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CRUP en nios (laringotraqueobronquitis viral aguda)

Doctor Juan David Muoz Zuluaga


Pediatra Urgencias y UCI infantil HUSVF

Introduccin:
El CRUP es una enfermedad respiratoria superior caracterizada por estridor inspiratorio, tos
perruna y disfona. Estos sntomas resultan por inflamacin en la laringe y va area
subgltica. Tos disfnica, perruna, es el marcador de CRUP en los lactantes y nios
pequeos, mientras que la disfona predomina en nios mayores y adultos. Aunque el CRUP
usualmente es una enfermedad leve y autolimitada, puede haber obstruccin severa de la va
area superior, dificultad respiratoria grave, y aun la muerte.

Definicin:
El trmino CRUP ha sido usado para describir una variedad de condiciones que afectan la va
area superior en nios, incluyendo laringitis, laringotraqueitis, laringotraqueobronquitis,
traquetis bacteriana, o CRUP espasmdico.

En este artculo, el trmino CRUP ser usado para referirnos a laringotraqueitis.


-Laringitis, es la inflamacin que se limita anatmicamente a la laringe, manifestndose con
disfona. Usualmente afecta nios mayores y adultos, frecuentemente causada por una
infeccin viral.
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Laringotraqueitis (CRUP), se refiere a la inflamacin de la laringe y la trquea. Aparece la


tos perruna o disfnica.
Laringotraqueobronquitis (LTB), ocurre cuando la inflamacin se extiende a los bronquios,
produciendo signos de va area inferior (sibilancias, crpitos, atrapamiento de aire,
taquipnea). Este trmino es usado comnmente como si fuera lo mismo que
laringotraqueitis, porque las entidades se parecen clnicamente. Una extensin mayor de la
inflamacin en las vas areas inferiores, resulta en laringotraqueobronconeumonitis, la cual
algunas veces se complica con sobreinfeccin bacteriana y se manifiesta como neumona,
bronconeumona, o traquetis bacteriana.
Traqueitis bacteriana (llamada tambin CRUP bacteriano) es la infeccin bacteriana de la
trquea, produciendo un exudado purulento, pegajoso, el cual produce obstruccin de la va
area superior. Los bronquios y los pulmones tambin estn afectados (traqueobronquitis
bacteriana). La traquetis bacteriana puede ocurrir como una complicacin de una infeccin
respiratoria viral (LTB o laringotraqueobronconeumonitis) o como una infeccin bacteriana
primaria.
El CRUP espasmdico est caracterizado por el inicio sbito de estridor inspiratorio en la
noche, de corta duracin (varias horas), y mejora sbitamente. A menudo hay una infeccin
respiratoria superior leve, pero sin fiebre o inflamacin. Es de naturaleza recurrente, por eso
algunos lo llaman CRUP recurrente frecuente. Debido a que la clnica es parecida a la de las
enfermedades atpicas, es llamado algunas veces CRUP alrgico.
Etiologa:

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El CRUP es usualmente causado por virus. Pero puede ocurrir infeccin bacteriana
secundariamente.
-El virus Parainfluenza tipo 1, es la causa ms comn de laringotraqueitis aguda,
especialmente cuando llega el invierno. El virus Parainfluenza tipo 2, algunas veces causa
epidemias de CRUP, pero usualmente la enfermedad es ms leve que la producida por el
tipo 1. El virus Parainfluenza tipo 3, produce casos espordicos de CRUP que a menudo son
ms severos que los debidos a los virus tipo 1 y 2.
El virus respiratorio sincitial (VRS) y adenovirus, tambin son causas frecuentes de CRUP. El
componente laringotraqueal de la enfermedad es menos significante que el de las vas areas
inferiores.
El virus del sarampin es una causa importante de CRUP en areas donde esta enfermedad
permanece prevalente.
El virus de la influenza es una rara causa de CRUP. Sin embargo, nios hospitalizados con
CRUP por el virus de la influenza, tienden a tener hospitalizaciones ms largas y mayor riesgo
de readmisin por recadas de sntomas larngeos, que los causados por el CRUP por
parainfluenza.
-Rinovirus, enterovirus (especialmente Coxsackie tipos A9, B4, y B5, y ecovirus tipos 4, 11, y
21), y el virus del herpes simplex, son causas de casos espordicos de CRUP produciendo
casi siempre casos leves.
-Metapneumovirus, producen enfermedad del tracto respiratorio inferior similar a la
producida por el VRS, pero sntomas del tracto respiratorio superior pueden estar presentes
en algunos pacientes.

