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Pulpotomia[editar]

Es la eliminacin total de la pulpa coronaria seguida de la aplicacin de un material de obturacin en la cmara pulpar. Este
material servir para:
1

favorecer la cicatrizacin y as conservar la vitalidad pulpar radicular.

fijar los tejidos circundantes.

Se aplicar formocresol de forma diluida (1:5) en la entrada de los conductos con una bolita de algodn 2 minutos
hasta que se observe un ennegrecimiento del conducto. En ausencia de patologa pulpar y con un buen diagnstico se
obtendrn buenos resultados (98%).
Indicaciones:
1

exposicin pulpar cariosa a traumatismo en un diente asintomtico.

caries que clnica y radiolgicamente se acerca a la pulpa, sin sntomas, con retraccin de un cuerno
pulpar

rotura de un borde marginal por caries en un primer molar temporal es indicacin de pulpotomia.

Contraindicaciones: cualquier patologa pulpar ser una contraindicacin de pulpotomia. No se har la misma
ante la aparicin de algn signo de los siguientes:
1

dolor espontneo

fstula

reabsorcin radicular

calcificacin pulpar

tumefaccin

pus o exudado

radiolucidez apical

hemorragia profusa

sensibilidad a la percusin

Tcnica:
1

anestesia tpica e infiltrativa

aislamiento

eliminacin de la pulpa cariada

apertura de la cmara

eliminacin completa del techo cameral con una fresa redonda de tungsteno a baja velocidad

eliminacin de la pulpa cameral con una cucharilla afilada, de esta forma se evita el sangrado.

fijacin de la pulpa radicular con formocresol en una bola de algodn humedecida. en muchos lugares
no se utiliza el formocresol debido a que est prohibido por estudios que determinan su posible accin
cancergena en humanos

se observar un oscurecimiento de la entrada de los conductos por la hemostasia conseguida con


el formocresol(

obturacin con xido de zinc eugenol. Se comprobar que no existen restos de pulpa y que no sangra.
En el caso de que se obturara con composite haba que poner un material intermedio ya que el xido
de zinc eugenol inhibe la polimerizacin del composite.
Fracaso: se vigilar el diente clnica y radiogrficamente comprobando que est asintomtico, si
aparece algn signo de los siguientes, al cabo del tiempo, habr fracasado el tratamiento:

si existe movilidad o aparece una fstula

si, radiogrficamente, aparece reabsorcin interna y externa

el 6'3% de las pulpotomas estn relacionadas con la exfoliacin prematura del diente temporal

hay un aumento del fracaso al 2-3 ao del tratamiento

est relacionada con la aparicin de quistes foliculares

DIFERENCIA ENTRE PULPOTOMIA Y PULPECTOMIA[editar]


Pulpotomia es un corte que se hace en una pulpa dental, solo se recorta la parte de la camara pulpar, no los conductos,
posteriormente se detiene el sangrado y se suele momificar con algn medicamento como el formocresol, paramonocresol,
una mezcla de ambos junto con eugenol o mentol, hidroxido de calcio y oxido de zinc.
La pulpectomia es cuando se retira la pulpa completa por medio del trabajo biomecanico de las limas de endodoncia.

Pulpotoma.
En dientes temporales la pulpotoma estar indicada en aquellos casos con
exposicin pulpar por caries profunda prxima a la pulpa o traumatismo, siendo
el estado de la pulpa normal o con pulpitis reversible.
El tratamiento consiste en la eliminacin de la pulpa coronal afectada mientras
que el tejido radicular remanente se mantiene vital sin signos clnicos ni
radiogrficos de inflamacin o afectacin. El tejido radicular remanente se trata
con la aplicacin de un agente como el formocresol, el sulfato frrico o el MTA,
para preservar su funcin y vitalidad. Posteriormente se procede a realizar la
restauracin definitiva que evitar la filtracin marginal que podra
comprometer el tratamiento. Si se trata de un molar, la restauracin ms
adecuada es una corona de acero inoxidable siempre y cuando permanezcan
2/3 de la longitud radicular a fin de asegurar una vida funcional razonable al
molar en cuestin.

