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GuaclnicadeDiabetesgestacional

Diabetesgestacional
Fechadelaltimarevisin:04/05/2015

ndicedecontenidos
1. Quesladiabetesgestacional?
2. Debehacersedespistajedediabetes
gestacionalentodaslasembarazadas?
3. Cmosediagnosticaladiabetes
gestacional?
4. Culessonloscriteriosdiagnsticosde
diabetesgestacionalconlasobrecargaoral
deglucosa?
5. Algoritmodiagnsticodediabetes
gestacional
6. Quhaceranteunapacientecondiabetes
gestacional?
7. Esprecisohaceralgncontrolenel
posparto?
8. Culessonlascomplicacionesdel
embarazomsfrecuentesenladiabetes
gestacional?
9. Bibliografa
10. Msenlared
11. Autores

Quesladiabetesgestacional?
Sontodosaquelloscasosdediabetesmellitusquesedetectanporprimeravezduranteelembarazo.La
diabetesgestacional(DG)traduceunainsuficienteadaptacinalainsulinresistenciaqueseproduce
duranteelembarazo(GEDE,2006).
Eslacomplicacinmsfrecuenteengestantes.Sufrecuenciaesvariablesegnlosdistintosestudios,
poblacionesycriteriosdiagnsticosutilizados,afectandoentornoal10%delosembarazos(GEDE,
2006).
Suimportanciaradicaenqueladiabetesgestacionalaumentaelriesgodediversascomplicaciones
obsttricascomoson:sufrimientofetal,macrosoma,muerteintrauterina,partosporcesreay
problemasneonatales,ademsdeunligeroincrementodemalformacionesfetales(MetzgerBE,2007
BalsellsM,2012).

Debehacersedespistajedediabetesgestacionalentodaslasembarazadas?
EnlaactualidadelGrupoEspaoldeDiabetesyEmbarazo(GEDE,2006)clasificaendosgruposalas
gestantessegnsuriesgodedesarrollardiabetesalolargodelembarazo:
Gestantesdealtoriesgo:sonaquellasquepresentanunoomsdelossiguientesfactores:
edadigualosuperiora35aos,obesidad(IMC>30Kg/m2),macrosomaenpartosanteriores
(>4Kg),antecedentespersonalesdediabetesgestacional,alteracionesdelmetabolismodela
glucosaoantecedentesfamiliaresdediabetesenprimergrado.
Gestantesderiesgomoderadobajo:sontodaslasquenotienenningunodelosfactoresde
riesgoanteriores.
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Enembarazadasdealtoriesgodedesarrollardiabetesgestacionalserecomiendahacereldespistaje
coneltestdeO'Sullivanenlaprimeravisitadelembarazoytambinentrelassemanas2428y3236
delagestacin.Enlasquetienenunriesgomoderadobajolarecomendacinesrealizarunnicotest