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-El CRUP tambin puede ser causado por bacterias. Mycoplasma pneumoniae ha estado
asociado con casos leves de CRUP. Adems, infeccin bacteriana secundaria puede ocurrir en
nios con laringotraqueitis, laringotraqueobronquitis, o laringotraqueobronconeumonitis.
Los patgenos bacterianos secundarios ms comunes incluyen el Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes, y S. pneumoniae .
Epidemiologa:
El CRUP afecta ms frecuentemente a nios de 6 a 36 meses de edad. Pero tambin es visto
en lactantes menores (3 meses de edad) y en nios preescolares, pero es raro en mayores de
6 aos. Es ms frecuente en nios, con una relacin hombre:mujer de acerca de 1.4:1.
La mayora de los casos de CRUP ocurren en el invierno, con los mayores picos de incidencia
coincidiendo con la actividad del virus parainfluenza tipo 1 (a menudo en Octubre) y picos
menores que ocurren durante los perodos de actividad del VRS o influenza.
Las consultas por urgencias por CRUP, son ms frecuentes entre las 10 de la noche y las 4 de
la maana.
Patognesis:
Los virus que producen CRUP, tpicamente infectan el epitelio nasal y farngeo inicialmente y
luego se diseminan localmente a lo largo del epitelio respiratorio hasta la laringe y trquea.
El marcador anatmico del CRUP ,es el estrechamiento de la trquea en la regin subgltica.
La evaluacin laringoscpica de los pacientes con laringotraqueitis aguda, muestra eritema y
edema de las paredes laterales de la trquea. En casos severos, la va area subgltica puede
estar reducida a un dimetro de 1 a 2 mm. Adems del edema de la mucosa, exudado
fibrinoso y ocasionalmente pseudomembranas, pueden estar en la trquea y contribuir al

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estrechamiento de la va area. Las cuerdas vocales y tejidos larngeos tambin pueden estar
edematizados, y la movilidad de las cuerdas puede estar alterada. Autopsias en nios con
laringotraqueitis, muestran infiltracin de histiocitos,linfocitos, clulas plasmticas y
neutrfilos dentro de la lamina propia edematosa, submucosa, y adventicia de la laringe y
trquea.
En CRUP espasmdico, la laringoscopia directa demuestra edema no inflamatorio. Esto
sugiere que no hay compromiso viral directo del epitelio traqueal.
Factores predisponentes del husped:
Solamente un nmero pequeo de nios con infecciones por virus parainfluenza desarrollan
CRUP. Esto sugiere que factores del husped o genticos, pueden participar en la
patognesis. Factores del husped que pueden contribuir al desarrollo de CRUP incluyen,
susceptibilidad funcional o anatmica a estrechamiento de la va area superior y variaciones
en la respuesta inmune. Factores del husped que predisponen a estrechamiento importante
de la va area superior incluyen:
Estrechamiento anatmico de la va area, tal como estenosis subgltica o una membrana.
Vas areas hiperreactivas, quizs agravadas por atopia, como es sugerido en algunos nios
con CRUP espasmdico o CRUP recurrente.
Estrechamiento adquirido de la va area por papilomas del tracto respiratorio
(papilomavirus humano) o cicatrices traqueales posintubacin
Clnica:
La presentacin clnica del CRUP, depende del grado de obstruccin de la va area superior.
Aunque el CRUP usualmente es una enfermedad leve y autolimitada, hallazgos especficos de

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la historia, el examen fsico, identifican nios que estn seriamente enfermos o en riesgo
para rpida progresin de la enfermedad.
La laringotraqueitis ocurre tpicamente en nios de 3 meses a 3 aos de edad. El inicio de los
sntomas es gradual, empezando con irritacin nasal, congestin, y rinorrea. Los sntomas
generalmente progresan en 12 a 48 horas incluyendo fiebre, disfona, tos perruna, y
estridor inspiratorio. A medida que la obstruccin de la va area superior llega a ser ms
severa, la dificultad respiratoria aumenta. La progresin rpida o signos de compromiso de
va area inferior, sugieren una enfermedad ms severa. Los sntomas tpicamente persisten
por 3 a 7 das con retorno gradual a lo normal.
En casos leves, el paciente est disfnico y tiene congestin nasal. Puede tener faringitis leve.
A medida que la obstruccin de la va area progresa, aparece el estridor, y puede haber leve
taquipnea con una fase inspiratoria prolongada. La presencia de estridor es un elemento
fundamental en la evaluacin de la severidad. El

estridor en reposo, es un signo de

obstruccin significativa de la va area superior. A medida que la obstruccin progresa, el


nio se torna irritable y ansioso.
Cuando la obstruccin de la va area llega a ser ms severa, aparecen las retracciones
supraesternales, subcostales e intercostales. El murmullo vesicular puede estar disminuido.
La agitacin, generalmente acompaada por esfuerzo inspiratorio aumentado, aumenta el
estrechamiento subgltico por crear presin negativa en la va area.
Se pueden desarrollar hipoxia y cianosis, como tambin la fatiga respiratoria por esfuerzo
respiratorio aumentado sostenido. La taquipnea se relaciona con la presencia de hipoxia. Sin
intervencin, la hipoxia o fatiga pueden llevar a la muerte.

