DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK KOTA MEDAN / FK USU
Jalan Bunga Lau No. 17 Tel.(061) 8331118 Medan 20136

Nomor

:/I / IKK/VER / 2016

Sifat

: Rahasia

Medan,11 Januari 2016

Lampiran : Perihal

:Hasil pemeriksaan mayat

Mr.X
VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Rita Mawarni, Sp.F, dokter pada Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari An.Kepala Kepolisian Sektor Sunggal PAWAS,
tertanggal sembilan Januari dua ribu enam belas, No. Pol: R/ 71/ I / 2016 / Reskrim, yang ditanda
tangani oleh MHD Rohim Dalimunthe, pangkat IPDA selaku penyidik, NRP 65120804, maka pada
tanggal sembilan Januari dua ribu enam belas, pukul enam belas tiga puluh Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Departemen Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam
MalikMedan, telah dilakukan pemeriksaan luar dan dalam atas mayat yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas dengan identitas sebagai berikut:..............................................................
Nama

: Mr.X.........................................................................................................................

Jenis Kelamin

: Laki-laki...................................................................................................................

Umur

: Diperkirakan empat puluh lima tahun.....................................................................

Tempat/tgl lahir

: ................................................................................................................................

Kewarganegaraan : Indonesia................................................................................................................
Pekerjaan

: ................................................................................................................................

Alamat

: ................................................................................................................................

HASIL PEMERIKSAAN..........................................................................................................................
Pembungkus jenazah: Dijumpai sehelai plastik warna putih bening yang diikat dengan karet warna
hitam di kedua ujungnya.........................................................................................................................
Penutup jenazah: Tidak ada....................................................................................................................
Label jenazah: Tidak ada.
Pakaian mayat: ..
-

Korban memakai baju sebanyak empat belas lapisan, mulai dari luar ke dalam:

Baju kemeja wanita berwarna merah lengan pendek merek Lis Vm KJ..........................
Baju kaos lengan panjang bertuliskan Balocco pada bagian depan baju dan J. H.

Song 17 pada bagian belakang baju...............................................................................

Baju kaos warna putih lengan pendek bertuliskan Colorado merek folders................
Baju kaos lengan pendek warna putih dan lengan warna biru bertuliskan Partai
Demokrat

bergambar

Luhut

Poltak

baju.

Sitompul

pada

bagian

depan

Baju

star...
Baju kaos lengan pendek warna abu-abu yang robek pada bagian depan

baju.
Baju kaos lengan pendek warna kecoklatan bergambar kepala harimau dan

kaos

warna

putih

lengan

pendek

merek

my

love

bertuliskan
Animal

Baju

kuning
baju kaos lengan pendek warna hitam dan lengan warna hijau merek yaser

kaos

bertuliskan

berkerah

lengan

bukit

tinggi

warna

nan

apik.
Baju kaos lengan panjang warna abu-abu merek colos..

Jaket kaos tanpa lengan warna merah dan bergambar mickey mouse pada bagian
depan

pendek

baju.

..
Baju kaos lengan pendek warna hitam ...........................

Baju kaos lengan pendek warna hitam merek DnG.........................................

Baju
kaos

pengan

pendek

warna

abu-

abu
Memakai celana panjang warna coklat..................................................................................

Perhiasan: Dijumpai satu cincin bahan logam warna perak pada jari kelima tangan kanan..
Benda pada jenazah: .........................................................................................................................
-

Dijumpai dua karet rambut bentuk per warna kuning dan jingga di sekeliling leher .............
Pada pergelangan tangan kiri dijumpai satu gelang bahan karet warna hitam, tiga karet

gelang warna hitam dan coklat serta satu pengikat rambut warna abu-abu
Dijumpai satu tali bahan karet warna hitam, satu tali bahan kain warna putih dan satu tali

plastik warna hitam yang masing-masing diikatkan di sekeliling pinggang..........................

Dijumpai seutas tali bahan benang warna abu-abu dan merah pada pergelangan kaki
kanan....................................................................................................................................

Tanda kematian: .....................................................................................................................................

