Abstrak

Kemajuan zaman yang cepat mengakibatkan perubahan dalam banyak aspek kehidupan, termasuk
menyebabkan banyaknya perempuan yang menunda usia pernikahan atau kehamilannya dikarenakan
tuntutan pekerjaan, akan tetapi ternyata kehamilan pada usia lanjut, membutuhkan perhatian yang khusus
dikarenakan kehamilan pada usia lanjut banyak mengakibatkan banyak masalah baik bagi sang ibu hamil,
maupun bagi sang bayi. Kelainan-kelainan kongenital yang disebabkan gangguan atau kerusakan pada
kromosom akan berakibat fatal bahkan hingga kematian janin akan meningkat seiring dengan
meningkatnya usia ibu. Tinjuan pustaka ini akan membahas mengenai beberapa gangguan yang timbul
akibat kehamilan pada usia lanjut, dan beberapa pemeriksaan untuk mengidentifikasinya, serta bagaimana
cara menghindarinya.
Kata kunci: Kromosom, kongenital, kehamilan.

Abstract
Time advances fast resulted in changes in many aspects of life, including causing womens
delaying the age of marriage or pregnancy, but it turns out the pregnancy in an advanced age, require
special attention due to the pregnancy i nan advanced age, cause many problems for both the mother
amd the baby. Congenital abnormalities caused interference or damage of the chromosome can be fatal
even the death of the fetus will be increased. This litterature review will discuss about some disturbance
arising from pregnancy at an advanced age, and some screening test to identify them, and how to avoid it.
Key words : Chromosome, kongenital, pregnancy.

Pendahuluan
Down syndrome (juga disebut trisomi 21) adalah kelainan genetik yang terjadi pada sekitar 1
dari 800 kelahiran hidup. Ini adalah penyebab utama dari kerusakan kognitif. Down syndrome
dikaitkan dengan ringan sampai sedang ketidakmampuan belajar, keterlambatan perkembangan,
fitur wajah yang khas, dan otot rendah di masa kanak-kanak awal. Banyak orang dengan sindrom
Down juga memiliki kelainan

jantung, leukemia, awal-awal penyakit Alzheimer , gastro1

intestinal masalah, dan masalah kesehatan lainnya. Gejala-gejala sindrom Down berkisar dari
ringan sampai parah.
Harapan hidup untuk individu dengan sindrom Down telah secara dramatis meningkat selama
beberapa dekade terakhir sebagai perawatan medis dan inklusi sosial telah membaik.Seseorang
dengan sindrom Down dalam kesehatan yang baik akan rata-rata hidup sampai usia 55 atau
lebih.
Down syndrome ini dinamai Dokter Langdon Down, yang pada tahun 1866 pertama kali
menggambarkan sindrom sebagai gangguan. Meskipun Dokter Bawah membuat beberapa
pengamatan penting tentang sindrom Down, ia tidak benar mengidentifikasi apa yang
menyebabkan gangguan tersebut. Ia tidak sampai 1959 bahwa para ilmuwan menemukan asal
genetik dari sindrom Down.
Anamnesis
Anamnesis berupa nama, alamat, usia, pekerjaan, pendidikan. Kemudian keluhan utama yaitu ibu
ingin melakukan amniosintesis karena anak pertama memiliki riwayat sindrom Down. Riwayat
penyakit sekarang ditemukan riwayat ibu : Usia ibu, usia kehamilan, penyakit ibu (epilepsi,
diabetes melitus, varisela), kontak dengan obat-obatan tertentu (alkohol, obat anti-epilepsi,
kokain, dietilstilbisterol, obat antikoagulan warfarin), serta radiasi. 1
Riwayat Persalinanyaitu posisi anak dalam rahim, cara lahir (per-vaginam, SC), status kesehatan
neonatus, riwayat keguguran. Riwayat Penyakit Keluarga yaitu anak pertama memiliki riwayat
sindrom Down. 1

Pemeriksaan Fisik 2,3

Pemeriksaan fisik bayi yang diperkirakan memiliki sindrom Down meliputi:

Memeriksa tubuh bayi untuk fitur fisik sindrom Down, seperti wajah datar, mata yang
miring ke atas, lipatan di tengah telapak tangan (simian lipatan), telinga berbentuk tidak
normal, lidah yang menonjol keluar, dan otot longgar dan sendi.

Meneliti telinga, hidung, dan tenggorokan untuk infeksi pernapasan.

Mendengarkan hati untuk kemungkinan cacat. Bahkan jika tidak ada bunyi jantung yang
tidak biasa didengar, bayi membutuhkan evaluasi jantung lengkap oleh spesialis jantung
dan pediatrik echocardiogram . Hal ini sangat penting untuk memiliki hal ini dilakukan
agar masalah jantung dapat dideteksi dini.

Meneliti mata untuk katarak, strabismus, dan nystagmus . Pemeriksaan untuk katarak
secara rutin dilakukan selama tahap baru lahir (lahir sampai usia 1 bulan). Pemeriksaan
untuk strabismus dan nystagmus mungkin tertunda tetapi harus dilakukan pada saat bayi
berusia 6 bulan.

Mengevaluasi sistem saraf dengan menguji refleks bayi.

Pemeriksaan penunjang3,4
Selama 20 tahun terakhir, teknologi baru telah meningkatkan metode deteksi kelainan janin,
termasuk sindrom Down. Dalam deteksi sindrom Down dapart dilakukan deteksi dini sejak
dalam kehamilan. Dapat dilakukan tes skrening dan tes diagnostik. Dalam tes diagnostik, hasil
positif berarti kemungkinan besar pasien menderita penyakit atau kondisi yang memprihatinkan.
skrining, tujuannya adalah untuk memperkirakan risiko pasien yang memiliki penyakit atau
kondisi. Tes diagnostik cenderung lebih mahal dan memerlukan prosedur yang rumit; tes
skrining cepat dan mudah dilakukan. Namun, tes skrining memiliki lebih banyak peluang untuk
salah: ada false-positif (test menyatakan kondisi pasien ketika pasien benar-benar tidak) dan
false-negatif (pasien memiliki kondisi tapi tes menyatakan dia / dia tidak).

Pemeriksaan sitogenetika3
Diagnosis
klinis
harus

dikonfirmasi

dengan

pemeriksaan

sitogenetika.