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CRUP espasmdico: Tambin ocurre en nios de 3 meses a 3 aos de edad. Contrario a la


laringotraqueitis, el CRUP espasmdico siempre ocurre en la noche. Los sntomas son de
corta duracin, y algunos pacientes llegan sin sntomas al servicio de urgencias. Por lo tanto,
el inicio y terminacin de los sntomas se hacen en forma abrupta. No tienen fiebre, pero
pueden estar presentes sntomas leves del tracto respiratorio superior (coriza). Los episodios
pueden recurrir esa misma noche y por 2 a 4 noches sucesivas. Un hallazgo caracterstico del
CRUP espasmdico, es su naturaleza de ser recurrente, por lo que algunos lo llaman, CRUP
recurrente frecuentemente". Puede haber predisposicin familiar para CRUP espasmdico,
siendo ms comn en nios con historia familiar de alergias.
El CRUP espasmdico puede ser difcil de distinguir de la laringotraqueitis durante los
sntomas iniciales. La naturaleza episdica del CRUP espasmdico y el bienestar de los nios
entre los ataques, el carcter nocturno, lo diferencia del CRUP clsico viral, en el cual los
sntomas son continuos.
Aunque la presentacin inicial puede ser dramtica, el curso clnico es usualmente benigno.
Los sntomas casi siempre se mejoran calmando al nio ansioso, permitiendo la compaa de
los padres, y administrando oxigeno humidificado. Raras veces hay que usar esteroides y/o
epinefrina nebulizada. NO hay indicaciones para otras terapias.
Traquetis bacteriana: Puede presentarse como una infeccin primaria o secundaria. En la
infeccin primaria, hay inicio agudo de sntomas de obstruccin de va area superior, con
fiebre y aspecto txico. En la infeccin secundaria, hay marcado empeoramiento durante el
curso clnico de la laringotraqueitis viral, con fiebre alta, aspecto txico, y aumento en la
dificultad respiratoria secundaria a obstruccin traqueal de secreciones purulentas. En

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ambas presentaciones, pueden estar presentes signos de enfermedad de va area inferior


tales como crpitos y sibilancias.
CRUP recurrente: Un nio quien ha tenido episodios recurrentes de CRUP viral clsico, puede
tener una condicin de base que lo predispone clinicamente a desarrollar estrechamiento de
la va area superior . Tal nio requiere evaluacin radiogrfica de su va area.
Evaluacin:
La evaluacin de nios con sospecha de CRUP, tiene varios objetivos, incluyendo
identificacin precoz de pacientes con obstruccin importante de la va area superior o en
riesgo de rpida progresin de la obstruccin. Durante la evaluacin, debemos hacer
esfuerzos para que el nio est tan confortable como sea posible. El esfuerzo inspiratorio
aumentado que acompaa la ansiedad y el miedo en los nios pequeos, puede aumentar el
estrechamiento subgltico, con disminucin del intercambio de aire y oxigenacin.
La asistencia rpida del aspecto general (incluyendo la presencia de estridor en reposo),
signos vitales, pulsioximetra, estabilidad de la va area, y estado mental, son necesarios
para identificar nios con dificultad respiratoria severa y /o falla respiratoria inminente.
La intubacin orotraqueal es requerida en menos del 1 % de nios con CRUP quienes
consultan por urgencias. Sin embargo, la necesidad de intubacin orotraqueal deber ser
anticipada en nios con falla respiratoria progresiva y en forma no urgente. La falla
respiratoria se caracteriza por los siguientes signos:
Fatiga y somnolencia
Retracciones marcadas (aunque las retracciones pueden disminuir con obstruccin severa y
entrada disminuida de aire)

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Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes


Disminucin del nivel de conciencia
Taquicardia fuera de proporcin por la fiebre
Cianosis o palidez
Un tubo traqueal que sea 0.5 a 1 mm. ms pequeo puede ser requerido para la intubacin
por el edema gltico.
Historia clnica: La historia clnica deber incluir una descripcin del inicio, duracin y
progresin de los sntomas. Los factores que estn asociados con la severidad aumentada de
la enfermedad, incluyen:
Inicio sbito de los sntomas
Sntomas progresando rpidamente (sntomas de obstruccin de va area superior
despus de menos de 12 horas de enfermedad)
Episodios previos de CRUP
Anormalidad previa de la va area superior
Condiciones mdicas que predisponen a falla respiratoria (enfermedad neuromuscular)
Aspectos de la historia que son tiles en distinguir el CRUP de otras causas de obstruccin de
la va area superior, incluyen:
Fiebre: La ausencia de fiebre al momento de la presentacin de los sntomas, es sugestivo
de CRUP espasmdico o de etiologa no infecciosa (ingestin o aspiracin de cuerpo extrao,
edema angioneurtico agudo).
Disfona y tos perruna: Hallazgos caractersticos en el CRUP, estn ausentes en nios con
Epiglotitis aguda, aspiracin de cuerpo extrao y edema angioneurtico.