deO'Sullivanentrelassemanas2428delembarazo(MoyerVA,2014).
PorlotantodebenrecogersetodoslosfactoresderiesgodeDGenlaprimeravisitadelembarazopara
hacerunainmediatavaloracin.
EltestdeO'Sullivanconsisteenladeterminacindelaglucemiaplasmticaunahoradespusdela
administracinde50gdeglucosaporvaoralacualquierhoradeldaeindependientementedela
ingestaonodealimentosprevia.Tampocoesnecesariaunadietaespecialenlosdasanterioresala
prueba.
Sielvalordelaglucemiaplasmticaalcabodeunahoraesigualosuperiora140mg/dl(7,8mmol/L),
seconsideraeltestdeO'Sullivanpositivoysedeberrealizarunasobrecargaoralalaglucosa(SOG)
paraconfirmareldiagnsticodediabetesgestacional.LasensibilidaddeltestdeO'Sullivanesdel80%.
AlgunasguasrecomiendaneldiagnsticodeDGenunsolopaso,omitiendolapruebadedeteccin,lo
cualsimplificaraeldiagnsticomediantelarealizacindirectamentedeunaSOGdedoshorascon75
gramos(ADA,2015).
Enrelacinconelincrementodelaprevalenciadediabetesmellitustipo2nodiagnosticadaenmujeres
noembarazadasenedadfrtil,algunasorganizacionescomolaAsociacinInternacionaldeDiabetesy
EmbarazoGrupodeEstudio(IADPSG),laAsociacinAmericanadeDiabetes(ADA)ylaOrganizacin
MundialdelaSaludhantratadodedistinguiralasmujerescondiabetespreexistentequesereconoci
porprimeravezduranteelembarazodeaquelloscuyaenfermedadesunamanifestacintransitoriade
resistenciaalainsulinarelacionadaconelembarazo(IADPSG,2010ADA,2015WHO,2013).La
identificacindeestasmujeresalprincipiodelembarazopuedeserimportante,yaquetienenunmayor
riesgodetenerunhijoconunaanomalacongnitaypuedenestarenmayorriesgodecomplicaciones
alargoplazodeladiabetes.LadeterminacindeHbA1cpodraserdeayudaparadiferenciaruna
diabetesgestacionaldeunadiabetestipo2preexistente.UnniveldeHbA1C6,5%alprincipiodel
embarazosugierediabetes2previadesconocida.Sinembargo,unniveldeHbA1Cpordebajodel6,5%
noexcluyeeldiagnstico(RadderJK,2005).
Enlasmujeresconsobrepesoyobesidad,laprdidadepesoantesdelembarazopuedereducirel
riesgodedesarrollardiabetesgestacionalyportantosedebeincluirelabordajedelaobesidadyel
riesgodediabetesgestacionalenelconsejopreconcepcional(GlazerNL,2004),aunqueporel
momentolasevidenciasdelautilidaddelconsejosistemticosobrelosbeneficiosdeladietason
limitados(OostdamN,2011).

