DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

)
2

Jenis Kelamin

)
3

Tempat tanggal lahir /

)
4

usia
Pekerjaan

)
5

Alamat Tempat Tinggal

ENCENG TISWARA JATNIKA, S.Pd

Laki-laki

Pandeglang, 16 Desemeber 1970/ 45 Tahun

PNS

Kp. Rokoy Barat. Rt.03 Rw.07, Ds. Sukasari

Kec. Kaduhejo, Kab. Pandeglang Provinsi Banten

42253

Status Perkawinan

a. Belum / Sudah / Pernah Kawin *)

b. Nama Istri / Suami *) Yeni
c. Jumlah Anak 2 orang

Riwayat Pendidikan

:
a.
b.
c.
d.

Pengalaman Pekerjaan

)
a. Khusus
Kepemiluan

SDN
SMPN
SMAN
UPI

Tahun
Tahun
Tahun
Tahun

1983
1986
1989
2004

:
:

a. Ket.PPS (Pilkada Pandeglang 2009)

b.
c.

b. Non Kepemiluan
9

Lain-lain (Kursus /Diklat)

: )
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon anggota PPS Ds.Sukasari
Kec.Kaduhejo,Kab.Pandeglang
Pandeglang, 24 Juni 2016
Hormat Saya,

(ENCENG TISWARA JATNIKA. S.Pd)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tempat tanggal lahir /
:
usia
Pekerjaan
:
Alamat
:

ENCENG TISWARA JATNIKA, S.Pd

Laki-laki
Pandeglang, 16 Desemeber 1970/ 45 Tahun
PNS
Kp. Rokoy Barat. Rt.03 Rw.07, Ds. Sukasari
Kec. Kaduhejo, Kab. Pandeglang Provinsi Banten
42253

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

Sebagai calon anggota PPS Desa Sukasari Kec.Kaduhejo,Kab.Pandeglang , serta
kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Republik Indonesia
Tahun 1945 dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 ;
1. Tidak pernah menjadi anggota partai politik, jika dikemudian hari terbukti
sebaliknya, maka saya bersedia menerima segala Konsekuensi Hukum ;
2. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakan pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian hari
terbukti sebaliknya, maka saya bersedia menerima segala Konsekuensi Hukum ;
3. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten
Pandeglang atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila
pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan ;
4. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPS ;
5. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung ;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai

bukti

pemenuhan

syarat

Calon

Anggota

PPS

Desa

Sukasari

Kec.Kaduhejo,Kab.Pandeglang
Pandeglang, 24 Juni 2016
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(ENCENG TISWARA JATNIKA, S.Pd)

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS DESA SUKARATU KECAMATAN MAJASARI
KABUPATEN PANDEGLANG
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jenis Kelamin
Tempat tanggal

lahir

:
:

ENCENG TISWARA JATNIKA, S.Pd

Laki-laki

Pandeglang, 16 Desemeber 1970/ 45 Tahun

:
:

PNS
Kp. Rokoy Barat. Rt.03 Rw.07, Ds. Sukasari

usia
Pekerjaan
Alamat

Kec. Kaduhejo, Kab. Pandeglang Provinsi

Banten 42253
Nomor Handphone

Dengan

ini

mendaftarkan

diri

sebagai

calon

anggota

PPS

berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS Desa Sukasari Kec.Kaduhejo,Kab.Pandeglang

Nomor : 080/KPU-Prov-015/VI/2016 tanggal 20 Juni 2016.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 53 Undang-undang Nomor 15 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan
Pemilihan Umum.

Pandeglang, 24 Juni 2016

Pendaftar
Materai

(ENCENG TISWARA JATNIKA, S.Pd)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1

Nama

)
2

Jenis Kelamin

)
3

Tempat tanggal lahir /

)
4

usia
Pekerjaan

)
5

Alamat Tempat Tinggal

ADANG

Laki-laki

Pandeglang, 05 Januari 1973/ 43 Tahun

PNS

Kp. Rokoy Barat. Rt.02 Rw.07, Ds. Sukasari

Kec. Kaduhejo, Kab. Pandeglang Provinsi Banten

42253

Status Perkawinan

d. Belum / Sudah / Pernah Kawin *)

e. Nama Istri / Suami *) Maesaroh
f. Jumlah Anak 3 orang

Riwayat Pendidikan

:
e. SDN
f. SMPN
g. SMAN

Pengalaman Pekerjaan

)
c. Khusus
Kepemiluan

Tahun 1986
Tahun 1989
Tahun 2004

:
:

d. Anggota PPS (Pilkada Pandeglang 2009)

e.
f.