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Sialorrea: Puede ocurrir en epiglotitis aguda y aspiracin de cuerpo extrao. Un cuerpo


extrao grande puede localizarse en el esfnter esofgico superior, distorsionando y
estrechando la trquea superior, semejando el sndrome de CRUP (incluyendo tos perruna y
estridor inspiratorio).
Examen fsico: Los objetivos del EF de un nio con CRUP, incluyen la asistencia de la
severidad de la obstruccin de va area superior y exclusin de otras causas infecciosas y no
infecciosas, necesarias para hacer decisiones de manejo.
El examen inicial a menudo puede ser realizado observando al nio en una posicin
confortable en brazos o acompaado de su pariente. Pese el nio y tome los signos vitales.
Aspectos del examen que son tiles para asistir el grado de obstruccin de va area superior
y severidad de la enfermedad incluyen:
Aspecto del nio: Est el nio confortable e interactivo? Ansioso, callado, o somnoliento?
Hay estridor en reposo? Estridor en reposo es un signo de significante obstruccin de va
area superior. Nios con severa obstruccin de va area superior, pueden preferir sentarse
y permanecer en posicin de olfateo

(cuello con flexin leve y cabeza levemente

extendida). Esta posicin tiende a mejorar la permeabilidad de la va area superior.


Calidad de la voz: El nio tiene un llanto disminuido o disfnico? Est la voz apagada? Una
voz como papa caliente es sugestiva de epiglotitis, absceso retrofarngeo o absceso
periamigdalino.
Grado de dificultad respiratoria: Signos de dificultad respiratoria incluyen taquipnea,
hipoxemia, y esfuerzo respiratorio aumentado (retracciones intercostales, subcostales, o
supraesternales; aleteo nasal, quejido, uso de msculos accesorios).

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Volumen corriente o tidal: Hay buena expansin torcica con la inspiracin, indicando
adecuada entrada de aire?
Examen pulmonar: Hay ruidos respiratorios anormales durante la inspiracin o espiracin?
El estridor inspiratorio indica obstruccin de va area superior, mientras que las sibilancias
espiratorias, son un signo de obstruccin de va area inferior. Si hay estridor, est presente
en reposo o solamente cuando el nio est agitado? El estridor en reposo es un signo de
obstruccin severa de va area superior. El estridor es ms obvio en la auscultacin, debido
a que el ruido inspiratorio es transmitido a travs del trax. La presencia de crpitos tambin
sugiere

compromiso

del

tracto

respiratorio

inferior

(laringotraqueobronquitis,

laringotraqueobroncopneumonitis, o traquetis bacteriana).

Evaluacin del estado de hidratacin: La ingesta oral disminuida y prdidas insensibles


aumentadas por la fiebre y taquipnea, pueden ocasionar deshidratacin.
Componentes del examen que son tiles en distinguir CRUP de otras causas de obstruccin
de va area superior aguda, incluyen:
Examen de la orofaringe buscando los siguientes signos:
- Epiglotis edematizada, de color rojo cereza, sugestiva de epiglotitis
-

Faringitis, mnima en laringotraqueitis, puede ser ms pronunciada en epiglotitis o

laringitis
- Salivacin excesiva, sugestiva de epiglotitis aguda, absceso periamigdalino, o absceso
retrofarngeo
- Membrana diftrica

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- Desviacin o asimetra de la vula, sugestiva de absceso periamigdalino


- Edema de la lnea media o unilateral de la faringe posterior, sugestiva de absceso
retrofarngeo.
Hay opiniones encontradas acerca de la seguridad de examinar la faringe en nios con
sospecha de obstruccin de la va area superior y posible epiglotitis, debido a que tales
esfuerzos han sido reportados de precipitar paro cardiorrespiratorio. Sin embargo, en 2
series, incluyendo ms de 200 pacientes con epiglotitis o CRUP viral, el examen directo de la
orofaringe no estuvo asociado con deterioro clnico sbito.
Examen de los ganglios linfticos cervicales, los cuales pueden estar crecidos en pacientes
con abscesos retrofarngeo o periamigdalino.
Pueden estar presentes otros hallazgos fsicos, dependiendo del virus implicado. Por
ejemplo, brote, conjuntivitis, faringitis exudativa, y adenopatas, son sugestivas de infeccin
por adenovirus.
Otitis media (aguda o con efusin) puede estar presente como un proceso viral primario o
bacteriano secundario.
Evaluacin de la severidad: La severidad del CRUP es a menudo determinada por los sistemas
de score clnicos. El score de CRUP de Westley, ha sido el ms extensamente estudiado. Sin
importar cual score sea usado para evaluar la severidad del CRUP, la presencia de
retracciones y estridor en reposo, son los dos hallazgos clnicos crticos en cuanto a
severidad.
Los elementos del score de CRUP de Westley, describen hallazgos claves del examen fsico:
Nivel de conciencia: Normal, incluyendo sueo= 0; desorientado = 5