Son varios los estudios que enfatizan la importancia del control de la


hemorragia, una vez realizado la amputacin de la pulpa coronal, confirmando
de esta manera el diagnstico de no afectacin del tejido radicular
remanente.
La finalidad de la pulpotoma es mantener la pulpa radicular sana, sin signos
clnicos ni radiolgicos de afectacin como pueden ser: dolor, sensibilidad,
inflamacin y la presencia de reabsorciones radiculares. No debe existir lesin
en el germen del diente permanente.
La pulpotoma estar contraindicada en presencia de signos o sntomas que
indiquen afectacin del tejido pulpar remanente, tales como dolor espontneo,
dolor a la percusin, movilidad anormal, fstulas, reabsorcin radicular interna,
calcificaciones pulpares, reabsorciones externas patolgicas, radiolucidez
periapical e interradicular o excesivo sangrado.
Aplicacin del agente.
FORMOCRESOL.- Es un agente ampliamente cuestionado por sus potenciales
efectos txicos, carcinognicos e inmunolgicos; sin embargo hasta el
momento, no hay conclusiones firmes que lo confirmen respecto a su
utilizacin como agente pulpar. No obstante, consideramos que es importante
transmitir nuestra preocupacin respecto al uso del aldehdo frmico en la
pulpotomas existiendo, adems, otras posibles alternativas igualmente
eficaces.
Tcnica con formocresol. Una vez conseguido el control de la hemorragia, se
aplicara una bolita de algodn apenas humedecida con una dilucin del
formocresol de Buckley al 20 %, sin presionar excesivamente para evitar de
nuevo el sangrado y se dejar 5 minutos hasta conseguir la fijacin ms
superficial de la pulpa radicular. Al retirar la bolita el aspecto de sta debe ser
granate-oscuro y sin hemorragia. Posteriormente, se colocar una base de
cemento de xido de zinc-eugenol, a ser posible, reforzado con resina pues,
como algunos trabajos sugieren, al fraguar el cemento el entramado de resina
actuar evitando el paso de eugenol hacia la pulpa, ya que podra ocasionar un
efecto nocivo en ella. El xido de zinc-eugenol, se condensar muy ligeramente
para evitar daar la capa de fijacin superficial y se intentar una buena
adaptacin sobre la paredes para evitar la filtracin marginal.
SULFATO FRRICO.- Estudios clnicos y radiolgicos han demostrado unos
resultados favorables con su utilizacin como agente para pulpotomas
basndose en su control de la hemorragia. Sin embargo distintos autores
consideran que su uso puede favorecer reabsorciones internas radiculares.
Tcnica con sulfato frrico. Una vez conseguida la hemostasia, se aplica
durante 15 segundos una bolita impregnada de sulfato frrico al 15.5%.

Posteriormente, se irriga suavemente con agua y se seca con bolitas de


algodn sin presionar sobre la pulpa. Si no se observa sangrado se aplica la
base de xido de zinc y eugenol.
MTA.- Hasta el momento los resultados clnicos y radiogrficos del Agregado
Trixido Mineral (MTA) han sido muy favorables puesto que se trata de un
material biocompatible. En las pulpotomas se asocia a un cambio significativo
de color en la estructura dental. Distintos autores observan diferencias entre el
MTA gris y el blanco y, actualmente, su precio es muy elevado.
Tcnica con MTA.-Tras conseguir el control de la hemorragia pulpar, se aplica
una mezcla de MTA con suero fisiolgico en la proporcin 3:1 (polvo-lquido) y a
continuacin la base de xido de zinc y eugenol.
PULPOTOMA
GENERALIDADES
La pulpotoma es una accin quirrgica preventiva que tiende a mantener la
vitalidad pulpar, que puede y debe ser ejecutada por el odontlogo de prctica
general. Los resultados son verdaderamente alentadores, indudablemente que,
ciertos factores deben ser tomados en consideracin para obtener el xito
deseado, entre estos sobresalen: la edad biolgica de la pulpa, el tiempo de
contaminacin del paquete vsculo nervioso en la cavidad bucal y el estado
inflamatorio del tejido pulpar.
Mientras ms joven la pulpa su irrigacin es abundante, consecuentemente los
elementos de defensa y regeneracin que aporta el tejido sanguneo, al realizar
la pulpotoma, permitirn una reaccin biolgica mejor por parte de la pulpa.
Los vasos sanguneos en un diente joven, en donde el foramen apical es
relativamente amplio, son ms abundantes y de mayor dimetro, estos van
disminuyendo de acuerdo a la edad y a la fisiloga pulpar; factores de
agresin: bacterianos, qumicos, traumticos, aceleran la formacin de dentina
reparativa, disminuyendo los volmenes de la cmara coronaria, de los
conductos radiculares y los formenes apicales, producindose una
disminucin del aporte sanguneo, con la consecuente disminucin de la
capacidad de reaccin pulpar. Las clulas del parnquima pulpar en estas
condiciones tienden a desaparecer produciendo una fibrosis del tejido que
impide la reparacin de la pulpa.
Mientras mayor es el tiempo de contacto de la pulpa con el medio bucal,
aumenta la posibilidad de proliferacin de bacterias al interior del paquete
vsculo nervioso causando un efecto inflamatorio que desembocar
posteriormente en la lisis de este tejido. Las lesiones que tienen su etiologa en
accidentes operatorios o traumatismos tienen un mejor pronstico que los