Karyotyping sangat penting untuk menentukan risiko kekambuhan. Jika pasien telah
memiliki trisomi 21 kehamilan di masa lalu, risiko dari kekambuhan pada kehamilan
berikutnya meningkat menjadi sekitar 1 persen di atas dasar resiko ditentukan oleh usia
ibu. Diagnosis translokasi kromosom-21 pada janin atau bayi baru lahir merupakan
indikasi untuk analisis kariotipe kedua orang tua. Jika kedua orang tua memiliki kariotipe
normal, risiko kekambuhan adalah 2 sampai 3 persen. Jika salah satu orangtua membawa

translokasi seimbang, risiko kambuh tergantung pada jenis kelamin induk pembawa dan

kromosom tertentu yang menyatu

Prenatal tes
Semua bentuk pengujian pralahir untuk sindrom Down harus bersifat sukarela.
Pendekatan nondirective harus digunakan saat presentasi pasien dengan pilihan untuk
skrining prenatal dan tes diagnostik. Pasien yang akan 35 tahun atau lebih pada saat jatuh
tempo mereka harus ditawarkan villus sampling chorionic atau amniosentesis pada
trimester kedua. Wanita yang lebih muda dari 35 tahun harus ditawarkan skrining serum
ibu pada 16 sampai 18 minggu kehamilan. Penanda serum ibu digunakan untuk layar
untuk trisomi 21 adalah alpha-fetoprotein, unconjugated estriol dan human chorionic
gonadotropin. Penggunaan USG untuk memperkirakan usia kehamilan meningkatkan
sensitivitas dan spesifisitas dari skrining serum ibu.4

Skrining serum ibu untuk ibu dibawah 35 tahun.

Skrining serum ibu (multi-penanda skrining) dapat memungkinkan deteksi trisomi 21
kehamilan pada wanita dalam kelompok usia yang lebih muda (dibawah 25 tahun).3
Alpha-fetoprotein (AFP), unconjugated estriol dan human chorionic gonadotropin (hCG)
adalah penanda serum yang paling banyak digunakan untuk layar untuk Down syndrome.
Kombinasi ini dikenal sebagai "triple test" atau "triple screen." AFP diproduksi dalam
kantung kuning telur dan hati janin. Unconjugated estriol dan hCG diproduksi oleh
plasenta. Tingkat serum ibu dari masing-masing protein dan hormon steroid bervariasi
dengan usia kehamilan kehamilan. Dengan trisomi 21, kadar serum ibu pada trimester
kedua dari AFP dan estriol unconjugated sekitar 25 persen lebih rendah dari tingkat
normal dan ibu hCG serum sekitar dua kali lebih tinggi daripada tingkat hCG yang
normal. Triple test biasanya dilakukan pada 15 sampai 18 minggu kehamilan.
Kemungkinan trisomi 21 adalah dihitung berdasarkan setiap hasil penanda serum dan
usia pasien. Perkiraan komposit dari risiko trisomi 21 dilaporkan dokter. Sebuah cutoff
risiko standar digunakan untuk menentukan kapan tes dianggap "positif." Sebuah tes
positif adalah indikasi untuk amniosentesis.

Untuk ibu diatas 35 tahun3,4

Diagnosis pralahir definitif trisomi 21 memerlukan analisis sitogenetika sel yang
diperoleh oleh salah satu dari tiga prosedur invasif .Amniosentesis(sel dikultur dan dari
4

pengulturan sel itu kromosom diperiksa) pada trimester kedua telah digunakan paling
luas, dan keamanan dari teknik ini terus meningkatkan sebagai kemajuan teknis telah
terjadi. Chorionic villus sampling menawarkan kesempatan untuk trimester pertama
diagnosis, ketika terminasi kehamilan elektif membawa risiko morbiditas ibu terendah,
dibandingkan dengan risiko pada trimester kedua dan ketiga. Awal amniosentesis
menawarkan keuntungan yang sama, namun tingkat kehilangan janin yang terkait dengan
teknik ini lebih tinggi daripada villus sampling chorionic. Tes skrining non-invasif dan
biasanya tidak nyeri dilakukan untuk memperkirakan risiko janin mengalami sindrom
Down. Tes ini tidak memberikan jawaban pasti apakah bayi memiliki sindrom Down,
tetapi mereka digunakan untuk membantu orang tua dan dokter memutuskan apakah tes
diagnostik dijamin. Tes skrining radiologis mencakup pengujian translusensi nukal dan
ultrasonografi rinci. Ultrasonografi memandu transabdominal atau transvaginal intervensi
meliputi amniosentesisdengan sampling chorionic villus (CVS), pusar perkutan
pengambilan sampel darah (PUBS), dan penghentian kehamilan.

Ultrasound Screening (USG Screening)5

Ultrasonografi adalah andalan skrining prenatal dan diagnosis sindrom Down, dan sering
digunakan dalam kombinasi dengan tes biokimia. Trimester kedua ultrasonografi membantu
mendeteksi kasus 60-91% dari sindrom Down, tergantung pada kriteria yang digunakan.
Penambahan warna Doppler imaging untuk skala abu-abu ultrasonografi meningkatkan
sensitivitas untuk mendeteksi kelainan jantung, yang meliputi defek septum atrioventrikular
(AVSD), kelainan saluran kelar, regurgitasi mitral dan trikuspid, dan kanan-ke-kiri tidak
proporsional dari jantung ruang.
Marker Ultrasonografi Umum
Marker ultrasonografi termasuk ketebalan lipatan nuchae (75% sensitif), kelainan jantung,
atresia duodenum, tulang paha yang memendek, humerus memendek, pyelectasis ginjal,
tidak adanya tulang hidung (58% sensitif), sebuah usus hyperechogenic, dan koroid pleksus
kista . Fokus intrakardiak echogenic juga telah diidentifikasi sebagai penanda lembut. Tak
satu pun dari penanda yang spesifik, dan angka positif-palsu telah dilaporkan.