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Cianosis: Ninguna = 0; con agitacin = 4; en reposo = 5


Estridor: Ninguno = 0; con agitacin = 1; en reposo = 2
Entrada de aire: Normal = 0; Disminuida = 1; marcadamente disminuida = 2
Retracciones: Ninguna= 0; leves = 1; moderadas = 2; severas= 3

El CRUP leve tiene un score de Westley de 2. Tpicamente, estos nios tienen una tos
perruna, llanto disfnico, pero sin estridor en reposo. Los nios con CRUP leve pueden tener
estridor cuando se despiertan o lloran (agitados) y tener leves retracciones subcostales.
El CRUP moderado es definido por Score de Westley de 3 a 7. Estos nios tienen estridor en
reposo, retracciones leves, y pueden tener otros sntomas o signos de dificultad respiratoria,
pero leve agitacin o sin agitacin.
El CRUP severo tiene un score de Westley de 8. Estos nios tienen estridor severo en
reposo, aunque el estridor puede disminuir cuando se presenta empeoramiento de la
obstruccin de la va area superior y entrada de aire disminuida. Las retracciones son
severas (incluyendo la depresin del esternn) y el nio se nota ansioso, agitado o fatigado.
Radiologa:
La confirmacin radiolgica de la laringotraqueitis aguda, no es requerida en la gran mayora
de los pacientes con CRUP. La evaluacin radiogrfica del trax y /o trquea superior est
indicada si el diagnostico es dudoso, el curso es atpico, hay sospecha de aspiracin de
cuerpo extrao (aunque la mayora no son radioopacos), si el CRUP es recurrente, y/o no hay
respuesta al tratamiento teraputico.

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En nios con CRUP, una radiografa de trax AP, demuestra estrechamiento subgltico,
comnmente llamado el signo de la cuerda. La radiografa lateral puede demostar
sobredistensin de la hipofaringe durante la inspiracin. La epiglotis tiene una apariencia
normal.
En contraste, la radiografa lateral en casi todos los nios con epiglotitis, demuestra
engrosamiento y edema de la epiglotis, algunas veces llamado el "signo del pulgar.
La radiografa lateral en nios con traqueitis bacteriana, puede mostrar solamente edema no
especifico o membranas intraluminales e irregularidades de la pared traqueal.
Estudios de laboratorio:
Raramente estn indicados en nios con CRUP, porque son de limitada utilidad diagnstica,
pero pueden ayudar a guiar el manejo en los casos ms severos.
Hemograma: Los leucocitos pueden estar bajos, normales o elevados; leucocitos mayores de
10.000 son comunes. Pueden predominar los neutrfilos o los linfocitos en el diferencial. La
presencia de gran nmero de bandas es sugestiva de infeccin bacteriana primaria o
secundaria.
Microbiologa: La confirmacin del diagnstico etiolgico, no es necesario para la mayora de
nios con CRUP, porque es una enfermedad autolimitada que usualmente solamente
requiere terapia sintomtica. Cuando un diagnstico etiolgico es necesario, cultivo viral y/o
test de diagnstico rpido que detectan antgenos virales, son realzados en secreciones de la
nasofaringe o garganta (panel viral).
Diagnstico:

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El diagnstico de CRUP es clnico, basado en la presencia de tos perruna y estridor,


especialmente durante una epidemia tpica comunitaria por uno de los virus causantes.
Ni radiografas ni exmenes de laboratorio son necesarios para hacer el diagnstico. Sin
embargo, las radiografas pueden ayudar a excluir otras causas si hay dudas del diagnstico
de CRUP.
El diagnstico etiolgico no es requerido tpicamente en la mayora de casos de CRUP, pero
la identificacin de un virus especifico, puede ser necesario para tomar decisiones de
aislamientos de pacientes necesitando hospitalizacin, para iniciar terapia antiviral (en virus
de la influenza, o para propsitos de monitoreo y decisiones desde el punto de vista
epidemiolgico).
Diagnstico diferencial:
Incluye las otras causas de estridor. Las consideraciones primarias son las de inicio agudo,
particularmente las que pueden progresar rpidamente a obstruccin completa de la va
area superior, y las que requieren terapia especifica. Anomalas anatmicas previas de la va
area superior tambin deben ser consideradas, porque pueden desencadenar enfermedad
ms severa. Se deben incluir:
Epiglotitis aguda
Abscesos periamigdalino y retrofaringeo
Ingestin o aspiracin de cuerpo extrao
Reaccin alrgica.
Edema angioneurtico agudo
Trauma de la va area superior

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Anomalas congnitas de la va area superior