-

Lebam mayat : Dijumpai pada leher bagian belakang, punggung, pinggang, dan anggota gerak

bawah bagian belakang yang tidak hilang pada penekanan

Kaku mayat: Tidak dijumpai oleh karena proses pembusukan.
Pembusukan: Dijumpai proses pembusukan berupa: warna kehijauan pada hampir seluruh
tubuh, warna kehitaman pada bagian wajah, pengelupasan kulit pada seluruh tubuh,
pembengkakan pada dada dan perut, hancur dan hilang jaringan kulit dan otot pada lengan
bawah kiri, kuku dan rambut yang mudah dicabut, serta dijumpai belatung pada hampir seluruh
tubuh: stadium satu ukuran nol koma tiga sampai nol koma lima, warna putih; stadium dua
ukuran nol koma tujuh sampai nol koma sembilan, warna keputihan; dan stadium tiga ukuran
satu sampai satu koma tiga sentimeter, warna keputihan..

Identifikasi Umum:...
Dijumpai sesosok mayat laki-laki tidak dikenal, tidak berkhitan, panjang badan seratus tujuh
puluh sentimeter, perawakan dan warna kulit sukar dinilai oleh karena proses pembusukan,
serta rambut tidak dijumpai oleh karena proses pembusukan.
Identifikasi khusus : Tidak dijumpai ..
PEMERIKSAAN LUAR...........................................................................................................................
Kepala: Tidak dijumpai rambut oleh karena proses pembusukan.......................................................
Dahi: Dijumpai dahi berwarna kehitaman oleh karena proses pembusukan. Pada perabaan tidak
dijumpai tanda-tanda patah tulang.........................................................................................................
Mata : Dijumpai bola mata hancur oleh karena proses pembusukan. Pada perabaan tidak dijumpai
tanda-tanda patah tulang........................................................................................................................
Hidung : Dijumpai hidung berwarna kehitaman oleh karena proses pembusukan. Pada perabaan
tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang.................................................................................................
Telinga: Dijumpai telinga kiri berwarna kehitaman oleh karena proses pembusukan. Dijumpai telinga
kanan hancur oleh karena proses pembusukan. Pada perabaan tidak dijumpai tanda-tanda patah
tulang...........................................................................................................................................
Pipi: Dijumpai pipi berwarna kehitaman oleh karena proses pembusukan. Pada perabaan tidak
dijumpai tanda-tanda patah tulang......................................................................................................
Mulut : Dijumpai bibir berwarna kehitaman oleh karena proses pembusukan. Dijumpai bibir bawah
hancur oleh karena proses pembusukan
Gigi
-

: Jumlah gigi dua puluh tujuh gigi.................................................................................................

Tidak dijumpai gigi geraham belakang tiga pada rahang atas kiri dan kanan serta rahang bawah
kiri dan kanan tanpa resapan darah pada gusi (ompong). Tidak dijumpai gigi seri dua pada
rahang bawah kiri tanpa resapan darah pada gusi (ompong)..
Nomenklatur Gigi
Rahang atas kanan
X 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1
X 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1
Rahang bawah kanan

Rahang atas kiri

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 X
3.1 X 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 X
Rahang bawah kiri

Ket: X = gigi tidak ada (ompong).

Rahang : Dijumpai rahang berwarna kehitaman oleh karena proses pembusukan. Pada perabaan
tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang.............................................................................................
Leher : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan. Dijumpai proses pembusukan....
Dada: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan. Dijumpai proses pembusukan
Perut: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan. Dijumpai proses pembusukan
Kelamin: Jenis kelamin laki-laki tidak berkhitan. Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan. Dijumpai
proses pembusukan..
Punggung: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan. Dijumpai proses pembusukan.
Pinggang: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan. Dijumpai proses pembusukan
Pinggul : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan. Dijumpai proses pembusukan.
Bokong : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan. Dijumpai proses pembusukan..
Dubur

: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan. Dijumpai proses pembusukan..

Anggota gerak atas: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan. Dijumpai proses pembusukan..
Anggota gerak bawah: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan. Dijumpai proses pembusukan.
D. PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM:.....................................................................................
Kepala:
-

Pada pembukaan kulit dan otot kepala, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan
Tidak dijumpai patah tulang tengkorak kepala
Dijumpai pertemuan tulang tengkorak bagian tengah yaitu pada bagian S3 telah mengalami

penyatuan (derajat 4) dan S2 serta S3 sebagian telah mengalami penyatuan (derajat 3)..............
Pada pembukaan tulang tengkorak kepala, tidak dijumpai perdarahan di atas selaput tebal otak..
Tidak dijumpai resapan darah pada selaput tebal otak
Pada pembukaan selaput tebal otak, tidak dijumpai terdarahan di bawah selaput tebal otak.
Pada pemotongan jaringan otak, tidak dijumpai resapan darah....
Pada pemeriksaan dasar tulang tengkorak, tidak dijumpai patah dasar tulang tengkorak..