Ultrasonogram prenatal pada janin di 21 minggu dan 1 hari menunjukkan usia kehamilan
memperpendek panjang femur untuk 27 mm. Hal ini menunjukkan defisit 3 minggu di
kehamilan diperkirakan berdasarkan pada panjang femoralis. 4

Amniosentesis3,5
Prosedur ini digunakan untuk mengambil cairan ketuban, cairan yang ada di rahim. Ini
dilakukan di tempat praktek dokter atau di rumah sakit. Sebuah jarum dimasukkan melalui
dinding perut ibu ke dalam rahim, menggunakan USG untuk memandu jarum. Sekitar satu
cairan diambil untuk pengujian. Cairan ini mengandung sel-sel janin yang dapat diperiksa
untuk tes kromosom. Dibutuhkan sekitar 2 minggu untuk menentukan apakah janin sindrom
Down atau tidak.Amniocentesis biasanya dilakukan antara 14 dan 18 minggu kehamilan;
beberapa dokter mungkin melakukannya pada awal minggu ke-13. Efek samping kepada ibu
termasuk kejang, perdarahan, infeksi dan bocornya cairan ketuban setelah itu. Ada sedikit
peningkatan risiko keguguran: tingkat normal saat ini keguguran kehamilan adalah 2 sampai
3%, dan amniosentesis meningkatkan risiko oleh tambahan 1 / 2 sampai 1%. Amniosentesis
tidak dianjurkan sebelum minggu ke-14 kehamilan karena risiko komplikasi lebih tinggi dan
kehilngan kehamilan.Rekomendasi saat ini wanita dengan risiko memiliki anak dengan
sindrom Down dari 1 dalam 250 atau lebih besar harus ditawarkan amniosentesis. Ada
kontroversi mengenai apakah akan menggunakan risiko pada saat penyaringan atau perkiraan
resiko pada saat kelahiran.

Chorionic Villus Sampling (CVS) 4,5

Dalam prosedur ini, bukan cairan ketuban yang diambil, jumlah kecil jaringan diambil dari
plasenta muda (juga disebut lapisan chorionic). Sel-sel ini berisi kromosom janin yang dapat
diuji untuk sindrom Down. Sel dapat dikumpulkan dengan cara yang sama seperti
amniosentesis, tetapi metode lain untuk memasukkan sebuah tabung ke dalam rahim melalui
vagina. CVS biasanya dilakukan antara 10 dan 12 minggu pertama kehamilan. Efek samping
kepada ibu adalah sama dengan amniosentesis (di atas). Risiko keguguran setelah CVS
sedikit lebih tinggi dibandingkan dengan amniosentesis, meningkatkan risiko keguguran
normal 3 sampai 5%. Penelitian telah menunjukkan bahwa dokter lebih berpengalaman
melakukan CVS, semakin sedikit tingkat keguguran.
6

Diagnosis Banding
Trisomi 211
Karyotype dari penderita sindroma Down ini terjadi pada autosom, maka penderita dapat
mengenai laki laki atau perempuan, sehingga formula kromosomnya dapat ditulis ebagai
berikut :
1. Untuk laki laki (47 XY + 21)
2. Untuk perempuan (47 XX + 21)
Penderita sindroma down biasanya bertubuh pendek dan punting, lengan atau kaki kadang
kadang bengkok, kepala lebar, wajah membulat, mulu selalu terbuka, ujung lidah besar, hidung
lebar dan datar, kedua lubang hidung terpisah lebar, jarak lebar antara kedua mata, kelopak mata
mempuinyai lipatan epikantus sehingga mirip orang oriental, iris mata kadang kadang berbintik
yang disebut bintik bintik Brushfield.1
Tangan dan kaki terliaht lebar dan tumpul, telapak tangan kerap kali memiliki garis tangan yang
mendatar, ibu jari kaki dan jari kedua tidak rapat, mata hidung dan mulut tampak kotor serta gigi
tampak rusak. IQ rendah antara 25 75, mempunyai kelainan jantung dan tidak resisten terhadap
penyakit. Dahulu biasanya berumur maximal berumul 20 tahun, sekarang dengan ersedianya
berbagai macam antibiotika, usia mereka dapat diperpanjang.
Dari sudut sitology dapat dibedakan 2 tipe : 2,4
1. Sindrom down trisomy 21, memiliki 47 kromosom pada laki laki (47, XY +21)
sedangkan pada wanita (47, XX +21)
2. Sindrom down translokasi, translokasi adalah peristiwa terjadnya perubahan struktur
kromosom disebabkan karena suatu potongan kromosom bersambungan dengan potongan
kromosom lainnya yang bukan homolognya. Jadi lengan panjang kromosom 21 melekat
pada autosom lain (biasanya pada kromosom 14) dengan demikian individu yang
menderita sindrom down translokasi memiliki 46 kromosom.
Kromosm yang mengalami translokasi dinyatakan dengan tulisan : t(14q21q) yang diartikan t =
translokasi, 14q = lengan panjang dari autosom 14, 21q = lengan panjang kromosom 21.
Trisomi 18

Dikenal juga sebagai sindrom Edward. Sindrom ini memiliki frekuensi 1 dalam 8000 kelahiran
dan 3-4 kali lebih sering pada wanita. Sama seperti aneuploid lainny, risiko insiden lebih tinggi
pada trisemester pertama, dan 85% fetus meninggal dalam 10 minggu dan saat teminasi. Trisomi
18 pada fetus biasanya menimbulkan permbatasan pertumbuhan, dengan rata-rata berat lahir
2340 gram.
Sindroma ini merupakan penyimpangan autosom kedua yang paling lazim ditemukan. Gambaran
mukanya kecil dan halus berguna untuk membedakan anak-anak yang menderita trisomi 18
dengan trisomi lainnya. Walaupun biasanya bayi lahir setelah cukup bulan, berat badan lahir
mereka rendah. Perbandingan menurut jenis kelaminnya adalah 1 orang pria terhadap 4 orang
wanita. Hampir semua penderita sindroma ini memperlihatkan adanya cacat jantung pada diri
mereka, suatu faktor yang mempunyai peran besar dalam kematian dini yang khas menimpa para
penderita yang bersangkutan, yang kebanyakan akan terjadi dalam jangka waktu 3 bulan pertama
kehidupan mereka. Kasus-kasus perkecualian dengan penderita yang dapat bertahan hidup
sampai waktu yang lama telah ada yang dilaporkan, yang tertua pernah mencapai usia 15 tahun.
Seperti halnya dengan trisomi-21. usia ibu yang sudah lanjut, secara etiologik mempunyai arti
yang penting.
Tampilan wajah yang khas seperti oksiput menonjol, malformasi telinga, fisura palpebra yang
pendek, dan mulut yang kecil. Tangan penderita clenched. Hampir 95% memiliki defek pada
jantung, umumnya berupa defek septum ventrikel dan atrium atau patent ductus arteriosus.
Anomali lainnya adalah ginjal yang berbentuk seperti tapal kuda, aplasia tulang radius,
hemivertebrata, hernia inguinalis serta umbilikalis, diastasis, dan imperforate anus. Umumnya
memenderita keterbelakangan mental, hipotonia, kegagalan bertumbuh dengan subur dan sehat
dengan berat badan lahir rendah. Terdapat juga cacat fleksi jari-jari tangan, ibu jari kaki yang
pendek dan dalam keadaan dorsifleksi, dengan kaki mendatar seperti kursi goyang atau
ekuinorvarus.
Penanganan pada trisomi 18 sama halnya dengan trisomi 21 yaitu dengan melakukan
penanganan pada defek-defek atau anomali yang diderita pasien melalui operasi dan penanganan
konservatif.

