Dinkes.Kab.

Lampung Tengah

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

SOP

Nomor
Terbit ke
No.Revisi
Tgl.Diberlaku
Halaman

: 441/
: 01
:
:
:1-2

/WD.10.05/VII/16

Ditetapkan Kepala UPTD

Puskesmas Bandarjaya

UPTD
Puskesmas Bandarjaya
dr. Kummailatun Hakikiyah
NIP. 19690717.200212.2.005

1. Pengertian

Tahapan pengumpulan data/informasi tentang pasien yang dilakukan secara

paripurna pada saat pasien pertama kali mendapat pelayanan mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan pasien/keluarga

2. Tujuan

Mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga mencakup

pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan

3. Kebijakan

SK Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya Nomor : 800/

tentang Jenis Pelayanan di Puskesmas Bandarjaya

4. Referensi

1. Pedoman Rekam Medis

2. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas
3. Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Kemenkes RI 2014

5. Persiapan

Alat dan Bahan :

1. Rekam medis pasien
2. Tensimeter, diagnostik set, stetoskop
3. Senter
4. Timbangan Berat Badan

6. Prosedur/
LangkahLangkah

/WD.10.05/V/2016

4. Termometer
5. Alat tulis
6. Format Rujukan

1. Dokter/perawat mengucapkan salam.

2. Dokter/Perawat melakukan anamnese terhadap pasien (keluhan utama,
keluhan tambahan, riwayat penyakit sekarang dan dahulu)
3. Dokter/Perawat mencatat seluruh hasil anamnese pada rekam medis pasien.
4. Perawat melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, suhu
badan, denyut nadi, dan pernafasan).
5. Dokter melakukan pemeriksaan fisik (meliputi: inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi)
6. Dokter mencatat semua hasil pemeriksaan fisik pasien ke dalam rekam medis.
7. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang (laboratorium, ECG), dokter
memberikan pengantar pemeriksaan penunjang.
8. Apabila tidak diperlukan pemeriksaan penunjang, dokter menegakkan
diagnosa medis.
9. Dokter/perawat memberikan penyuluhan kesehatan (health education)
10. Dokter memberikan pengobatan. dan/atau tindakan medis (jika diperlukan)
11. Apabila diperlukan rujukan konsultasi antar unit pelayanan, maka pasien
dibuatkan form rujukan.
12. Apabila tidak diperlukan rujukan, dokter/perawat memberikan resep obat dan

Dinkes.Kab.
Lampung Tengah

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

SOP

Nomor
Terbit ke
No.Revisi
Tgl.Diberlaku
Halaman

: 441/
: 01
:
:
:2-2

/WD.10.05/VII/16

UPTD
Puskesmas Bandarjaya
dr. Kummailatun Hakikiyah
NIP. 19690717.200212.2.005

Ditetapkan Kepala UPTD

Puskesmas Bandarjaya
mempersilahkan pasien untuk menebus obat.
13. Dokter mengucapkan salam.
14. Dokter/perawat mencuci tangan.
7. Diagram
Alir

Mengucapkan
salam

Melakukan
anamnese

Mencatat hasil
anamnese

Mencatat hasil
pemeriksaan
fisik

Apakah perlu pemeriksaan

penunjang?

Melakukan
pemeriksaan TTV

Melakukan
pemeriksaan fisik

Ya

Melakukan pemeriksaan
penunjang

Tdk

Menegakkan diagnosa
medis

Menegakkan
diagnosa medis

Memberikan
pengobatan/
tindakan medis

Apakah perlu dirujuk/

konsultasi?

Mempersilahkan
pasien menebus obat

Mengucapkan
salam

8. Hal-hal

Melakukan
konsultasi antar unit
pelayanan

Memberikan
resep obat

Dokter/perawat cuci
tangan

Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan

Dinkes.Kab.
Lampung Tengah

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

SOP

Nomor
Terbit ke
No.Revisi
Tgl.Diberlaku
Halaman

: 441/
: 01
:
:
:3-2

/WD.10.05/VII/16

UPTD
Puskesmas Bandarjaya
dr. Kummailatun Hakikiyah
NIP. 19690717.200212.2.005

Ditetapkan Kepala UPTD

Puskesmas Bandarjaya
Yang Perlu
Diperhatikan
9. Unit Terkait

10. Dokumen
Terkait

dan harapan pasien/keluarga

1.
2.
3.
4.
5.

Ruang Pemeriksaan Umum

Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
Ruang KIA, KB dan Imunisasi
Laboratorium
Ruang Farmasi

1.Register kunjungan
2.Rekam Medis
3.Format Rujukan
4.Format Pemeriksaan Laboratorium
5.Format Resep

11. Rekaman Historis

N
o

Halaman

Yang Diubah

Perubahan

Diberlakukan
Tanggal