problemas de ascendencia bacteriana en las lesiones de desmineralizacin de


esmalte y dentina.
Ante las injurias de cualquier etiologa, el paquete vsculo nervioso inicia su
defensa, inflamndose. Esta reaccin inicialmente es local y circunscrita, si no
se elimina el estmulo, el mecanismo inflamatorio continua destruyendo en
forma lenta y continua la pulpa. En estas condiciones las pulpitis as
constituidas, sern reversibles o no, independientemente de su vitalidad. La
pulpotoma tendr xito en el primer caso. Las reacciones en especial a los
estmulos trmicos (fro) son valorables para el diagnstico clnico. Bien vale la
pena recordar que, una presentacin dolorosa que va ms all de un minuto
despus de cesado el estmulo, o la aparicin de dolor espontneo sin
participacin de una causa, llevar a la sospecha de una pulpitis irreversible.
TCNICA
Anestesia.
Aislamiento absoluto con dique de goma.
Ampliacin de la cavidad existente con una fresa redonda de acero, de un
tamao adecuado al de la cavidad.
Eliminacin de la porcin afectada de la pulpa mediante una fresa redonda de
acero nueva girando a baja velocidad o bien con una cucharilla. La hemorragia
relacionada debe ser abundante, lo que ser un buen indicativo para emitir un
pronstico aceptable.
Es necesario permitir una extravasacin de sangre por un tiempo entre 2 y 3
minutos.
Lavado con una sustancia antisptica no irritante.
Secado de la cavidad con torundas de algodn ligeramente humedecidas en
suero fisiolgico o agua destilada, para evitar que las briznas de algodn
destruyan por adicin los capilares, producindose una nueva hemorragia.
Colocacin de hidrxido de calcio o eugenato en contacto directo con la pulpa.
Algunos autores indican que se podra disponer hidrxido de calcio en el fondo
cavitario, an antes de cohibir totalmente la hemorragia. Algunas escuelas,
especialmente las que se dedican a odontopediatra, recomiendan la utilizacin
de formo cresol aplicado con una torunda de algodn que contacte con la pulpa
por un lapso de 3 a 5 minutos, para iniciar un proceso de coagulacin de las
protenas de las capas superficiales del tejido pulpar, que actuaran como un
apsito biolgico sobre el que se depositan las sales minerales que formarn
un puente clcico de dentina reparativa. Esta posibilidad, sin embargo es
objetada, en base a estudios de investigacin con radioistopos, que indican

que este compuesto se desplaza por va hemtica hacia distintos rganos:


pncreas, hgado, pulmones entre otros, en donde se acumulan; adems, estos
estudios indican que esta sustancia es cancergena. El puente dentinario se
consolida aproximadamente 21 das despus de la intervencin.
Sobre el apsito medicamentoso de hidrxido de calcio se colocar una
pequea capa de un biomaterial biocompatible, resistente y que brinde
proteccin, un IRM por ejemplo, y sobre este una base sobre la cual se
disponga la obturacin definitiva que ser tallada para restaurar la forma de la
corona y evitar puntos prematuros de contacto.
EVALUACION
Inicialmente puede existir una reaccin dolorosa frente a los estmulos en la
primera semana, reaccin que desaparecer al trmino de stos, en esta
eventualidad podr calificarse como bueno el resultado.
Si el dolor frente a los estmulos no disminuye inmediatamente luego de la
cesacin de estos y persiste ms de un minuto, por un lapso de dos semanas,
se puede clasificar a la pulpotoma como aceptable. Desde luego, el dolor tiene
que ser menos intenso cada vez.
Ser malo el pronstico si el dolor se presenta de manera espontnea, o que,
perdure ms de un minuto luego de la accin de la provocacin y no tiende a
eliminarse luego de tres semanas posteriores a la intervencin, en este caso
habr fracasado el intento y el tratamiento cambiar a una pulpectoma.

5.7 PULPOTOMIA EN DIENTES TEMPORALES

5.7.1 Indicaciones

5.7.2 Contraindicaciones

5.7.3 Tcnica

5.7.4 Materiales de Eleccin

5.7.5 Pulpotoma Laser


Al evidenciar exposiciones pulpares por caries, mecnicas o traumticas podemos contar con dos
opciones de tratamiento que pretenden preservar la vitalidad del diente, mantener espacio,
preservar la funcin masticatoria y remover infeccin e inflamacin de la cavidad oral. Estas
tcnicas teraputicas son: Recubrimiento pulpar directo y Pulpotomia. (210) (203)
El recubrimiento pulpar directo es un mtodo teraputico muy discutido en el manejo de dientes
temporales, ya que se ha evidenciado la presencia de reabsorciones internas debido a la
interaccin del medicamento utilizado con pulpas inflamadas y/o contaminadas. Por esto dicho

tratamiento en dientes temporales se limita al manejo de exposiciones mecnicas y traumticas