Etiologi
8

Penyebab dari Sindrom Down adalah adanya kelainan kromosom yaitu terletak pada kromosom
21 dan 14, dengan kemungkinan-kemungkinan :
1. Non Disjunction sewaktu osteogenesis ( Trisomi )
2. Translokasi robertsonian kromosom 21 dan 14 atau 21 dan 21
3. Postzygotic non disjunction ( Mosaicism )
Faktor-faktor yang berperan dalam terjadinya kelainan kromosom ( Kejadian Non
Disjunctional ) adalah :5,6
1. Genetik
Karena menurut hasil penelitian epidemiologi mengatakan adanya peningkatan
resiko berulang bila dalam keluarga terdapat anak dengan syndrom down.
2. Radiasi
Ada sebagian besar penelitian bahwa sekitar 30 % ibu yang melahirkan ank
dengan syndrom down pernah mengalami radiasi di daerah sebelum terjadi
konsepsi.
3. Infeksi Dan Kelainan Kehamilan
4. Autoimun dan Kelainan Endokrin Pada ibu
Terutama autoimun tiroid atau penyakit yang dikaitkan dengan tiroid.
5. Umur Ibu
Apabila umur ibu diatas 35 tahun diperkirakan terdapat perubahan hormonal yang
dapat menyebabkan non dijunction pada kromosom. Perubahan endokrin
seperti meningkatnya sekresi androgen, menurunnya kadar hidroepiandrosteron,
menurunnya konsentrasi estradiolsistemik, perubahan konsentrasi reseptor
hormon danpeningkatan kadar LH dan FSH secara tiba-tiba sebelum dan selam
menopause. Selain itu kelainan kehamilan juga berpengaruh.
6. Umur Ayah

Selain itu ada faktor lain seperti gangguan intragametik, organisasi nukleolus,
bahan kimia dan frekuensi koitus.
Epidemiologi6
Sindrom down merupakan kelainan kromosom autosomal yang paling banyak terjadi pada
manusia. Diperkirakan angka kejadiannya terakhir adalah 1,0-1,2 per 1000 kelahiram hidup,

dimana 20 tahun sebelumnya dilaporkan 1,6 per 1000. Penurungan ini diperkirakan berkaitan
dengan menurunnya kelahiran dari wanita yang berumur. Diperkirakan 20% anak dengan
sindrom down dilahirkan oleh ibu yang berumur diatas 35 tahun.
Sekitar 75% dari konsepsi dengan trisomi 21 mati dalam kandungan atau lahir mati. Hampir 85%
dari infant dapat bertahan hidup sampai 1 tahun, dan 50% dapat diaharapkan hidup lebih lama
dari 50 tahun. Penyakit jantung kongenital adalah faktor yang paling penting yang menentukan
kelangsungan hidup. Selain itu, atresia esofagus dengan atau tanpa transesophageal (TE) fistula,
penyakit Hirschsprung, atresia duodenum, dan leukemia berkontribusi terhadap kematian.
Tingkat kematian yang tinggi di kemudian hari mungkin hasil dari penuaan dini.
Individu dengan sindrom Down memiliki tingkat morbiditas yang sangat tinggi, terutama karena
infeksi yang melibatkan respon kekebalan yang terganggu. Amandel yang besar dan kelenjar
gondok, stenosis choanal, atau glossoptosis dapat menghambat saluran udara bagian atas.
Obstruksi jalan napas dapat menyebabkan otitis media serosa, hipoventilasi alveolar, hipoksemia
arteri, hipoksia serebral, dan hipertensi arteri paru dengan hasil kor pulmonal dan gagal jantung.
Sebuah penundaan mendiagnosa atlantoaxial dan atlanto-oksipital yang tidak normal dapat
mengakibatkan kerusakan korda spinalis yang irreversible. Gangguan visual dan pendengaran di
samping keterbelakangan mental lebih lanjut dapat membatasi fungsi keseluruhan anak dan
dapat mencegah dia dari berpartisipasi dalam proses pembelajaran penting dan mengembangkan
bahasa yang sesuai dan keterampilan interpersonal. Disfungsi tiroid dapat mengganggu fungsi
SSP.
Seks
Rasio laki-laki ke-perempuan meningkat (sekitar 1.15:1) pada bayi baru lahir dengan sindrom
Down. Efek ini dibatasi untuk membebaskan trisomi 21.
Umur
Sindrom Down dapat didiagnosis sebelum lahir dengan amniosentesis, pengambilan sampel
darah tali perkutan (PUBS), pengambilan sampel vilus korionik (CVS), dan ekstraksi dari sel-sel
janin dari sirkulasi maternal. Tak lama setelah lahir, sindrom Down didiagnosis dengan
mengakui fitur dismorfik dan fenotip yang khas.