Cmosediagnosticaladiabetesgestacional?
Silaglucemiabasales>125mg/dlendosocasionesosipresentaunaglucemiaalazar>200mg/dly
sntomastpicosdediabetes,lapacienteserdiagnosticadadeDG.
Entodoslosdemscasosserprecisorealizarunasobrecargaoraldeglucosa,queconsisteenla
administracinde75100gdeglucosaalaembarazada(dependiendodeloscriteriosautilizar),
midiendolosnivelesdeglucosaensangrealinicioyposteriormentecadahora.Esnecesariorealizarla
porlamaana,enayunodeaproximadamente1012horas,conunadietaquecontengaunacantidad
igualosuperiora150g/dadehidratosdecarbonolostresdaspreviosalapruebayhabiendo
desarrolladounaactividadfsicanormal.Durantelaprueba,esnecesariomantenerseenreposo,
sentadayabstenersedefumar.

Culessonloscriteriosdiagnsticosdediabetesgestacionalconla
sobrecargaoraldeglucosa?
Enlaactualidadnoexisteconsensoanivelinternacionalsobreesteaspecto,porloqueseestn
utilizandodiversoscriterios:
1. Sobrecargacon100gdeglucosaydeterminacindeglucemiaalinicio,1,2y3
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hora.Eslamsutilizadaenlaactualidadylamejorvalidada.SeconsideradiagnsticadeDGsi
dosomsvaloressonigualesosuperioresalonormal.Sisolamenteunvalorexcedeloslmites
seradiagnosticadadeintoleranciaalaglucosaenelembarazoyserepetiralapruebaentreso
cuatrosemanas.EslamsutilizadaenEspaayaqueeslarecomendadaporelGrupoEspaol
deDiabetesyEmbarazo(GEDE,2006)yfuepromovidaporelNationalDiabetesDataGroup
(NDDG,1979).
2. Sobrecargacon75gdeglucosaydeterminacindeglucemiaalinicio,1y2hora.Se
consideradiagnsticasialmenosunodelosvaloresesigualosuperioralonormal.Esla
recomendadaporlaAmericanDiabetesAssociation(ADA,2015).
3. Sobrecargacon75gdeglucosaydeterminacindeglucemiaalas2horas.Seconsidera
diagnsticasisuvaloresigualomayora140mg/dlalas2horas.Eslarecomendadaporla
OrganizacinMundialdelaSalud(WHO,2013)yporlaguadelNationalInstituteforHealthand
ClinicalExcellence(NICE,2008).Esmssimpleymssensiblequelasotras,sinembargocon
estoscriteriossemultiplicaporcincolaincidenciadeDG.
Tabla1.Criteriosdiagnsticosdediabetesgestacionalconlasobrecargaoraldeglucosa.