pequeas (de menos de 2mm de dimetro), aspticas y de poco tiempo de evolucin. No se
recomienda utilizar este procedimiento cuando hay exposicin por caries, debido a la
imposibilidad de saber hasta donde penetr la bacteria y por lo tanto se desconoce la extensin
de la infeccin. Est tambin contraindicado en dientes viejos y/o dientes con compromiso
periodontal. (9)
El material ms recomendado para este procedimiento es el Hidrxido de Calcio. Este material,
como ya mencionamos, ha demostrado que en contacto directo con la pulpa de dientes decduos,
produce reabsorciones internas (204) Publicaciones de 1989 sugieren que el uso de Hidrxido de
Calcio con un pH ms cercano a la neutralidad, podra ser utilizado en contacto directo con la
pulpa de los dientes decduos sin producir los efectos dainos que se le atribuyen. El criterio de
xito debe ser el mismo que para otros tratamientos pulpares; esto es: ausencia de infeccin e
inflamacin, lo cual puede evidenciarse clnica y radiogrficamente. (9)
Estudios realizados principalmente en animales, sugieren otro material en el tratamiento de
exposiciones de pulpa vital, basado en los factores osteoinductivos presentes en la dentina
desmineralizada, la cual podra ser usada para guiar la formacin de un puente dentinal. La
capacidad de las matrices dentales para inducir formacin viene siendo estudiada por ms de 20
aos, pero se han hecho muy pocas experimentaciones en esta rea. Luego de las examinacin
de secciones histolgicas, autores sugieren que las partculas de dentina desmineralizada
proveen una superficie apropiada para la migracin de odontoblastos reparativos al igual que su
capacidad para fomentar la formacin de dentina reactiva (secundaria). (213)
Es igualmente importante evidenciar poca presencia de hemorragia, ya que se ha sugerido que
la formacin del cogulo inhibe la accin de la droga y por lo tanto el tratamiento fracasa. (9)
Podemos definir la pulpotoma como la eliminacin completa de la porcin coronal de la pulpa
dental que est inflamada o en proceso de degeneracin, seguida de la aplicacin de un
medicamento adecuado para la proteccin pulpar que nos ayude a curar y a mantener la
vitalidad y funcin de toda o parte de la porcin radicular remanente o bien con un agente que
cause la fijacin del tejido subyacente. (203-204-21-9)
La profundidad hasta la cual se elimina tejido pulpar es determinada por el juicio del clnico.
Todo tejido que se juzga inflamado debe ser eliminado para aplicar el recubrimiento sobre el
tejido pulpar sano y no inflamado. En dientes multirradiculares, el procedimiento puede ser
simplificado eliminando tejido hasta los orificios de los conductos radiculares. (203) La
inhabilidad de los clnicos para determinar el grado de extensin de la inflamacin pulpar es una
de las mayores causas de impredicibilidad del recubrimiento pulpar, as como de la pulpotoma.
(215)
Se habla tambin de las pulpotomias parciales, las cuales sugieren que al eliminar solo el
material infectado en el rea expuesta, se reducir al mnimo traumatismos quirrgicos, y
resultarn mejores curaciones; pero desgraciadamente el operador clnico no puede determinar
con certeza alguna el grado exacto de penetracin bacteriana en el rea de exposicin a caries,
por lo tanto el tratamiento de eleccin ser la amputacin coronal completa, incluso cuando en
estos dientes la exposicin a caries sea muy pequea. (21)
Estudios evalan la importancia de la preservacin de techo dentinal de la cmara pulpar,
argumentando la importancia de la dentina como refuerzo para la posterior restauracin
evitando as las fracturas verticales frecuentes en los molares despus de la pulpotoma. En
estos estudios se realiza el abordaje por la pared proximal, conservando as el techo de la
cmara pulpar y luego de la pulpotoma y la aplicacin de un medicamento se restaura con xido
de Zinc y es completado con un composite o amalgama. Con este acceso se evita el uso de la
corona de acero, pero tiene otras desventajas como la disminuida visibilidad y la posibilidad de
pobre eliminacin de bacterias y remanentes pulpares. (234)

Si se va hacer una pulpotoma debe tenerse cuidado al retirar el tejido carioso o dentina por
sobre el lugar de la exposicin para evitar introducir partculas dentinarias en la pulpa. Hay
estudios que demuestran menor cantidad de xitos cuando partculas dentinarias fueron
forzadas en el tejido pulpar subyacente; adems pueden forzarse microorganismos al interior de
la pulpa con estos fragmentos y la reaccin inflamatoria resultante puede ser tan severa como
para provocar el fracaso. (203)
Una revisin de la literatura muestra que el protocolo para realizar una pulpotoma vara a travs
de los estudios, tanto en las muestras como en el tiempo; algunos de una visita, otros de dos o
ambas, al igual que los medicamentos usados. A pesar de los amplios criterios de inclusin y las
tcnicas usadas en pulpotoma, los estudios reportan un xito de 70 a 99% al realizarse una
buena tcnica y proporcionar un buen selle posterior. (223)
5.7.1 INDICACIONES

No hay inflamacin radicular en pulpa.

El dolor no es espontneo sino provocado y no persistente.

El diente se puede restaurar.

El diente an tiene por lo menos dos tercios de la longitud radicular.

No hay evidencia de reabsorcin interna.

No hay absceso ni tracto fistuloso.

La hemorragia en el sitio de la amputacin es fcil de controlar.

5.7.2 CONTRAINDICACIONES

Cuando el diente no se puede restaurar.

Dientes prximos a exfoliacin sin hueso que recubra la corona del permanente
(reabsorcin fisiolgica de menos de la mitad de la raz).

Historia de dolor espontneo.

Evidencia de patologa apical y furcal.

Una pulpa que no sangra o hemorragia pulpar imposible de controlar.