10

Patofisiologi5
Lahirnya anak sindrom down itu berhubungan dengan umur ayah. Seorang perempuan lahir
dengan semuan oosit yang pernah dibentuknya, yaitu berjumlah hampir tujuh juta. Semua oosit
tadi berada dalam keadaan istirahat pada profase I dari meiosis sejak sebelum ia lahir sampai
mengadakan ovulasi. Dengan demikian maka suatu oosit dapat tingal dalam keadaan istirahat
untukn 12 50 tahun. Selama waktu yang panjang itu, oosit dapat menghalami nondisjungsion.
Berhubungan dengan itu penderita sondrom down biasanya lahir sebagai anak terakhir dari suatu
keluarga besar atau dari seorang ibu yang melahirkan pada usia lanjut.
Sebaliknya, testis menghasilkan kira kira 200juta spermatozoa sehari dan meiosis di dalam
spermatosit keseluruhannya membutuhkan waktu 48 jam tau kurang. Berhubungan dengan itu
nondisjungtion boleh dikata tidak pernah berlangsaung selama spermatogenesis.
Pada sindrom down trisomy 21, nondisjungtion dalam meiosis I menghasilkan ovum yang
mengandung 2 buah autosom nomor 21 dan bila ovum ini dibuahi oleh spermatozoa normal yang
membawa autosom no 21, maka terbentuknya zigot trisomy 21.
Ada beberapa pendapat tentang mengapa terjadinya nondisjungtion, yaitu :
1. Mungkin disebabkan adanya virus atau karena ada kerusakan akibat radiasi. Gangguan
ini makin mudah berpengaruh pada wanita yang sudah tua.
2. Mungkin disebabkan adanya pengandungan antibody tiroid yang tinggi.
3. Sel telur akan mengambil kemunduran apabila setelah 1 jam berada dalam saluran tuba
falopi yang tidak dibuahi, oleha karena itu para ibu yang berusia agak lanjut (>30 tahun)
biasanya akan mengahadapi resiko besar mendapati anak sindrom down trisomy 21.
Akan tetapi seperti diketahui, kadang kadang dijumpai penderita sindrom down yang memiliki
46 kromosom. Individu ini ialah penderita sindrom down translokasi 46 t(14q21q). setelah
kromosom dri orang tuanya diselidiki bahwa ayahnya normal tetapi ibunya memiliki 45
kromosom, termasuk 1 autosom 21, 1 autosom 14 dan 1 autosom translokasi 14q21q. jelaslah
bahwa ibu itu merupakan carrier yang walaupun memiliki 45, XX, t(14q21q) ia adalah normal.
Sebaliknya, laki laki carrier sindrom down translokasi tidak dikenal dan apa sebabnya
demikian dan sampai sekarang tidak diketahui.

11

Ibu yang menjadi carrier tadi, yaitu 45, XX, t(14q21q) akan membentuk sel telur dengan
berbagai kemungkinan, seperti : 5,6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sel telur yang membawa autosom 14, 21

Sel telur yang membawa autosom translokasi 14q21q
Sel telur yang membawa autosom t(14q21q) +21
Sel telur yang membawa autosom 14
Sel telur yang membawa autosom t(14q21q) +14
Sel telur yang membawa autosom 21

Jadi perkawinan orang laki laki normal dengan perempuan carrier, sindrom down translokasi
yang tampak normal, yaitu 45, XX, t(14q21q) seperti kasus dimuka ini diharapkan menghasilkan
keturunan dengan oerbadningan fenotip 2 normal 1 sindrom down. Tambahan atau hilangnya
kromosom (baik trisomy atao monosomy) bersifat letal.
Manifestasi klinis2,4
Gejala yang muncul akibat sindrom down dapat bervariasi mulai dari yang tidak tampak sama
sekali, tampak minimal sampai muncul tanda yang khas.

Penderita dengan tanda khas sangat mudah dikenali dengan adanya penampilan fisik
yang menonjol berupa bentuk kepala yang relatif kecil dari normal (microchephaly) dengan
bagian anteroposterior kepala mendatar.

Sifat pada kepala, muka dan leher : Mereka mempunyai paras muka yang hampir sama
seperti muka orang Mongol.

Pada bagian wajah biasanya tampak sela hidung yang datar. Pangkal hidungnya kemek.
Jarak diantara 2 mata jauh dan berlebihan kulit di sudut dalam. Ukuran mulut adalah kecil
dan ukuran lidah yang besar menyebabkan lidah selalu terjulur. Mulut yang mengecil dan
lidah yang menonjol keluar (macroglossia). Pertumbuhan gigi lambat dan tidak teratur.
Paras telinga adalah lebih rendah. Kepala biasanya lebih kecil dan agak lebar dari bahagian
depan ke belakang. Lehernya agak pendek.

Seringkali mata menjadi sipit dengan sudut bagian tengah membentuk lipatan (epicanthal
folds) (80%), white Brushfield spots di sekililing lingkaran di sekitar iris mata (60%), medial
epicanthal folds, keratoconus, strabismus, katarak (2%), dan retinal detachment. Gangguan
penglihatan karena adanya perubahan pada lensa dan kornea

12

Manifestasi mulut : gangguan engunyah menelan dan bicara. scrotal tongue, rahang atas
kecil (hypoplasia maxilla), keterlambatan pertumbuha gigi,

hypodontia, juvenile

periodontitis, dan kadang timbul bibir sumbing

Hypogenitalism (penis, scrotum, dan testes kecil), hypospadia, cryptorchism, dan

keterlambatan perkembangan pubertas

Manifestasi kulit : kulit lembut, kering dan tipis, Xerosis (70%), atopic dermatitis (50%),
palmoplantar hyperkeratosis (40-75%), dan seborrheic dermatitis (31%), Premature
wrinkling of the skin, cutis marmorata, and acrocyanosis, Bacteria infections, fungal
infections (tinea), and ectoparasitism (scabies), Elastosis perforans serpiginosa, Syringomas,
Alopecia areata (6-8.9%), Vitiligo, Angular cheilitis

Tanda klinis pada bagian tubuh lainnya berupa tangan yang pendek termasuk ruas jarijarinya serta jarak antara jari pertama dan kedua baik pada tangan maupun kaki melebar.

Sementara itu lapisan kulit biasanya tampak keriput (dermatoglyphics).

Kelainan kromosom ini juga bisa menyebabkan gangguan atau bahkan kerusakan pada
sistim organ yang lain. Pada bayi baru lahir kelainan dapat berupa congenital heart disease.
kelainan ini yang biasanya berakibat fatal karena bayi dapat meninggal dengan cepat.
Masalah jantung yang paling kerap berlaku ialah jantung berlubang seperti Ventricular Septal
Defect (VSD) yaitu jantung berlubang diantara bilik jantung kiri dan kanan atau Atrial Septal
Defect (ASD) yaitu jantung berlubang diantara atria kiri dan kanan. Masalah lain adalah
termasuk salur ateriosis yang berkekalan (Patent Ductus Ateriosis / PDA). Bagi kanak-kanak
down syndrom boleh mengalami masalah jantung berlubang jenis kebiruan (cynotic spell)
dan susah bernafas.