d. Non Kepemiluan
9

Lain-lain (Kursus /Diklat)

: )
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon anggota PPS Ds.Sukasari
Kec.Kaduhejo,Kab.Pandeglang
Pandeglang, 24 Juni 2016
Hormat Saya,

(ADANG)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tempat tanggal lahir /
:
usia
Pekerjaan
:
Alamat
:

ADANG
Laki-laki
Pandeglang, 05 Januari 1973/ 43 Tahun
PNS
Kp. Rokoy Barat. Rt.02 Rw.07, Ds. Sukasari
Kec. Kaduhejo, Kab. Pandeglang Provinsi Banten
42253

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

Sebagai calon anggota PPS Desa Sukasari Kec.Kaduhejo,Kab.Pandeglang , serta
kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Republik Indonesia
Tahun 1945 dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 ;
6. Tidak pernah menjadi anggota partai politik, jika dikemudian hari terbukti
sebaliknya, maka saya bersedia menerima segala Konsekuensi Hukum ;
7. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakan pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian hari
terbukti sebaliknya, maka saya bersedia menerima segala Konsekuensi Hukum ;
8. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten
Pandeglang atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila
pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan ;
9. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPS ;
10.Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung ;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai

bukti

pemenuhan

syarat

Calon

Anggota

PPS

Desa

Sukasari

Kec.Kaduhejo,Kab.Pandeglang
Pandeglang, 24 Juni 2016
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(ADANG)
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS DESA SUKARATU KECAMATAN MAJASARI
KABUPATEN PANDEGLANG
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jenis Kelamin
Tempat tanggal

lahir

:
:

ADANG
Laki-laki

Pandeglang, 05 Januari 1973/ 43 Tahun

:
:

PNS
Kp. Rokoy Barat. Rt.02 Rw.07, Ds. Sukasari

usia
Pekerjaan
Alamat

Kec. Kaduhejo, Kab. Pandeglang Provinsi

Banten 42253
Nomor Handphone

Dengan

ini

mendaftarkan

diri

sebagai

calon

anggota

PPS

berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS Desa Sukasari Kec.Kaduhejo,Kab.Pandeglang

Nomor : 080/KPU-Prov-015/VI/2016 tanggal 20 Juni 2016.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 53 Undang-undang Nomor 15 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan
Pemilihan Umum.

Pandeglang, 24 Juni 2016

Pendaftar
Materai

(ADANG)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1

Nama

)
2

Jenis Kelamin

)
3

Tempat tanggal lahir /

)
4

usia
Pekerjaan

)
5

Alamat Tempat Tinggal

ISMAIL YACOBUS

Laki-laki

Pandeglang, 01 Mei 1956/ 60 Tahun

Wiraswasta

Kp. Rokoy Barat. Rt.04 Rw.07, Ds. Sukasari

Kec. Kaduhejo, Kab. Pandeglang Provinsi Banten

42253

Status Perkawinan

g. Belum / Sudah / Pernah Kawin *)

h. Nama Istri / Suami *) Nariah
i. Jumlah Anak 5 orang

Riwayat Pendidikan

:
h. SDN
i. SMPN

Pengalaman Pekerjaan

)
e. Khusus
Kepemiluan

Tahun 1969
Tahun 1972

:
:

g. Anggota PPS (Pilkada Pandeglang 2009)

h.
i.

f.
9

Non Kepemiluan

Lain-lain (Kursus /Diklat)

: )
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon anggota PPS Ds.Sukasari
Kec.Kaduhejo,Kab.Pandeglang
Pandeglang, 24 Juni 2016
Hormat Saya,

(ISMAIL YACOBUS)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tempat tanggal lahir /
:
usia
Pekerjaan
:
Alamat
:

ISMAIL YACOBUS
Laki-laki
Pandeglang, 01 Mei 1956/ 60 Tahun
Wiraswasta
Kp. Rokoy Barat. Rt.04 Rw.07, Ds. Sukasari
Kec. Kaduhejo, Kab. Pandeglang Provinsi Banten
42253

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

Sebagai calon anggota PPS Desa Sukasari Kec.Kaduhejo,Kab.Pandeglang , serta
kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Republik Indonesia
Tahun 1945 dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 ;
11.Tidak pernah menjadi anggota partai politik, jika dikemudian hari terbukti
sebaliknya, maka saya bersedia menerima segala Konsekuensi Hukum ;
12.Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakan pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian hari
terbukti sebaliknya, maka saya bersedia menerima segala Konsekuensi Hukum ;
13.Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten
Pandeglang atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila
pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan ;
14.Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPS ;
15.Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung ;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai

bukti

pemenuhan

Kec.Kaduhejo,Kab.Pandeglang

syarat

Calon

Anggota

PPS

Desa

Sukasari

Pandeglang, 24 Juni 2016

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(ISMAIL YACOBUS)
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS DESA SUKARATU KECAMATAN MAJASARI
KABUPATEN PANDEGLANG
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jenis Kelamin
Tempat tanggal

lahir

:
:

ISMAIL YACOBUS
Laki-laki

Pandeglang, 01 Mei 1956/ 60 Tahun

:
:

Wiraswasta
Kp. Rokoy Barat. Rt.04 Rw.07, Ds. Sukasari

usia
Pekerjaan
Alamat

Kec. Kaduhejo, Kab. Pandeglang Provinsi

Banten 42253
Nomor Handphone

Dengan

ini

mendaftarkan

diri

sebagai

calon

anggota

PPS

berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS Desa Sukasari Kec.Kaduhejo,Kab.Pandeglang

Nomor : 080/KPU-Prov-015/VI/2016 tanggal 20 Juni 2016.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 53 Undang-undang Nomor 15 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan
Pemilihan Umum.

Pandeglang, 24 Juni 2016

Pendaftar
Materai

(ISMAIL YACOBUS)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1

Nama

)
2

Jenis Kelamin

)
3

Tempat tanggal lahir /

)
4

usia
Pekerjaan

)
5

Alamat Tempat Tinggal

SRI MULYATI

Perempuan

Pandeglang, 21 Maret 1988/ 28 Tahun

Wiraswasta

Kp. Rokoy Barat. Rt.04 Rw.07, Ds. Sukasari

Kec. Kaduhejo, Kab. Pandeglang Provinsi Banten

42253

Status Perkawinan

j.

Belum / Sudah / Pernah Kawin *)

k.
l.
7

Riwayat Pendidikan

:
j. SDN
k. SMPN

Pengalaman Pekerjaan

)
g. Khusus
Kepemiluan

Tahun 2001
Tahun 2004

:
:

j.

Anggota PPS (Pilkada Pandeglang 2009)

k.
l.
h. Non Kepemiluan
9

Lain-lain (Kursus /Diklat)

: )
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon anggota PPS Ds.Sukasari
Kec.Kaduhejo,Kab.Pandeglang
Pandeglang, 24 Juni 2016
Hormat Saya,

(SRI MULYATI)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tempat tanggal lahir /
:
usia
Pekerjaan
:
Alamat
:

SRI MULYATI
Perempuan
Pandeglang, 21 Maret 1988/ 28 Tahun
Wiraswasta
Kp. Rokoy Barat. Rt.04 Rw.07, Ds. Sukasari
Kec. Kaduhejo, Kab. Pandeglang Provinsi Banten
42253

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

Sebagai calon anggota PPS Desa Sukasari Kec.Kaduhejo,Kab.Pandeglang , serta
kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Republik Indonesia
Tahun 1945 dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 ;
16.Tidak pernah menjadi anggota partai politik, jika dikemudian hari terbukti
sebaliknya, maka saya bersedia menerima segala Konsekuensi Hukum ;
17.Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakan pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian hari
terbukti sebaliknya, maka saya bersedia menerima segala Konsekuensi Hukum ;
18.Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten
Pandeglang atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila
pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan ;
19.Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPS ;
20.Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung ;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai

bukti

pemenuhan

syarat

Calon

Anggota

PPS

Desa

Sukasari

Kec.Kaduhejo,Kab.Pandeglang
Pandeglang, 24 Juni 2016
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(SRI MULYATI)
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS DESA SUKARATU KECAMATAN MAJASARI
KABUPATEN PANDEGLANG
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jenis Kelamin
Tempat tanggal

lahir

:
:

SRI MULYATI
Perempuan

Pandeglang, 21 Maret 1988/ 28 Tahun

:
:

Wiraswasta
Kp. Rokoy Barat. Rt.04 Rw.07, Ds. Sukasari

usia
Pekerjaan
Alamat

Kec. Kaduhejo, Kab. Pandeglang Provinsi

Banten 42253
Nomor Handphone

Dengan

ini

mendaftarkan

diri

sebagai

calon

anggota

PPS

berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS Desa Sukasari Kec.Kaduhejo,Kab.Pandeglang

Nomor : 080/KPU-Prov-015/VI/2016 tanggal 20 Juni 2016.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 53 Undang-undang Nomor 15 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan
Pemilihan Umum.

Pandeglang, 24 Juni 2016

Pendaftar

Materai

(SRI MULYATI)