Anda di halaman 1dari 9

RESUME HARIAN

oleh:
Lidatu Nara Shiela, S.Kep
NIM. 122311101048

PROGRAM PROFESI NERS


UNIVERSITAS JEMBER
2016

LEMBAR PENGESAHAN
Resume harian pada pasien dengan Fraktur Femur 1/3 distal di ruang Instalasi
Bedah Sentral telah disetujui dan disahkan pada:
Hari, tanggal :
Oktober 2015
Tempat: Ruang Instalasi Bedah Sentral RSD dr. Soebandi Jember

Pembimbing Klinik

(..............................................)
NIP.

Jember, Oktober 2015


Mahasiswa

(............................................)
NIM

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER


FORMAT RESUME KEPERAWATAN BEDAH
Nama Mahasiswa
NIM
Tanggal Resume
Ruangan

: Lidatu Nara Shiela, S.Kep


: 122311101048
: 11 Oktober 2016
: Instalasi Bedah Sentral (IBS)
PROSES OPERASI

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. R
Umur
: 40 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
:Pekerjaan
:Alamat
: Jember
No. RM
: 1419xx
Ruangan
: Instalasi Bedah Sentral
Diagnosa Medis
: Fraktur Femur 1/3 distal
Rencana tindakan
:Deb. Orif
1. PRE OPERASI
Pasien datang ke ruangan pre operasi dengan kondisi telah memakai baju
khusus untuk operasi. Pasien dibawa ke kamar operasi dengan menggunakan
brankat. Perawat ruangan yang membawa pasien melakukan serah terima
pasien di tempat yang disediakan. Setelah pasien diterima, pasien segera
dimasukkan ke dalam ruang pre operasi dengan diberikan cairan infus RL.
Ketika pasien datang, pasien terlihat menahan nyeri pada tangan yang terdapat
luka. Kemudian perawat ruangan dan mahasiswa membawa pasien ke ruangan
operasi.

2. INTRA OPERASI
Pasien datang ke ruang operasi dibawa ke dalam ruang operasi sesuai jadwal
yang sudah ditentukan yaitu pasien emergency ruang OK 4. Pasien mulai di
anastesi pukul 14.30 WIB dan dimulai operasi pukul 14.45 WIB. Pasien
dibawa menggunakan brankat menuju ruang operasi. Setelah masuk di ruang

operasi, pasien, pasien dipindahkan ke meja ruang operasi. Di ruang operasi


terdiri dari 1 operator, 2 asisten operator, 1 perawat instrumen, 1 perawat
sirkular, 1 perawat anastesi, dan 2 observer. Pasien dilakukan skin test obat
ceftazidime untuk mengecek apakah pasien alergi terhadap antibiotik atau
tidak. Selanjutnya dipasang alat-alat monitor yaitu untuk memonitor tekanan
darah, RR, dan saturasi oksigen. Pasien dipasang Endotracheal tube (ETT) dan
mayo. Status saturasi oksigen 99%, RR= 21 x/menit, TD= 110/80 pada pukul
15.00 WIB.
Asisten operator, perawat instrumen, dan operator melakukan SGG yaitu
dengan menghidupkan air, kedua tangan dibilas sampai mencapai siku-siku,
kemudian mengambil sabun hingga berbusa selanjutnya dimulai dari siku
kanan dan kiri secara bergantian kemudian perlahan naik sampai pergelangan
tangan dilakukan selama 60 detik, kemudian cuci tangan dengan 6 langkah cuci
tangan selama 20-30 detik. Selanjutnya masuk ke dalam ruangan operasi untuk
menggunakan aprone, dan alat pelindung diri lainnya.
Asisten operator dan perawat instument mempersiapkan alat untuk
dilakukannya operasi. Setelah siap dokter orthopedi mengambil mess untuk
dilakukan insisi pada bagian femur 1/3 distal kaki kanan. Setelah area fraktur
terbuka, kemudian dilakukan pemasangan orif. Setelah pemasangan orif selesai
dilakukan hecting untuk menutup area yang dilakukan pemasangan orif.
Langkah selanjutnya adalah membersihkan area hecting dengan menggunakan
NaCl, setelah itu kain steril penutup pasien di buka dan dibereskan. Kemudian
pasien di bawa ke ruang post operasi.