Pada sistim pencernaan dapat ditemui kelainan berupa sumbatan pada esofagus
(esophageal atresia) atau duodenum (duodenal atresia).

Sifat pada tangan dan lengan : Sifat-sifat yang jelas pada tangan adalah mereka
mempunyai jari-jari yang pendek dan jari kelingking membengkok ke dalam. Tapak tangan
mereka biasanya hanya terdapat satu garisan urat dinamakan simian crease.

Tampilan kaki : Kaki agak pendek dan jarak di antara ibu jari kaki dan jari kaki kedua
agak jauh terpisah dan tapak kaki.

Tampilan klinis otot : mempunyai otot yang lemah menyebabkan mereka menjadi lembik
dan menghadapi masalah lewat dalam perkembangan motor kasar. Masalah-masalah yang
13

berkaitan Kanak-kanak down syndrom mungkin mengalami masalah kelainan organ-organ

dalam terutama sekali jantung dan usus.
Down syndrom mungkin mengalami masalah Hipotiroidism yaitu kurang hormon tairoid.

Masalah ini berlaku di kalangan 10 % kanak-kanak down syndrom.

Down syndrom mempunyai ketidakstabilan di tulang-tulang kecil di bagian leher yang

menyebabkan berlakunya penyakit lumpuh (atlantoaxial instability) dimana ini berlaku di

kalangan 10 % kanak-kanak down syndrom.
Masalah Perkembangan Belajar

Down syndrom secara keseluruhannya mengalami keterbelakangan perkembangan dan

kelemahan akal. Pada peringkat awal pembesaran mereka mengalami masalah lambat dalam
semua aspek perkembangan yaitu lambat untuk berjalan, perkembangan motor halus dan
bercakap. Perkembangan sosial mereka agak menggalakkan menjadikan mereka digemari
oleh ahli keluarga. Mereka juga mempunyai sifat periang. Perkembangan motor kasar mereka
lambat disebabkan otot-otot yang lembek tetapi mereka akhirnya berjaya melakukan hampir
semua pergerakan kasar

Gangguan pendengaran akibat infeksi telinga berulang dan otitis serosa

Usia 30 tahun menderita demensia (hilang ingatan, penurunan kecerdasan danperubahan

kepribadian)

44 % syndrom down hidup sampai 60 tahun dan hanya 14 % hidup sampai 68 tahun.
Tingginya angka kejadian penyakit jantung bawaan pada penderita ini yang mengakibatkan
80 % kematian. Meningkatnya resiko terkena leukimia pada syndrom down adalah 15 kali
dari populasi normal. Penyakit Alzheimer yang lebih dini akan menurunkan harapan hidup
setelah umur 44 tahun.

Faktor resiko

Usia ibu adalah satu-satunya factor resiko yang diketahui untuk sindrom Down. Semakin
tua wanita ketika melahirkan bayi, semakin tinggi kemungkinan memiliki anak dengan

sindrom Down.
Pada usia 25: risiko adalah 1 dari 1.250
Pada usia 30: risiko adalah 1 dalam 1000
Pada usia 35: risiko adalah 1 dalam 400
Pada usia 40: resiko 1 dalam 100
Pada usia 45: risiko adalah 1 dalam 30

14

Angka kejadian Sindrom Down meningkat jelas pada wanita yang melahirkan anak
setelah berusia 35 tahun ke atas. Sel telur wanita telah dibentuk pada saat wanita tersebut
masih dalam kandungan yang akan dimatangkan satu per satu setiap bulan pada saat
wanita tersebut akil balik. Karena itu, pada saat wanita menjadi tua, kondisi sel telur
tersebut kadang-kadang menjadi kurang baik dan pada waktu dibuahi oleh sel telur laki-

laki, sel benih ini mengalami pembelahan yang kurang sempurna.

Pasangan yang memiliki satu anak dengan sindrom Down memiliki resiko terkena
sindrom down yang sedikit meningkat (sekitar 1%) saat memiliki anak lagi. Risiko
memiliki bayi dengan sindrom Down meningkat, jika salah satu orang tua memiliki
translokasi yang melibatkan kromosom 21. Risiko terkena sindrom down adalah sekitar
100% jika orang tua pembawa memiliki translokasi di mana kedua kromosom 21 yang

menyatu.
Orang dengan sindrom Down jarang bereproduksi. Sekitar 15% sampai 30% dari wanita
dengan trisomi 21 yang fertil, dan mereka memiliki resiko 50% mendapat anak yang
terkena. Pria dengan sindrom Down bahkan lebih kurang fertil, tetapi masih ada
kemungkinan seorang pria sindrom down untuk memiliki anak.

Penatalaksanaan4
Sampai saat ini belum ditemukan metode pengobatan yang paling efektif untuk mengatasi
kelainan ini. Pada tahap perkembangannya penderita Down syndrom juga dapat mengalami
kemunduran dari sistim penglihatan, pendengaran maupun kemampuan fisiknya mengingat tonus
otot-otot yang lemah. Dengan demikian penderita harus mendapatkan dukungan maupun
informasi yang cukup serta kemudahan dalam menggunakan sarana atau fasilitas yang sesuai
berkaitan dengan kemunduran perkembangan baik fisik maupun mentalnya.
Walaupun secara jumlah meningkat, namun penderita down syndrome lebih banyak yang
berprestasi dan hidup lebih lama dibanding orang dengan kehidupan yang lebih berkecukupan.
Dengan kata lain, harapan hidup dan mutu kehidupan para penderita down syndrome jauh
meningkat beberapa tahun terakini. Perbaikan kualitas hidup pengidap down sindrom dapat
terjadi berkat perawatan kesehatan, pendekatan pengajaran, serta penanganan yang efektif.

Stimulasi dini.
Stimulasi sedini mungkin kepada bayi yang DS, terapi bicara, olah tubuh, karena ototototnya cenderung lemah. Memberikan rangsangan-rangsangan dengan permainan-

15

permainan layaknya pada anak balita normal, walaupun respons dan daya tangkap tidak
sama, bahkan mungkin sangat minim karena keterbatasan intelektualnya. Program ini dapat
dipakai sebagai pedoman bagi orang tua untuk memberi lingkungan yang memeadai bagi
anak dengan syndrom down, bertujuan untuk latihan motorik kasar dan halus serta petunjuk
agar anak mampu berbahasa. Selain itu agar anak mampu mandiri seperti berpakaian, makan,
belajar, BAB/BAK, mandi, yang akan memberi anak kesempatan.