Difteria larngea
Epiglotitis aguda: Raramente se presenta en la era actual con la vacunacion contra el
Haemophilus influenzae tipo b, se distingue del CRUP por la ausencia de tos perruna y la
presencia de ansiedad fuera de proporcin al grado de la dificultad respiratoria. Los sntomas
son de inicio rpido , y debido a la bacteremia asociada, el nio est con fiebre alta,plido,
txico y con apariencia de estar muy enfermo. Debido al edema epiglotico, hay dificultad
para tragar y hay siaolorrea. Abscesos periamigdalino o retrofarngeo: Los nios con
abscesos del espacio profundo del cuello, celulitis de los tejidos prevertebrales cervicales, u
otras infecciones dolorosas de la orofaringe, se pueden presentar con sialorrea, cuello
extendido y varios grados de toxicidad. Tos perruna esta casi siempre ausente.
Cuerpo extrao: En la aspiracin de cuerpo extraoI, hay historia de sbito inicio de
sofocamiento y sintomas de obstruccion de via aerea superior en un nio reviamente. Si un
cuerpo extrao se localiza en la laringe, aparecen disfona y estridor. Si un cuerpo extrao
muy grande es ingeridoI,se puede localizar en el esofago, produciendo distorsin de los
tejidos de la traquea extratoracica adyacente, generando tos perruna y estridor inspiratorio.
Reacciones alergicas o edema angioneurotico agudo:Tienen inicio rpido sin antecedents
de sintomas gripales o fiebre. La s manifestaciones primarias son edema de los labios y la
lengua, urticaria, disfagia sin disfona, y algunas veces hay estridor inspiratorio. Puede haber
antecedentes de alergias o ataques similares previos.
Trauma de via aerea superior: Ocasionado por quemaduras termicas o quimicas en
pacientes quemados. El nio no tiene fiebre o prodomo viral.

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Anomalas de la vi aerea superior: Disfona y estridor causados por papilomas laringeos,


laringomalacia, parlisis de las cuerdas vocales, estenosis subgltica congnita, y
hemangioma subglotico, se presentan con un curso cronico, sin fiebre y sin sintomas de
nefremedad de tracto respiratorio superior , a no ser que haya exacerbacion del
estrechamiento de la via aerea superior por una infeccion viral concomitante.
Tratamiento:
El tratamiento del CRUP ha cambiado mucho desde la dcada de los 80. Los corticoesteroides
y la epinefrina nebulizada, se han convertido en pilares del tratamiento. Hay mejora clnica
sustancial con estas medidas, tambin con disminucin de las hospitalizaciones anuales de
los nios con CRUP en todo el mundo.
El tratamiento del CRUP depende de la severidad de los sntomas y la presencia de los
factores de riesgo para progresin rpida. No hay un tratamiento definitivo especfico para
los virus que producen el CRUP. La terapia con medicamentos est dirigida para disminuir el
edema de la va area, y el cuidado de soporte est dirigido al cuidado respiratorio y
mantenimiento de la hidratacin.
La mayora de los nios con CRUP quienes consultan por urgencias, tienen un cuadro leve,
autolimitado y pueden ser tratados ambulatoriamente. Tenemos que identificar a los nios
con sntomas leves quienes pueden ser tratados seguramente en casa, y los de CRUP
moderado, severo, quienes requieren observacin y tratamiento en urgencias o traslado a
UCI. La

severidad del CRUP se evala con el score de Westley, ya mencionado

anteriormente.

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CRUP leve: Nios con sntomas leves, definidos por el score de CRUP de Westley de 2,
debern ser tratados sintomticamente con humidificacin, disminuir la fiebre, y lquidos
orales abundantes. La mayora de estos nios pueden ser tratados por telfono, asegurando
que no tienen criterios de gravedad.
Los padres de nios con CRUP leve quienes son manejados en casa, deben ser instruidos para
dar cuidado de soporte incluyendo humidificacin, antipirticos y ofrecimiento de lquidos
orales.
En situaciones agudas y por cortos periodos de tiempo, los padres se pueden sentar con el
nio en el bao donde haya ducha de agua caliente, para que inhale la humedad del vapor de
agua y as mejorar los sntomas. Esto puede ayudar a tranquilizar a los padres porque algo
estn haciendo para reversar los sntomas, y hay datos de que esto puede servir de algo.
La exposicin al aire fro de la noche, tambin puede disminuir los sntomas de CRUP leve,
aunque no se ha estudiado sistemticamente. Si los padres usan humidificadores en casa,
debern hacerlo humedeciendo el cuarto del nio o en el bao bajo supervisin de los
cuidadores, para evitar quemaduras.
Pacientes quienes son tratados en la casa debern ser seguidos a travs de llamadas
telefnicas; los padres reciben instrucciones de cuando consultar por urgencias:
Dificultad respiratoria
Palidez o cianosis
Accesos severos de tos
Sialorrea o dificultad para tragar
Fatiga