GEDE,NDDG

ADA,IADPSG

OMS,Consenso
Europeo

Tiempo

Sobrecargacon
100g

Sobrecarga
con75g

Sobrecargacon75
g

Basal

105

95

126

1hora

190

180

2horas

165

155

140

3horas

145

Indicacionesdelasobrecargaoraldeglucosa:
1. Embarazadasquetenganunaglucemiabasalentre85125mg/dl(GEDE,2006).
2. GestantesenqueresultepositivoeltestdeO'Sullivan(GEDE,2006).

Algoritmodiagnsticodediabetesgestacional

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Algoritmodiagnsticodeladiabetesgestacional

Quhaceranteunapacientecondiabetesgestacional?
Elseguimientodelapacientecondiabetesgestacionalsepuedeasumirenatencinprimaria,siempre
queestnenmarchaelprogramadediabetesyeldeembarazo,yexistaunabuenacoordinacinconel
obstetra.Encasocontrario,derivarlaalserviciodetocologay/oendocrinologa.
Objetivosdecontrol:paraintentarreduciralmximoeldesarrollodemacrosomafetal,obteneruna
gananciaponderaladecuadadelaembarazadayevitarelriesgodecetosisserecomiendacomo
objetivomantenerlaglucemiadentrodevaloreslomasprximosposiblesalanormalidad(GEDE,
2006MetzgerBE,2007NICE,2008IDF,2009PrutskyGJ,2013ADA,2015):
Glucemiabasalcapilar:7095mg/dl.
Glucemiaposprandial(1hora)capilar:90140mg/dl.
Glucemiaposprandial(2hora)capilar:<120mg/dl.
HbA1c:<6%.
Ausenciadecetonuriaehipoglucemia.
Autocontroles:
Glucemia:parapoderadecuareltratamientohipoglucemiantealasnecesidadesrealesdela
embarazadaesnecesarioquerealicenautoanlisisdeglucemiaparaconocersusituacinalo
largodelda.Serecomiendaquehaganperfilesde6determinaciones(antesdelas3comidasy
1horadespusdelas3comidas)endasalternosencasodesospechadehipoglucemia
nocturnapuedesernecesariaunadeterminacinnocturnaadicional(GEDE,2006MetzgerBE,
2007NICE,2008IDF,2009).
Cetonuriaocetonemia:serecomiendasudeterminacinenembarazadascondiabetesque
tenganglucemiasmayoresde200mg/dloexperimentenprdidadepeso,conelfindedescartar
lapresenciadecetosisocetoacidosis.
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Revisiones:lafrecuenciaycontenidodelasrevisionesdebesersimilaraladelasembarazadasque
nosondiabticas,aunqueesprecisoprestarunaatencinespecialaciertosaspectos(GEDE,2006).
Exploracinfsica:sedeterminarncada15daselpesoylapresinarterial,vigilandola
presenciadegananciasoprdidasponderalesexcesivasylaaparicindecifrasdepresin
arterialsuperioresa130/80,intensificandolasmedidasteraputicasencasonecesario.En
gestantesdiabticasconsobrepesouobesidadserecomiendacomoobjetivounaganancia
ponderalenelembarazoalrededorde7Kg.Encasodetenernormopesoobajopesose
aconsejangananciasponderalesentornoa10y15Kgrespectivamente.
Analticas:ademsdeloscontroleshabitualesdecualquiergestanteserecomiendarealizaruna
determinacinmensualdehemoglobinaglucosilada(HbA1c).Tambinesaconsejableuna
determinacindemicroalbuminuriaencadatrimestredebidoalaumentodelriesgodedesarrollo
oprogresindenefropataqueseproducedurantelagestacin.Tambinesrecomendablela
realizacindeunurocultivomensualyuncultivovaginaltrimestral.
Ecografas:ademsdelashabitualesdecualquierembarazoesaconsejablelarealizacinde
ecografasmensualmenteapartirdelasemana28conelfindedetectarlaaparicinyevolucin
demacrosomafetal.
Ingresohospitalario:noserprecisohastaelmomentodelpartoenaquelloscasosenque
existaunbuencontrolynohayaningunacomplicacin.Sinembargoantelapresenciade
complicacionesquesuponganunriesgomaternofetaldebernserremitidasparaingreso
urgente(GEDE,2006).Criteriosdeingresohospitalario:
Malcontrolglucmico:cetosisohipoglucemiagraveocontrolmetablicoirregular.
NefropataoHTAnocontrolados.
Pielonefritis.
Sufrimientofetal.
Amenazadepartoprematurooroturapermaturademembranas.
Alimentacin:essindudaunodelospilareseneltratamientodeladiabetesduranteel
embarazo.Elprimerpasoconsisteencalcularelaportecalricototaldiario,locualdependerdel
estadoponderaldelagestanteydelaactividadfsicaquerealice(NICE,2008):
Tabla2.Aportecalricototaldiario.