Pada umumnya kelebihannya adalah penurut, periang, rajin, tepat waktu. Untuk
anak yang sudah mendapat pendidikan atau terapi, mereka sangat menyenangi hal-hal
yang rutin. Jadi, mereka lebih disiplin dari anak-anak biasa sehingga bila sudah
diberikan suatu jadwal kegiatan tiap hari, mereka akan sangat ngotot untuk melakukan
jatahnya, walaupun orang tua berusaha untuk menjelaskan, kadang-kadang malah
membuatnya sedih dan ngambek. Ini juga karena intelektual anak yang kurang sehingga
belum mempunyai pengertian yang baik.

Pembedahan biasanya dilakukan pada penderita untuk mengoreksi adanya defek

pada jantung, mengingat sebagian besar penderita lebih cepat meninggal dunia akibat
adanya kelainan pada jantung tersebut. Dengan adanya leukemia akut menyebabkan
penderita semakin rentan terkena infeksi, sehingga penderita ini memerlukan
monitoring serta pemberian terapi pencegah infeksi yang adekuat.

Fisio Terapi

1.

Penanganan fisioterapi menggunakan tahap perkembangan motorik kasar untuk

mencapai manfaat yang maksimal dan menguntungkan untuk tahap perkembangan yang
berkelanjutan. Tujuan dari fisioterapi disini adalah membantu anak mencapai
perkembangan terpenting secara maksimal bagi sang anak, yang berarti bukan untuk
menyembuhkan penyakit down syndromenya. Dan ini harus dikomunikasikan sejak dari
awal antara fisioterapis dengan pengasuhnya supaya tujuan terapi tercapai.

2.

Fisioterapi pada Down Syndrom adalah membantu anak belajar untuk menggerakkan
tubuhnya dengan cara/gerakan yang tepat (appropriate ways). Misalkan saja hypotonia
pada anak dengan Down Syndrome dapat menyebabkan pasien berjalan dengan cara yang
salah yang dapat mengganggu posturnya, hal ini disebut sebagai kompensasi.

16

3.

Tanpa fisioterapi sebagian banyak anak dengan Down Syndrome menyesuaikan

gerakannya untuk mengkompensasi otot lemah yang dimilikinya, sehingga selanjutnya
akan timbul nyeri atau salah postur.

4.

Tujuan fisioterapi adalah untuk mengajarkan pada anak gerakan fisik yang tepat.
Untuk itu diperlukan seorang fisioterapis yang ahli dan berpengetahuan dalam masalah
yang sering terjadi pada anak Down syndrome seperti low muscle tone, loose joint dan
perbedaan yang terjadi pada otot-tulangnya.

5.

Fisioterapi dapat dilakuka seminggu sekali untuk terapi, tetapi terlebih dahulu
fisioterapi melakukan pemeriksaan dan menyesuaikan dengan kebutuhan yang
dibutuhkan anak dalam seminggu. Disini peran orangtua sangat diperlukan karena
merekalah nanti yang paling berperan dalam melakukan latihan dirumah selepas
diberikannya terapi. Untuk itu sangat dianjurkan untuk orangtua atau pengasuh
mendampingi anak selama sesi terapi agar mereka mengetahui apa-apa yg harus
dilakukan dirumah.

Terapi Wicara
Suatu terapi yang di perlukan untuk anak DS yang mengalami keterlambatan bicara dan
pemahaman kosakata. Saat ini sudah banyak sekali jenis-jenis terapi selain di atas yang bisa
dimanfaatkan untuk tumbuh kembang anak DS misalnya Terapi Okupasi. Terapi ini diberikan
untuk melatih anak dalam hal kemandirian, kognitif/pemahaman, kemampuan sensorik dan
motoriknya. Kemandirian diberikan kerena pada dasarnya anak DS tergantung pada orang
lain atau bahkan terlalu acuh sehingga beraktifitas tanpa ada komunikasi dan tidak
memperdulikan orang lain. Terapi ini membantu anak mengembangkan kekuatan dan
koordinasi dengan atau tanpa menggunakan alat.

Terapi Remedial. Terapi ini diberikan bagi anak yang mengalami gangguan kemampuan
akademis dan yang dijadikan acuan terapi ini adalah bahan-bahan pelajaran dari sekolah
biasa

Terapi Sensori Integrasi. Sensori Integrasi adalah ketidakmampuan mengolah

rangsangan / sensori yang diterima. Terapi ini diberikan bagi anak DS yang mengalami
gangguan integrasi sensori misalnya pengendalian sikap tubuh, motorik kasar, motorik halus
dll. Dengan terapi ini anak diajarkan melakukan aktivitas dengan terarah sehingga
kemampuan otak akan meningkat.

17

Terapi Tingkah Laku (Behaviour Theraphy) Mengajarkan anak DS yang sudah berusia

lebih besar agar memahami tingkah laku yang sesuai dan yang tidak sesuai dengan normanorma dan aturan yang berlaku di masyarakat.
Terapi alternatif. Penaganan yang dilakukan oleh orangtua tidak hanya penanganan

medis tetapi juga dilakukan penanganan alternatif. hanya saja terapi jenis ini masih belum
pasti manfaatnya secara akurat karena belum banyak penelitian yang membuktikan
manfaatnya, meski tiap pihak mengklaim dapat menyembuhkan DS. Orang tua harus
bijaksana memilih terapi alternatif ini, jangan terjebak dengan janji bahwa DS pada sang
anak akan bisa hilang karena pada kenyataannya tidaklah mungkin DS bisa hilang. DS akan
terus melekat pada sang anak. Yang bisa orang tua lakukan yaitu mempersempit jarak
perbedaan perkembangan antara anak DS dengan anak yang normal. Terapi alternatif
tersebut di antaranya adalah :
1.

Terapi Akupuntur Terapi ini dilakukan dengan cara menusuk titik persarafan
pada bagian tubuh tertentu dengan jarum. Titik syaraf yang ditusuk disesuaikan dengan
kondisi sang anak.

2.

Terapi Musik Anak dikenalkan nada, bunyi-bunyian, dll. Anak-anak sangat

senang dengan musik maka kegiatan ini akan sangat menyenangkan bagi mereka dengan
begitu stimulasi dan daya konsentrasi anak akan meningkat dan mengakibatkan fungsi
tubuhnya yang lain juga membaik

3.