5.7.3 TECNICA
Despus de una correcta observacin y diagnstico adecuado, seguimos los siguientes pasos
(203):

Anestesia local: Debe asegurarse anestesia adecuada y profunda del paciente antes de
empezar a operar en cualquier pieza primaria donde exista la posibilidad de exposicin
pulpar. En el arco inferior el mejor procedimiento es la anestesia troncular, en el maxilar
se realizan infiltrativas sobre las races bucales y en palatino adyacente al diente. (21)

Aislamiento del campo operatorio: foto por scanear. Los procedimientos sobre la pulpa
deben hacerse siempre con aislamiento con tela de caucho y condiciones aspticas, para
evitar la introduccin de microorganismos en el tejido pulpar. Despus de colocarlo, se
ajusta con cuidado y entonces se limpia de desechos superficiales la pieza en que va a
operarse y el rea circundante.

Remocin de caries: se elimina la caries.

Apertura cameral.

Haga click en la flecha para ver la animacion

Remocin de la pulpa cameral. Se retira todo


el techo de la cmara pulpar con una fresa de
alta velocidad y rociando con agua, se retira
toda la pulpa coronaria hasta los orificios de
los canales radiculares. Se debe tener cuidado
de invadir la camara pulpar con la fresa de
rotacin porque en algunas piezas primarias,
especialmente primeros molares
mandibulares, el piso de la cmara pulpar es
relativamente poco profundo y puede
perforarse con facilidad. La fresa debe tener
un dimetro ligeramente superior al del canal,
ya que de esa forma, al moverse, se apoya
sobre un tejido duro, lo que permite conseguir
una superficie de seccin lisa. Se tendr
cuidado de eliminar todos los filamentos de la
pulpa coronaria; si quedan filamentos de pulpa
coronaria, sera imposible controlar la
hemorragia. Se lava bien la cmara pulpar con
agua para eliminar todo esto. El agua se
elimina mediante aspiracin y con torundas de
algodn.

Aplicacin de torunda con el medicamento seleccionado.

Fijadores:

Formocresol: Formaldehdo al 19%, cresol al 35% en un vehculo con 1% de glicerina y


agua.

Glutaraldehdo al 3 - 6%.

Remineralizadores/Bacteriostticos:

Hidrxido de Calcio.

Trifosfato Clcico.

Astringentes:

Sulfato Frrico.

Cicatrizantes:

Solucin enriquecida de Colgeno.

Protena morfognetica de hueso. (204)

La pulpotoma puede desarrollarse a lo largo de 3 parmetros:


1.

Devitalizacin: formocresol y electrocauterios.

2.

Preservacin: Glutaraldehido y sulfato frrico.

3.

Regeneracin: Asociado con Hidrxido de Calcio, aunque este no esta indicado en


pulpotoma de dientes primarios. (215)

Se aplica a continuacin una base de cemento OZE sobre la pulpa, luego de haber
eliminado la torunda con el medicamento.

Restauracin final, que idealmente debe ser corona de acero.

.7.4 MATERIALES DE ELECCION

5.7.4.1 Hidrxido de Calcio

5.7.4.2 Formocresol

5.7.4.3 Glutaraldehido

5.7.4.4 Sulfato Frrico

5.7.4.5 Proteinas Morfogenticas seas


5.7.4.1.Hidrxido De Calcio:
El efecto de este material sobre las heridas pulpares se debe a su contenido de calcio, as como
a sus propiedades alcalinas. Las preparaciones puras de ste compuesto parecen tener una
mayor capacidad curativa que las preparaciones con aditivos. El Hidrxido de Calcio produce una
zona superficial de necrosis hstica que se ve rpidamente rodeada por una ligera reaccin
inflamatoria. Al cabo de unos cuantos das aparece un tabique de colgeno por debajo del cual
se diferencian clulas productoras de matriz. En los casos sin complicaciones la matriz empieza a
mineralizarse al cabo de una semana. Al principio el tejido duro, que forma una barrera junto a
la zona necrtica, es irregular y tiene aspecto de hueso, pero posteriormente adopta un carcter
similar al de la dentina. El resultado final es la formacin de una barrera completa de tejido duro
recubierta de odontoblastos. (202)
Este material debe utilizarse preferiblemente en aquellas pulpas en las que se considere que el
tejido residual se encuentra clnicamente sano. (202)
Como ya mencionamos, este material puede estar contraindicado en dientes deciduos, debido a
la aparicin de reabsorciones internas, (9), aunque en algunos estudios ms recientes slo el
21% de races tratadas presentaron dicha patologa en las revisiones radiogrficas al cabo de 2
aos, y la tasa de xitos clnico - radiogrficos fue aproximadamente el 60%. (202)

5.7.4.2.Formocresol:

El agente activo de este medicamento quimioteraputico es el formaldehdo, el cual se libera al


contacto directo con los tejidos. (224) La tcnica con formocresol es una tcnica considerada
universal desde que fue introducida en 1904 por Bucley. (221) La pulpotoma con formocresol
contina siendo el tratamiento de eleccin para dientes temporarios con exposiciones por caries
de pulpa vital, en los que se juzga que la inflamacin y/o la degeneracin estn confinadas a la
pulpa coronaria. (203)
El objetivo fundamental de tratar la pulpa con formocresol es desvitalizar el tejido lesionado y
destruir los microorganismos invasores. (202)
El formocresol consiste de un 19% de formaldehdo, 35% de cresol, en un vehculo de 15% de
glicerina en agua. Sin embargo, la formula del formocresol tiene diferentes modificaciones,
donde puede contener diferentes proporciones de formaldehdo y cresol. (231)
Se ha comprobado que el formaldehdo es el componente del formocresol que interacta con la
fraccin proteica de las clulas. La adicin de cresol al formaldehdo parece potenciar el efecto
de este sobre las protenas. (203)
La reaccin histolgica observada en el tejido pulpar vital despus de la aplicacin de
formocresol depende del tiempo en que es aplicado y la concentracin utilizada. (217) El
formocresol es altamente txico ,para las clulas, Estudios clnicos humanos muestran que el
formocresol causa reacciones inflamatorias severas o necrosis de la pulpa, sin embargo la
cantidad de formocresol que puede ser absorbida de los sitios con pulpotoma es mnima. (231)
Acciones del formocresol (204):

Fijacin con fibrosis progresiva.

Histolgicamente se encuentran tres zonas distintas:


o

Zona acidoflica de fijacin.

Zona plida con disminucin de clulas y fibras (atrofia).

Zona de clulas inflamatorias que va hasta el pice.

Bactericida

No se forma puente dentinario, pero se pueden evidenciar cambios de calcificacin.

Las torundas de algodn saturadas con formocresol ocasionan que la superficie de la pulpa se
torne fibrosa y acidfila en pocos minutos. La reaccin de las pulpas primarias varia desde
fijacin superficial (5 minutos a 3 das) hasta una degeneracin clcica completa (ms de 3
das), concluyendo que el uso del formocresol en terapia pulpar puede clasificarse como vital o
no vital, dependiendo de la longitud de tiempo que se deje en contacto con la pulpa. (9)
Algunos autores reportan distintas zonas de fijacin con o sin la presencia de inflamacin. Otros
sostienen que el tejido inicialmente puede irritarse u ocurrir necrosis, donde eventualmente es
reemplazado por tejido de granulacin, hueso u osteodentina o comienza una metaplsia que se
calcifica.
(217)
Las desventajas de esta tcnica son, en primer lugar, la dificultad de controlar la profundidad de
penetracin del medicamento (202), ya que ste posee una amplia distribucin despus de su

inyeccin sistmica, especficamente a travs de los conductos radiculares, desencadenando


respuestas inmunitarias (203), otras consecuencias sobre el tejido periapical son la irritacin o la
inflamacin, varan desde resorcin y anquilosis, descomposicin del tejido pulpar radicular,
hipoplasia en dientes sucedneos e incremento de la actividad antibacterial con el tiempo. (217)
Debido a que es altamente txico para las clulas, afecta la respiracin celular, bloquea la
sntesis de protenas y de RNA y pueden presentarse efectos sistmicos cuando se hacen
pulpotomas mltiples bajo anestesia general. (204)
Estudios que investigan la capilaridad y vaporizacin del formocresol concluyen que los vapores
de este pasan a travs del pice radicular afectando as el rea periapical, adems, durante el
curso de instrumentacin la permeabilidad de la dentina se incrementa. En contraste a algunos
reportes, se establece que el formocresol es capaz de difundir dentro del periodonto que est
alrededor por otros lados diferentes al foramen apical principal. El formaldehdo junto con
carbono 14 se encontr en concentraciones excesivas en el ligamento periodontal, hueso,
dentina y pulpa despus de las pulpotomas con este medicamento; en este experimento un
uroanlisis indic que el formocresol se filtr tambin a travs de los glomrulos. (224) En
segundo lugar, el hecho de que ste puede producir irritacin crnica en la zona que desea curar,
adems, la aplicacin del formocresol a la zona de bifurcacin puede aumentar la frecuencia de
ostetis interradicular, por lo que debe evitarse. (202) Existe controversia en cuanto a sus
posibles efectos mutagnicos y carcinognicos. (204)
Recientes estudios han indicado que el formocresol es txico y causa cambios inmunolgicos,
bioqumicos, mutagnicos y teratognicos en el husped. Adems, autores han revelado una
relacin entre dientes primarios tratados con formocresol y defectos en el esmalte en el
permanente. (216) (214) (221) Se ha evidenciado igualmente, que el formocresol acelera la
exfoliacin de los molares primarios tratados. (223)
Con respecto a los defectos de esmalte, se reportan ms relacionados con dientes primarios
infectados, ya que infecciones invasivas provenientes de enfermedad pulpar pueden causar
erosin y permeabilidad del folculo dental protector. (214) El proceso inflamatorio periapical de
dientes primarios se extiende hasta el capuchn de desarrollo del diente permanente afectndolo
durante su etapa prefuncional de erupcin. (235) En adicin, la exfoliacin completa del folculo
dental puede ocurrir con inflamacin local y supuracin. Estos estudios concluyen que estos
defectos en el esmalte son irregulares e impredecibles en ocurrencia, los autores hipotetizaron
que si la inflamacin persista y diseminaba, era posible que resultara en defectos en tejido duro
del sucesor permanente. Los defectos pueden manifestarse, ya sea como una hipoplasia o
hipocalcificacin. (214)
Es tambin de importancia mencionar el cuidado que se debe tener para su manipulacin por
parte de odontlogos y personal auxiliar expuesto al formaldehdo. Un estudio en humanos ha
reportado que la exposicin al gas del formaldehdo resulta en niveles detectables en sangre y
orina. Es argumentable que la poca cantidad de este en el formocresol es insuficiente para
producir efectos deletreos, aunque se debe enfatizar en la posible interaccin de este con otras
sustancias mutagnicas siempre presentes en nuestro ambiente. (224)