IMC:
Kg/m2

Actividad
sedentaria*
kcal/kg/da

Actividad
moderada*
kcal/kg/da

>25

25

30

2025

30

35

<20

35

40

*Aadir300kcalen2y3ertrimestre.
Acontinuacinseprocederalrepartodelcontenidocalricoenprincipiosinmediatosdetal
maneraqueel4050%debenserhidratosdecarbono,3040%grasasy20%protenas.Adems
serecomiendaqueloshidratosdecarbonoseanfundamentalmentecomplejosyconunndice
glucmicobajo(VianaLV,2014)ylasgrasasmonoopoliinsaturadas.Tambinesrecomendable
unaingestaabundantedefibravegetalenformadefrutayvegetalesfrescos.Durantela
gestacinylactanciadebentomarselcteosenabundancia,loscualesdebenserdesnatadosen
casodesobrepesouobesidad.Porltimoseprocedealrepartodeloshidratosdecarbonoen6
tomasalolargodelda:
Tabla3.Distribucindehidratosdecarbono.

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Desayuno

2/9

Mediamaana

1/9

Comida

2/9

Merienda

1/9

Cena

2/9
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Acostarse

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Ejercicio:seaconsejalarealizacindeejerciciomoderadoduranteunmnimode30minutos
diarios,comopuedesercaminardeprisa.Sialfinaldelagestacinexistenlimitacionesfsicas
pararealizarlo,deberanpracticarsealmenos10minutosdeejerciciosensedestacindespus
delas3comidas(GEDE,2006MetzgerBE,2007CeysensG,2007IDF,2009).
Frmacos:enaquellasmujeresquenoconsiganmantenersedentrodelosobjetivosdebuen
controlconeltratamientodietticoylarealizacindeejercicioprecisarninsulina,
preferentementehumana(NPHyregular),aunquetambinpodranutilizarselosanlogoslispro,
aspart,detemiryglargina(GEDE,2006MetzgerBE,2007NICE,2008AlwanN,2009IDF,
2009LepercqJ,2012).Enaquellasembarazadasconfetosgrandesparalaedadgestacional,
inclusoenloscasosenqueestndentrodelosobjetivosdecontrol,esrecomendableel
tratamientoconinsulina(MetzgerBE,2007).Secomenzarconunadosisinicialde0,1
UI/Kg/da,titulandoladosisenfuncindeloscontrolesdelaglucemia.Sepuedecomenzarpor
unadosisdeinsulinaNPHporlanocheysinoessuficientesepuedeintensificarlapautaados
dosisdeinsulinaNPHoaunapautabolobasalenlaqueel50%deladosisseradeinsulina
basal(NPHodetemir)yelotro50%enformadeinsulinadeaccinrpidapreprandial(regular,
lisprooaspart).AfortunadamentelahipoglucemiaesraraenlaDGperosiaparecehadetratarse
con10a20gramosdeunaprotenaasociadaahidratosdecarbono,siendopreferibleslos
hidratosdecarbonocomplejosalossimplesyaqueestospuedenelevarrpidamentelaglucosa
seguidodeunrpidodeclivedesta(MetzgerBE,2007NicholsonWK,2008).
Enlaactualidadexistenvariosestudiosacercadelaeficaciayseguridaddeltratamientodela
diabetesgestacionalconmetformina(SuDF,2014LiG,2014)conbuenosresultadossin
embargodebidoalagranexperienciadequedisponeyasuexcelenterespuestalainsulinasigue
siendoeltratamientodeeleccinparatodaslasmujeresembarazadasconcualquiertipode
diabetes(NICE,2008AlwanN,2009NicholsonW,2009IDF,2009).Cuandoseiniciala
insulinoterapiaduranteelembarazopuedehacerseconunasolaadministracinnocturnao
mediantedosadministracionesalda(2/3antesdesayunoy1/3antesdelacena)deinsulina
NPHaladosisde0,10,2UI/kg/da,procedindoseasuposteriorajustesegnlosvalores
obtenidosenlosautocontroles.Enaquelloscasosquepresentenconestapautahiperglucemias
posprandialesserprecisoprocederalaintensificacindeltratamientoaadiendodosis
suplementariasdeinsulinarpidaantesdecadacomida,cambiandolainsulinaNPHporuna
mezclaotambinmedianteelusodeinfusoresdeinsulinasubcutneacontinua(bombas)(Farrar
D,2007).

