit sedang, dan sakit berat).
Ataupun penggunaan skala yang digambarkan sebagai garis horizontal atau vertical
yang ujung-ujungnya diberi nilai 0 menandakan tidak ada nyeri dan 10
menandakan nyeri yang hebat.
1. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale
Skala dengan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda, dimulai
dari senyuman sampai menangis karena kesakitan. Skala ini berguna pada
pasien dengan gangguan komunikasi, seperti anak-anak, orang tua, pasien
yang kebingungan atau pada pasien yang tidak mengerti dengan bahasa lokal
setempat.

Gambar 1. Wong Baker Faces Pain Rating Scale

2.

Verbal Rating Scale (VRS)

Pasien ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan berdasarkan skala
lima poin ; tidak nyeri, ringan, sedang, berat dan sangat berat.

Gambar 2. Verbal Rating Scale

3. Numerical Rating Scale (NRS)
Pertama sekali dikemukakan oleh Downie dkk pada tahun 1978,
dimana pasien ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan dengan
menunjukkan angka 0 5 atau 0 10, dimana angka 0 menunjukkan tidak
ada nyeri dan angka 5 atau 10 menunjukkan nyeri yang hebat.

Gambar 2.7-3. Numerical Rating

Scale
a. 10 sangat dan tidak dapat dikontrol oleh pasien
b. 9, 8, 7, sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh pasien dengan aktifitas
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

yang biasa dilakukan

6 nyeri seperti terbakar atau ditusuk
5 nyeri seperti tertekan atau bergerak
4 nyeri seperti nyeri kram atau kaku
3 nyeri seperti nyeri perih atau mules
2 nyeri seperti melilit atau terpukul
1 nyeri seperti gatal atau tersetrum
0 tidak ada nyeri

4. Visual Analogue Scale (VAS)

Skala yang pertama sekali dikemukakan oleh Keele pada tahun 1948 yang

merupakan skala dengan garis lurus 10 cm, dimana awal garis (0)
penanda tidak ada nyeri dan akhir garis (10) menandakan nyeri hebat.
Pasien

diminta

untuk

membuat

tanda

digaris

tersebut

untuk

mengekspresikan nyeri yang dirasakan. Penggunaan skala VAS lebih

gampang, efisien dan lebih mudah dipahami oleh penderita dibandingkan
dengan skala lainnya. Penggunaan VAS telah direkomendasikan oleh Coll
dkk karena selain telah digunakan secara luas, VAS juga secara metodologis
kualitasnya lebih baik, dimana juga penggunaannya realtif mudah, hanya
dengan menggunakan beberapa kata sehingga kosa kata tidak menjadi
permasalahan. Willianson dkk juga melakukan kajian pustaka atas tiga skala
ukur nyeri dan menarik kesimpulan bahwa VAS secara statistik paling kuat
rasionya karena dapat menyajikan data dalam bentuk rasio. Nilai VAS
antara 0 4 cm dianggap sebagai tingkat nyeri yang rendah dan digunakan
sebagai target untuk tatalaksana analgesia. Nilai VAS > 4 dianggap nyeri
sedang menuju berat sehingga pasien merasa tidak nyaman

sehingga

perlu diberikan obat analgesic penyelamat (rescue

analgetic).

Gambar 4. Visual Analogue Scale

B. Skala nyeri non verbal

Biasanya digunakan untuk pasien yang mengalami limitasi verbal baik karena usia,
kognitif, maupun karena berada dibawah pengaruh obat sedasi dan di dalam mesin

ventilator. Berdasarkan guidelines yang dikeluarkan AHCPR tahun 1992 menyatakan

penggunaan baik fisiologis dan respon tingkah laku terhadap nyeri untuk dilakukan
penilaian ketika self-report tidak bisa dilakukan.
1.

Skala FLACC
Skala ini merupakan skala perilaku yang telah dicoba pada anak usia 3-7
tahun. Setiap kategori (Faces, Legs,Activity, Cry, dan Consolability) diberi nilai
0-2 dan dijumlahkan untuk mendapatkan total 0-10
Tabel 1. Skala FLACC

2.

Behavioral Pain Scale

Penggunaan indikator tingkah laku dan fisiologis untuk menilai nyeri
pada pasien dewasa yang tidak responsive, tidak komunikatif telah
dikemukakan oleh Payen pada tahun 2001. Payen membandingkan prospektif
30 pasien yang berada dalam mekanikal ventilator yang mendapat sedasi dan
analgesi. BPS digunakan untuk menilai rasa nyeri yang dialami pasien pada
prosedur yang menyakitkan seperti tracheal suctioning ataupun mobilisasi
tubuh. Skala ini sudah divalidasi. BPS terdiri dari tiga penilaian, yaitu

ekspresi wajah, pergerakan ekstremitas, dan komplians dengan mesin

ventilator. Setiap subskala diskoring dari 1 (tidak ada respon) hingga 4
(respon penuh). Karena itu skor berkisar dari 3 (tidak nyeri) hingga 12 (nyeri
maksimal). Skor BPS sama dengan 6 atau lebih dipertimbangkan sebagai
nyeri yang tidak dapat diterima (unacceptable pain).

Tabel 2 The Behavioral Pain Scale

Item

Description

Facial expression

Upper Limbs

Compliance with ventilation

Score

Relaxed

Partially tightened

Fully tightened

Grimacing

No movement

Partially bent

Fully bent with finger flexion

Permanently retracted

Tolerating movement

Coughing

but

tolerating

2 ventilation for most of the time

Fighting ventilator

Unable to control ventilation

3. Colorado Behavioral Numerical Pain Scale (CBNPS)

CBNPS dikembangkan dari skala BPS oleh Salmore tahun 2002 untuk
menilai nyeri pada pasien yang tersedasi yang menjalani pemeriksaan saluran
cerna, baik endoskopi maupun kolonoskopi.
dengan

skala

yang

lebih

mudah,

Rasa

tanpa

nyeri

pasien

dinilai

harus menggunakan ekspresi

verbal.Skala CBNPS dibentuk berdasarkan keadaan yang dinilai sesuai dengan

penilaian nyeri oleh Agency of Health Care (USA) tahun 1992. CBNPS
menilai tingkah laku yang dideskripsikan dengan skala 0-5, yang berkorelasi
dengan peningkatan nyeri. Pada penelitian Salmore juga dikemukakan persamaan
skor dalam numerik, dengan nilai 0 tidak ada nyeri hingga 5 yaitu nyeri hebat

Tabel 3 Colorado Behavioral Numerical Pain Scale

Skor

Tingkah Laku

Rileks, tidak ada ekspresi wajah

Mengeluh, mengerutkan dahi, gelisah/tidak tenang

Wajah meringis, memproteksi posisi tubuh

Menangis, Resistif

Menjerit, melempar sesuatu

Melawan