Leher:..................................................................................................................................................
-

Pada pembukaan kulit dan otot leher, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...
Dijumpai otot leher berwarna coklat dan teraba lunak oleh karena proses pembusukan...
Pada pemotongan pembuluh darah nadi besar leher kiri dan kanan tidak dijumpai tanda-tanda
kekerasan.

Saluran nafas bagian atas: Tidak dijumpai resapan darah. Dijumpai proses pembusukan..
Saluran makan bagian atas: Tidak dijumpai resapan darah. Dijumpai proses pembusukan..............
Dada:..
-

Pada pembukaan kulit dan otot dada, tebal lemak nol koma dua sentimeter.
Dijumpai otot dada berwarna coklat dan teraba lunak oleh karena proses pembusukan.
Tidak dijumpai patah tulang dada dan tulang-tulang rusuk
Pada pemotongan tulang dada, tidak dijumpai resapan darah pada tulang dada bagian

belakang.
Pada perabaan, dijumpai perlengketan antara paru kanan dengan dinding rongga dada kanan
mulai dari tulang rusuk kesatu hingga keempat. Dijumpai perlengketan antara paru kiri dengan
dinding rongga dada kiri mulai dari tulang rusuk kesatu hingga kesepuluh...................................

Jantung: ...............................................................................................................................................
-

Tidak dijumpai resapan darah pada kantong jantung. Tidak dijumpai cairan kantong jantung oleh

karena proses pembusukan

Jantung berwarna coklat, permukaan rata, dan teraba lunak oleh karena proses pembusukan.
Pada pemeriksaan katup, otot dan pembuluh darah jantung tidak dijumpai kelainan

Paru: .....................................................................................................................................................
-

Pada pemeriksaan saluran nafas bagian bawah, tidak dijumpai resapan darah. Dijumpai proses

pembusukan.
Paru warna hitam kehijauan, permukaan rata, dan teraba lunak oleh karena proses
pembusukan..

Perut:
- Pada pembukaan kulit dan otot perut, tebal lemak perut nol koma empat sentimeter.
- Dijumpai otot perut berwarna coklat dan teraba lunak oleh karena proses pembusukan.................
- Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan pada tirai usus dan selaput pembatas rongga dada dan
rongga perut.........................................................................................................................................
Lambung:...
-

Lambung berwarna coklat kehijauan oleh karena proses pembusukan.

Pada pembukaan kantung lambung, dijumpai sedikit cairan kental berwarna coklat dan tidak
berbau merangsang.

Usus: Usus berwarna coklat kehijauan oleh karena proses pembusukan. Tidak dijumpai tandatanda kekerasan.
Hati:..
-

Hati berwarna kehijauan, permukaan rata dan teraba lunak oleh karena proses pembusukan..
Pada pemotongan jaringan hati, dijumpai nanah berwarna coklat

Empedu: Empedu berwarna kehijauan. Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan

Limpa: .
-

Limpa berwarna kehijauan, permukaan rata dan teraba lunak oleh karena proses pembusukan.
Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.

Ginjal:.
- Dijumpai selaput pembungkus kedua ginjal mudah dilepas.
- Dijumpai ginjal berwarna coklat, permukaan rata dan teraba lunak oleh karena proses
pembusukan.........................................................................................................................................
- Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
Rongga panggul: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan....................................................................
KESIMPULAN.........................................................................................................................................
Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki tidak dikenal, tidak berkhitan, usia diperkirakan tiga puluh
lima hingga empat puluh tujuh tahun, panjang badan seratus tujuh puluh sentimeter, perawakan
dan warna kulit sukar dinilai oleh karena proses pembusukan, serta rambut tidak dijumpai oleh
karena proses pembusukan..
Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam dijumpai nanah berwarna coklat pada pemotongan hati dan
perlengketan antara paru kanan dengan dinding rongga dada kanan mulai dari tulang rusuk kesatu
hingga keempat serta antara paru kiri dengan dinding rongga dada kiri mulai dari tulang rusuk
kesatu hingga kesepuluh disertai proses pembusukan. Penyebab kematian korban adalah akibat
penyakit pada organ hati yang dideritanya..........................................................................................
PENUTUP...............................................................................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan dan
keilmuan menurut Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP), untuk dipergunakan
seperlunya...............................................................................................................................................

Medan,11 Januari 2016

Dokter Pemeriksa,

Dr.Rita Mawarni,Sp.F
NIP.196709252005012001