Terapi Lumba-Lumba Terapi ini biasanya dipakai bagi anak Autis tapi hasil
yang sangat mengembirakan bagi mereka bisa dicoba untuk anak DOWN SYNDROME.
Sel-sel saraf otak yang awalnya tegang akan menjadi relaks ketika mendengar suara
lumba-lumba.

4.

Terapi Craniosacral Terapi dengan sentuhan tangan dengan tekanan yang

ringan pada syaraf pusat. Dengan terapi ini anak DOWN SYNDROME diperbaiki
metabolisme tubuhnya sehingga daya tahan tubuh lebih meningkat.

5.

Dan tentu masih banyak lagi terapi-terapi alternatif lainnya, ada yang berupa
vitamin, supplemen maupun dengan pemijatan pada bagian tubuh tertentu.

Komplikasi6

Jantung

18

Selain gangguan kognitif, kondisi medis yang paling umum yang terkait dengan sindrom
Down kelainan jantung bawaan .Sekitar setengah dari semua orang dengan sindrom Down
dilahirkan dengan cacat jantung, sering dengan cacat septum atrioventrikular. Cacat jantung
lainnya umum terjadi di Down syndrome termasukdefek septum ventrikel , defek septum
atrium, tetralogi Fallot, dan patent ductus arteriosus. Beberapa bayi akan membutuhkan
operasi segera setelah lahir untuk memperbaiki cacat jantung.

Gastrointestinal
Kondisi pencernaan juga umumnya terkait dengan sindrom Down, atresia esofagus

terutama, fistula tracheoesophageal, atresia duodenum atau stenosis, penyakit Hirschsprung ,

dan anus imperforata.Individu dengan sindrom Down berada pada risiko tinggi untuk
mengembangkan penyakit celiac . Operasi korektif kadang-kadang diperlukan untuk masalah
pencernaan.

Cancer
Beberapa jenis kanker yang lebih sering ditemukan pada sindrom Down, seperti

leukemia lymphoblastic akut (sejenis kanker darah), leukemia myeloid, dan kanker
testis. Tumor padat di sisi lain jarang terjadi pada populasi ini.
Pencegahan7

Konseling Genetik maupun amniosentesis pada kehamilan yang dicurigai akan sangat
membantu mengurangi angka kejadian Sindrom Down.

Dengan Biologi Molekuler, misalnya dengan gene targeting atau yang dikenal juga
sebagai homologous recombination sebuah gen dapat dinonaktifkan.

Pencegahan dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan kromosom melalui amniocentesis

bagi para ibu hamil terutama pada bulan-bulan awal kehamilan. Terlebih lagi ibu hamil yang
pernah mempunyai anak dengan sindrom down atau mereka yang hamil di atas usia 40 tahun
harus dengan hati-hati memantau perkembangan janinnya karena mereka memiliki risiko
melahirkan anak dengan sindrom down lebih tinggi. Sindrom down tidak bisa dicegah, karena
DS merupakan kelainan yang disebabkan oleh kelainan jumlah kromosom. Jumlsh kromosm 21
yang harusnya cuma 2 menjadi 3. Penyebabnya masih tidak diketahui pasti, yang dapat
disimpulkan sampai saat ini adalah makin tua usia ibu makin tinggi risiko untuk terjadinya
DS.Diagnosis dalam kandungan bisa dilakukan, diagnosis pasti dengan analisis kromosom

19

dengan cara pengambilan CVS (mengambil sedikit bagian janin pada plasenta) pada kehamilan
10-12 minggu) atau amniosentesis (pengambilan air ketuban) pada kehamilan 14-16 minggu.
Prognosis
Sekitar 44 % syndrom down hidup sampai 60 tahun dan hanya 14 % hidup sampai 68
tahun. Tingginya angka kejadian penyakit jantung bawaan pada penderita ini yang
mengakibatkan 80 % kematian. Meningkatnya resiko terkena leukimia pada syndrom down
adalah 15 kali dari populasi normal. Penyakit Alzheimer yang lebih dini akan menurunkan
harapan hidup setelah umur 44 tahun.
Anak syndrom down akan mengalami beberapa hal berikut :
1. Gangguan tiroid.
2. Gangguan pendengaran akibat infeksi telinga berulang dan otitis serosa
3. Gangguan penglihatan karena adanya perubahan pada lensa dan kornea
4. Usia 30 tahun menderita demensia (hilang ingatan, penurunan kecerdasan
danperubahan kepribadian
Kesimpulan
Ibu ini ingin mengetahui keadaan kehamilannya karena anak pertama memiliki riwayat sindrom
Down. Untuk mengetahui diagnosis pasti dapat dilakukan pemeriksaan amnionsintesis karena
usia gestasi masi trisemester 1. Dengan demikian dapat dipastikan ibu tersebut akan melahirkan
anak dengan Down sindrom atau tidak dan dapat diedukasikan untuk kedepannya. Dengan
demikian hipotesis dapat diterima.

Daftar Pustaka
1. Indrasanto,E., Effendi.S.H., 2006. Pendekatan diagnosis kelainan bawaan menurut klasifikasi
European Registration of Congenital Anomalies (EUROCAT). Dalam: Buku Ajar Neonatologi.
Edisi Pertama. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2008,hal 51-3.
2. Liyanage S, Barnes J. The eye and Downs syndrome. Br J Hosp Med (Lond). 2008;69(11).
Hal 632-4.
3. Lincetto O, Mothebesoane-Anoh S, Gomez P, Munjanja S. Antenatal care. Dalam: WHO.
Opportunities for Africans newborns; 2010. hal 55.

20

4. Suryo. Genetik Manusia,edisi VIII. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press, 2007, h. 259
71
5. Scott JA, Wenger SL, Steele MW, Chakravarti A. Down syndrome consequent to a cryptic
maternal 12p;21q chromosome translocation. Am J Med Genet. Mar 13 2007;56(1):67-71.
6. Soares SR, Templado C, Blanco J, Egozcue J, Vidal F. Numerical chromosome abnormalities
in the spermatozoa of the fathers of children with trisomy 21 of paternal origin: generalised
tendency to meiotic non-disjunction. Hum Genet. Feb 2011;108(2): 134-9.
7. Reeves RH, Baxter LL, Richtsmeier JT. Too much of a good thing: mechanisms of gene action
in Down syndrome. Trends Genet. Feb 2008;17(2):83-8.

21