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Empeoramiento progresivo
Fiebre (>38.5C)
Sntomas prolongados (ms de 7 das)
Estridor en reposo
Retracciones supraesternales
Tratamiento hospitalizado: Estudios en nios con CRUP han demostrado que el tratamiento
con una dosis nica de dexametasona IM (0.15 a 0.6 mg/kg, dosis mxima de 10 miligramos)
puede disminuir la necesidad para reevaluacin, acortar el curso de la enfermedad, mejorar
la duracin del sueo del nio y disminuir el stress de los padres.
Nosotros sugerimos que los nios con CRUP leve quienes consultan por urgencias, sean
tratados con una dosis nica de dexametasona IM u oral (0.6 mg/kg). El tratamiento de tales
nios en las horas del medioda o temprano en horas de la tarde, puede prevenir el
empeoramiento de los sntomas en las horas de la noche.
Los nios con CRUP leve quienes toleran lquidos orales y no han recibido epinefrina
nebulizada, pueden ser dados de alta despus de instrucciones especificas a los padres de
signos de alarma para volver a consultar.
CRUP moderado a severo: Los nios con CRUP moderado (score de Westley de 3 a 7, estridor
y retracciones en reposo sin agitacin) debern ser atendidos por urgencias. Los nios con
CRUP severo (score de Westley 8, estridor y retracciones en reposo con agitacin, letargia, o
cianosis) debern ser evaluados de inmediato por urgencias, porque estos nios requieren
terapia agresiva, monitoreo, y cuidado de soporte.

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Cuidado de soporte: Para nios con CRUP moderado y severo, incluye la administracin de
oxigeno humidificado, indicado por la hipoxemia (saturacin de oxigeno <92 % en aire
ambiente) o dificultad respiratoria.
El nio con CRUP severo deber ser examinado con precaucin, debido a que cualquier
aumento en la ansiedad puede empeorar la obstruccin de la va area. Los padres deben
cargar al nio en lo posible para que est confortable. No le separe los padres a un nio con
CRUP severo y permita que el padre o madre le brinden oxigeno hmedo. Inicie epinefrina
(adrenalina) nebulizada tan rpido como sea posible. Observe continuamente al nio y est
preparado para dar ventilacin con presin positiva y tcnicas de va area avanzada si el
CRUP empeora.
Monitoreo: Deber incluir pulsoximetra y observacin estrecha del esfuerzo respiratorio,
incluyendo nivel de conciencia, estridor, cianosis, entrada de aire, y retracciones.
Lquidos: La administracin de lquidos intravenosos puede ser necesaria en algunos nios. La
fiebre y la taquipnea pueden aumentar los requerimientos de lquidos, y la dificultad
respiratoria puede dificultar que el nio tenga adecuada ingesta de lquidos orales.
Intubacin: La intubacin endotraqueal es requerida en menos del 1% de los nios vistos por
urgencias y en el 2 a 6 % de los que son hospitalizados. La necesidad de intubacin deber
anticiparse en nios con falla respiratoria progresiva, haciendo el procedimiento en forma
electiva y no urgente que conlleva mayor riesgo de complicaciones. Use un tubo traqueal 0.5
a 1 mm. ms pequeo que el que le toca para la edad.

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Farmacoterapia: Los beneficios de los corticoesteroides y epinefrina nebulizada para CRUP


moderado y severo, han sido demostrados en estudios controlados y en meta-anlisis. La
intervencin farmacolgica especfica depende de la severidad de los sntomas:
Para nios con estridor moderado en reposo y retracciones moderadas o sntomas mas
severos, se recomienda la administracin de dexametasona (0.6 mg/kg, mximo 10 mg), por
la ruta menos invasiva posible, por va oral si es tolerada, si se consigue en los pueblos, y no
est vomitando. Por va intravenosa, si se ha canalizado una vena, IM si no tolera la va oral y
el acceso IV no se ha establecido. La preparacin oral de la dexametasona (1 mg por mL.)
tiene un mal sabor. La preparacin IV es ms concentrada(4 mg por mL) .La budesonida
nebulizada es otra opcin, particularmente para nios quienes estn vomitando.
Para nios con estridor moderado en reposo y retracciones moderadas, o sntomas mas
severos, se recomienda epinefrina nebulizada mas dexametasona:
- Epinefrina racmica es administrada 0.05 mL/kg por dosis (mximo de 0.5 mL) de una
solucin al 2.25%, diluida a un volumen total de 3 ml. en salino normal, por va nebulizada en
15 minutos.
- L-epinefrina es administrada a 0.5 mL/kg por dosis (mximo de 5 mL) de una dilucin
1:1000. Es nebulizada en 15 minutos.
La epinefrina nebulizada puede ser repetida cada 15 a 20 minutos por 3 veces. Los nios que
reciben epinefrina nebulizada, tambin debern recibir dexametasona IM u oral.
Aunque no est rutinariamente indicada en el tratamiento del CRUP, budesonida
nebulizada (2 mg /2 mL de solucin ) puede ser una alternativa a la dexametasona IM o
IV para los nios que estn vomitando o que tienen SDR severo . En nios con severa