En Europa las pulpotomas en dientes primarios son llevadas a cabo con una formula de
formocresol a la cual se le incorpora eugenol (20% formaldehdo, 20% tricresol y 20% eugenol).
El eugenol es un ingrediente que tiene mltiples usos, como material de relleno temporal,
material de restauracin, como base, cemento, medicamentos para intracanales y en pasta
utilizado en endodoncia para sellar los canales radiculares. Se ha afirmado que el eugenol no
irrita la pulpa si se aplica sobre la dentina. En contraste varios autores han mostrado que el
Eugenol, induce inflamacin crnica cuando es colocado sobre una exposicin pulpar. (231)
Tambin se ha visto que la pulpa y los tejidos periapicales inflamados contienen una variedad de
clulas inmunocompetentes, predominantemente macrfagos. Estos son las clulas
inmunocompetentes ms dominantes a travs de todos los estados inducidos por las lesiones

periapicales. Los macrfagos estn comnmente implicados en la inflamacin crnica y en la


reparacin de los tejidos pulpar y periapical; se sabe que tienen varias funciones mediadoras y
reguladoras y estn envueltos por completo en las reacciones de defensa. Esta bien
documentado que la adherencia es el primer paso en el proceso de fagocitosis de los macrfagos
inflamatorios. Se ha demostrado que tanto el formocresol solo, como la mezcla con formocresol
y eugenol disminuy la capacidad de adherencia in Vitro de los macrfagos. (231)
La sensibilidad de las clulas al formocresol solo y al formocresol con eugenol es alta, esto es lo
que se ha encontrado en los tejidos periapicales. Se sugiere que su efecto inhibitorio sobre la
adhesin de los macrfagos, puede tener una razn fisiolgica a nivel del tejido periapical al
hacer una pulpotoma con formocresol - eugenol en donde sta sustancia sobrepasa el foramen
apical e invade la zona periapical. El formocresol solo, es menos potente en la inhibicin de los
macrfagos que utilizndolo en combinacin con el eugenol. El incremento del efecto inhibitorio
del formocresol - eugenol sobre la capacidad de adherencia de los macrfagos, puede sumarse
tambin al efecto del eugenol sobre los iones de calcio. La capacidad de adherencia de los
macrfagos requiere la presencia de iones de calcio en el medio; de esta manera la accin del
eugenol sobre los iones de calcio pueden disminuir la accin de los macrfagos. (231)
Los macrfagos juegan un rol esencial en la respuesta inmune del husped a la inflamacin y a
los procesos infecciosos. A nivel del tejido periapical, los macrfagos, con su fagocitosis y la
presentacin de antgenos, tienen una funcin central en la reparacin de la periodontitis apical
crnica. (231)
En conclusin se sabe que el formocresol solo, es menos txico para la adhesin de los
macrfagos que el formocresol - eugenol, por lo tanto si se usa de alguna de las dos maneras,
solo o combinado, debemos tener en cuenta que la funcin de los macrfagos puede ser
modificada y los mecanismos reparativos y las reacciones inflamatorias podran estar alteradas a
nivel de la pulpa y los tejidos periapicales. (231)

5.7.4.3. Glutaraldehdo:
Es un agente fijador potente, antibacteriano, con una molcula muy grande, lo cual hace que su
distribucin sistmica sea ms limitada cuando se compara con el formocresol. (204) Adems
forma rpidamente enlaces cruzados y por consiguiente su penetracin es ms limitada, siendo
igualmente voltil como el formocresol. (225) Este fijador acta sobre los microorganismos vivos
o muertos de la misma manera que acta sobre tejido vital o no vital, convirtindolo en material
no txico. Una droga fijadora tambin puede ser considerada como desinfectante, puesto que la
fijacin de la bacteria produce su muerte, adems los productos resultantes se vuelven inertes y
no pueden ser usados como sustrato por las bacterias remanentes. (9)
La fijacin del material orgnico producida por el glutaraldehdo es instantnea. La difusin a
travs de los tejidos dentales duros se limita a los primeros 200 mm de los tubulillos dentinales,
lo que evita la irritacin de los tejidos periodontales. (9)
El glutaraldehdo tiene interacciones ms estables con las protenas que el formocresol, tiene dos
grupos aldehdo funcionales y un alto poder bactericida. (217)
La zona fijada con glutaraldehdo es reemplazada por accin de macrfagos por tejido colgeno
denso, con lo cual todo el tejido pulpar radicular permanece vital. Como el glutaraldehdo no se
filtra de la pulpa al pice, no se ha demostrado la distribucin sistmica como ocurre con el
formocresol. Autores dicen que con el glutaraldehdo no hay evidencia de formacin de tejido de
granulacin dentro del pice y hay menos calcificacin distrfica. (217) Sin embargo, el
glutaraldehdo produce reacciones antignicas de manera similar al formocresol. (203)