Esprecisohaceralgncontrolenelposparto?
Lactancia:aligualqueenelrestodelasmujeresesrecomendableelfomentodelalactancia
maternaenaquellasquehayanpadecidodiabetesgestacional.Sehaencontradounefecto
beneficiosodelalactanciaenloshijosdemadresdiabticas,observndoseunadisminucinenel
desarrollodeobesidadydiabetes.Tambinsehaevidenciadounamejoraenelmetabolismo
glucdicodelamadredebidoaunincrementoenlasensibilidadalainsulinadurantelalactancia
(MetzgerBE,2007NICE,2008IDF,2009).
Ajustesteraputicos:enlamayorpartedelasmujeresquedesarrollaronduranteelembarazo
unadiabetesgestacional,staseresolvertraselparto,pudiendoretirarseeltratamiento
hipoglucemiantetraselmismo.Paracomprobarloserealizarncontrolesglucmicosposparto.
Tansloenun510%deloscasospermanecernsiendodiabticasyprecisarntratamiento
farmacolgico,elcualpodrrealizarseconantidiabticosoralesenlamayorpartedelas
ocasiones(NICE,2008IDF,2009).
Despistajediabetestipo2:enlasmujeresquepresentarondiabetesgestacionalesnecesario
conocersilaalteracinmetablicaseharesueltoopersistetraselparto,yaquealrededordeun
510%seguirnsiendodiabticas,un10%presentarnunaintoleranciaalaglucosayotro10%
unaglucemiabasalalterada.Ademstodasellasmantendrnalolargodesuvidaunriesgo
elevadodedesarrollardiabetestipo2,demaneraqueaproximadamenteun40%delasmujeres
condiabetesgestacionaldesarrollardiabetestipo2enlos5aossiguientesalparto,yalrededor
deun50%deellasvolverapadecerdiabetesgestacionalenembarazosposteriores(BellamyL,
2009).
EvaluacinpospartotrasDG:alasseissemanastraselpartooalfinalizarlalactanciasepracticar
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SOGcon75g,parareclasificaralapacientecomonormal,glucemiabasalalterada,intoleranteala
glucosaodiabtica.Sipresentanglucemiabasalalteradaointoleranciaalaglucosaseaconsejarepetir
anualmentelaSOGyserecomendarevitarsobrepeso,realizarejercicioydietaequilibrada.Sila
sobrecargaylaglucemiabasalsonnormales,serealizarnglucemiasbasalescadatresaos(GEDE,
2006MetzgerBE,2007NICE,2008IDF,2009Committee,2013).
Enlasrevisionespospartodemujeresquepadecierondiabetesgestacionaltambinseaconsejala
valoracindelestadoponderal,presinarterialyperfillipdicodadalafrecuenteasociacindela
diabetesgestacionalconotroscomponentesdelsndromemetablico(XuY,2014).
EncuantoalaprevencindeladiabetesenmujeresqueduranteelembarazotuvieronunaDGlos
objetivosson:conseguirunareduccindeun510%depeso,queelsujetorealicealmenos5dasala
semanaunaactividadfsicademoderadaintensidad(2030min/da)ymantenerunaglucemiabasal
<110mg/dl(TobiasDK,2012MortonS,2014).
Lametforminapuedejugarunpapelenlaprevencindeladiabetesenmujeresconprediabetes(ADA,
2015)peroesmenoseficazqueloscambiosenelestilodevida(RatnerRE,2008).

Culessonlascomplicacionesdelembarazomsfrecuentesenladiabetes
gestacional?
Fetosgrandes:paralaedadgestacionaldebidoalmantenimientodelahiperglucemia(Crowther
CA,2005HAPO,2008KimSY,2014).Estamacrosoma,asuvez,seasociaconunmayor
riesgodepartoinstrumental(LipscombKR,1995StotlandNE,2004).
Preeclampsia:lasmujeresconDGtienenunmayorriesgodedesarrollarpreeclampsiaquelas
mujeressinDG.Laresistenciaalainsulinaparecelacausadeestaasociacin(YogevY,2004
CarpenterMW,2007HAPO,2010).
Elpolihidramnios:esmscomnenlasmujeresconDG,peronopareceestarasociadoconun
aumentosignificativodelamorbilidadolamortalidad(ShohamI,2001).
Lamuertefetal:laDGseasociaconunmayorriesgodemuertefetalintrauterina(DudleyDJ,
2007).Esteriesgopareceestarrelacionadoprincipalmenteaunmalcontrolglucmico(LangerO,
1994).
Morbilidadneonatal:losrecinnacidosdeembarazoscomplicadosporDGtienenunmayor
riesgodemorbilidad,entrelasqueseencuentranhipoglucemia,hiperbilirrubinemia,hipocalcemia,
hipomagnesemia,policitemia,dificultadrespiratoria,y/ocardiomiopata(BlankA,1995).

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Autores
XosLusLpezlvarezMuio

EnriqueFluitersCasado

MaraJosModrooFreire

JosAntonioPrezVences

TareixaGestosoLamazares

ngelMartnezVidal

FranciscoJavierGarcaSoidn

LuisMeleiroRodriguez

RaquelPlanaPintos

FranciscoVzquezTroitio

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GuaclnicadeDiabetesgestacional

FernandoMaloGarca

MdicosEspecialistasenMedicinaFamiliaryComunitaria.GrupodeDiabetesdelaAsociacin
GalegadeMedicinaFamiliareComunitaria(AGAMFEC).

Elsevier2016

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