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dificultad respiratoria, la budesonida puede ser mezclada con la epinefrina y administradas


por va nebulizada simultneamente.
Observacin: Los nios con CRUP moderado o severo, necesitan ser observados luego de la
aplicacin de los frmacos. Durante el periodo de observacin, hay que estimularlos a beber
lquidos.
Los que han recibido epinefrina nebulizada y dexametasona con buena respuesta, se
observan por 3 a 4 horas. Los sntomas de CRUP, usualmente mejoran a los 30 minutos de la
administracin de la epinefrina nebulizada, pero pueden reaparecer cuando el efecto de la
epinefrina cesa (alrededor de las 2 horas, efecto de rebote).
Los nios que reciben dexametasona y permanecen con sntomas, debern ser observados
por al menos 4 horas antes de decidir si ellos requieren hospitalizacin (debido a que el
efecto de la dexametasona puede no ser aparente por varias horas).
Criterios para dar alta:
Muchos nios con CRUP moderado o severo, tienen mejora de los sntomas despus del
tratamiento con epinefrina nebulizada y/o corticoesteroides. Despus de 3 a 4 horas de
observacin, los nios que estn confortables pueden ser dados de alta si cumplen los
siguientes criterios:
Sin estridor en reposo
Pulsoximetra normal
Buena entrada de aire en pulmones
Color normal
Nivel de conciencia normal

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Tolerando lquidos orales


Padres confiables que entienden los signos de alarma para volver a consultar si es
necesario
Alrededor del 5% de nios que se enviaron para la casa, retornan de nuevo por urgencias.
Hospitalizacion:
Los nios con CRUP moderado a severo quienes empeoran o no mejoran lo esperado
despus del tratamiento con epinefrina nebulizada y corticoesteroides, debern ser
hospitalizados para dosis repetidas de epinefrina nebulizada, esteroides cada 6 horas,
observacin, y cuidados de soporte. La pobre respuesta a epinefrina nebulizada junto con
fiebre alta y aspecto txico, nos har pensar en traqueitis bacteriana.
Factores adicionales que hacen hospitalizar un paciente con CRUP incluyen:
Necesita oxigeno suplementario
Retracciones moderadas y taquipnea, indicando aumento del esfuerzo respiratorio, que
puede llegar a fatiga y falla respiratoria
Grado de respuesta a las terapias iniciales
"Toxicidad" o cuadro clnico sugestivo de infeccin secundaria bacteriana severa
Pobre ingesta oral y deshidratacin
Lactantes menores de 6 meses.
Cuando la familia regresa con un paciente con CRUP siguiendo los signos de alarma
Familia que vive en sitios muy alejados del hospital
Visitas recurrentes a urgencias en 24 horas

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Aislamiento de los nios con CRUP:


Los nios hospitalizados con CRUP deben ser aislados por contacto (uso de bata y guantes
cuando se tenga contacto con el paciente), particularmente cuando haya sospecha de
infeccin por virus parainfluenza o VRS.
Pronstico:
Los sntomas de CRUP se resuelven en la mayora de los nios a los 3 dias, pero pueden
persistir por mas de una semana.
Complicaciones:
Son raras en CRUP .Pueden ser hipoxemia, falla respiratoria, edema pulmonar, neumotrax,
neumomediastino, paro cardaco, infecciones bacterianas secundarias, como traquetis
bacteriana, bronconeumona, y neumona. El nio que estaba estable, sbitamente empeora,
con fiebre alta o recurrente, la tos se torna productiva y ms frecuente, y hay SDR.
Bibliografa:
1. Cherry, JD. Clinical practice. Croup. N Engl J Med 2008; 358:384.
2.

Cherry,

JD.

Croup

(Laryngitis,

laryngotracheitis,

spasmodic

croup,

laryngotracheobronchitis, bacterial tracheitis, and laryngotracheobronchopneumonitis). In:


Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th ed, Feigin, RD, Cherry, JD, Demmler-Harrison,
GJ, Kaplan, SL (Eds), Saunders, Philadelphia, 2009. p.254.
3.

Peltola, V, Heikkinen, T, Ruuskanen, O. Clinical courses of croup caused by influenza and

parainfluenza viruses. Pediatr Infect Dis J 2002; 21:76.

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4.

Counihan, ME, Shay, KD, Holman, RC, et al. Human parainfluenza virus-associated

hospitalizations among children less than five years of age in the United States. Pediatr Infect
Dis J 2001; 20:646.
5.

Rihkanen, H, Ronkko, E, Nieminen, T, et al. Respiratory viruses in laryngeal croup of

young children. J Pediatr 2008; 152:661.

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