Gambar 1. Letak fraktur femur 1/3 Distal

Gambar 2. Proses pemasangan orif

3. POST OPERASI
Pasien masuk ruang operasi pukul 15.30 WIB, di ruang post operasi pasien
dipasang monitor untuk mengetahui tekanan darah, nadi, saturasi oksigen yang
bertujuan untuk mengetahui keadaan umum pasien dan perawat memastikan
bahwa kondisi pasien dalam keadaan baik. Saturasi oksigen 100%, RR=21
x/menit, TD=106/79, nadi 89 x/menit. Ketika bangun pasien diberitahukan
bahwa operasi sudah selesai dan tidak perlu cemas lagi.

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER


FORMAT RESUME KEPERAWATAN BEDAH
Nama Mahasiswa
NIM
Tanggal Resume
Ruangan

: Lidatu Nara Shiela, S.Kep


: 122311101048
: 11 Oktober 2016
: Instalasi Bedah Sentral (IBS)

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN


IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. R
Umur
: 40 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
:Pekerjaan
:Alamat
: Jember
No. RM
: 1419xx
Ruangan
: Instalasi Bedah Sentral
Diagnosa Medis
: Fraktur Femur 1/3 distal
Rencana tindakan
:Deb. Orif
S (Subjektif):
Pre Operatif:
Pasien mengatakan, menyerahkan semuanya pada Allah untuk hasil yang
terbaik
Pasien mengatakan, ada rasa cemas apabila operasi tidak berhasil
O (Objektif):
TD 106/79 mmHg
SpO2 100 %
N 89 x/menit
Pasien tampak merintih kesakitan

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO):


Pre Operatif
1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai dengan:
DS :
a. Pasien mengatakan, menyerahkan semuanya pada Allah untuk hasil
yang terbaik
b. Pasien mengatakan, ada rasa cemas apabila operasi tidak berhasil
DO :
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 90 x/menit
c. RR : 21 x/menit
d. Suhu : 36,8 oC
e. Akral hangat
Post Operatif
1. Nyeri akut berhubungan dengan pemasangan orif
DS: DO:
TD 106/79 mmHg
SpO2 100 %
N 89 x/menit
Pasien tampak merintih kesakitan

P (Perencanaan):
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Pre Operatif
Ansietas
Setelah
dilakukan
berhubungan tindakan
keperawatan
dengan krisis selama 1 x 1 jam,
situasional
ansietas
berkurang
dengan kriteria hasil:
a. Mengurangi penyebab
kecemasan
b. Menggunakan strategi
koping yang afektif
c. Menggunakan teknik
relaksasi
untuk
mengurangi
kecemasan
Post Operatif
Nyeri
berhubungan
dengan
pemasangan
orif

NOC:
Tingkat nyeri
Setelah dilakukan
tindakan perawatan
selama 1x2 jam pasien
tidak mengalami nyeri
atau nyeri pasien
berkurang ditandai
dengan kriteria hasil:
1.
Klien
tidak
gelisah
2.
Klien
dapat
beristirahat atau tidur
nyenyak.
3.
TD:
120/80
mmHg
4.
Nadi:
80100x/menit
5.
RR: 18-24x/menit

Intervensi
NIC : Pengurangan kecemasan
a. Identifikasi pada saat terjadi
perubahan kecemasan
b. Berikan informasi faktual
terkait diagnosis, perawatan,
dan prognosis
c. Berada di sisi klien untuk
meningkatkan rasa aman dan
mengurangi ketakutan
d. Anjurkan
klien
untuk
menggunakan
teknik
relaksasi
e. Ciptakan atmosfer rasa aman
untuk
meningkatkan
kepercayaan
1.
Kaji tingkat nyeri
2.
Berikan
lingkungan
yang
nyaman
3.
Ajarkan teknik pengalihan
nyeri
4.
Kolaborasikan pemberian obat
analgetik.
5.
Memberikan penghangat

I (Implementasi)
PRE OPERATIF
a. Mempersiapkan pasien
b. Memberikan teknik relaksasi napas dalam dan mengajak pasien
berbincang-bincang
c. Menemani pasien sampai ke meja operasi
INTRA OPERATIF
a. Membantu menyiapkan ruang operasi
b. Persiapan operasi sudah selesai dan operasi siap dimulai
POST OPERATIF
1.
2.
3.
menurunkan nyeri

Mengkaji tingkat kesadaran pasien


Memberikan terapi 02 nasal kanul 2 lpm
Mengajarkan pasien teknik nafas dalam untuk

Evaluasi
S
Pasien mengatakan kaki kanan nyeri, dan pasien merasa sedikit pusing
O
Pasien terlihat dapat beristirahat dan tidur dengan nyaman
TD 110/76 mmHg
SpO2 100 %
N 89 x/menit
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi di ruang rawat inap