Estudios que comparan el glutaraldehdo con el formocresol demuestran que causa menos dao
apical y menos necrosis. Se encontr menor nmero de zonas marcadas dentro del tejido
radicular y no hubo evidencia de crecimiento de tejido de granulacin dentro del pice. La
diferencia final entre los dos grupos experimentales fue la proliferacin de fibroblastos
observados inmediatamente por debajo del tejido reparado con glutaraldehido, en el tercio
coronal, indicando reparacin por reemplazo. (225)
Desde el punto de vista comercial, no es posible conseguir en nuestro medio, un glutaraldehdo
estable que produzca una verdadera fijacin de tejido pulpar (9), lo que no justifica el cambio
del formocresol por el glutaraldehdo como agente para las pulpotomas, adems de la escasa
existencias de estudios longitudinales que nos demuestren la verdadera eficacia de la droga a
largo plazo. (9)
En un estudio se analizaron grupos de dientes tratados con glutaraldehdo-oxido de zinceugenol, otro grupo con glutaraldehdo- hidrxido de calcio y otro con formocresol. Los hallazgos
encontrados fueron muy importantes, en donde se observ lo siguiente: El tejido conectivo
prolifer bajo una zona de necrosis encontrada en todos los dientes tratados con glutaraldehidooxido de zinc- eugenol. El tejido pulpar vital fue observado apicalmente. No hubo resorcin
interna en este grupo. Con el tiempo la zona fijada fue colocada con tejido colgeno denso,
demostrando la vitalidad del tejido radicular. En el grupo de glutaraldehido-hidrxido de calcio
las clulas inflamatorias crnicas fueron observadas en el tercio medio de la raz y adyacente a la
zona de necrosis en el tercer mes. Por otro lado la infiltracin leucoctica y eosinoflica se
incremento del 6 al 12 mes. Resorcin interna y clulas gigantes fueron observadas ms en el
tercio medio de los canales radiculares. El tejido sano fue observado solo en la regin apical,
evidencias de reparacin no se observaron en muchos especimenes.
En el grupo de formocresol, una zona de fijacin avanzada fue definida bajo la zona de necrosis.
La acumulacin de clulas inflamatorias, inflamacin moderada bajo el tejido fijado y tejido
pulpar vital fueron encontrados. Sin embargo, un tejido saludable sin inflamacin no fue visto en
muchos especimenes. En resumen hubo clulas gigantes y resorcin interna en la tercera parte
de los especimenes. (217)
En el estudio mostraron que el glutaraldehido-oxido de zinc-eugenol es ms efectivo que el
glutaraldehido-Hidrxido de calcio o el formocresol en pulptomas de dientes primarios. (217)
5.7.4.4. Sulfato Frrico:
Es una sustancia qumica que no contiene aldehdos y que se ha utilizado como agente
hemosttico. Su uso ha sido propuesto bajo la premisa de que puede evitar los problemas
relacionados con la formacin del cogulo, lo que disminuira la inflamacin y la posible
reabsorcin interna. (226). La sangre coagulada formada sobre la superficie disminuye la
frecuencia de curacin histolgica completa. (216) (221) Su uso ha sido propuesto bajo la
premisa de que puede evitar los problemas relacionados con la formacin del cogulo, lo que
disminuira la inflamacin y la posible reabsorcin interna. Su accin sera totalmente pasiva, es
decir, actuara como una barrera que evita el paso de irritantes. No tiene propiedades
teraputicas. (9)
La solucin de Monsel es sulfato frrico al 20%, sus mecanismos de accin aun son debatidos, se
dice que causa aglutinacin de las protenas sanguneas, resultado de la reaccin de la sangre
con los iones de sulfato y los frricos y con el pH cido de la solucin, la aglutinacin de
protenas forma tapones que ocluyen los orificios de los capilares. En un estudio el tiempo de
colocacin de este material despus de ser realizada la pulpotoma fue de 10 a 15 segundos en
contacto con la pulpa. El sulfato frrico no forma cogulo de sangre y varios autores sugieren
que este aspecto podra minimizar los riesgos de una inflamacin crnica y de la reabsorcin
interna en pulpotomas con hidrxido de calcio; sin embargo las reabsorciones radiculares son
similares a las observadas en otros estudios en donde se utiliza formocresol o glutaraldehido.
(229)

A diferencia de los agentes hemostticos tradicionales, el sulfato frrico afecta la hemostasia a


travs de una reaccin qumica de la sangre. (221) Se le atribuyen propiedades bactericidas y se
considera libre de toxicidad sistmica. En la literatura se reportan resultados favorables, sin
embargo, no se encontr ningn estudio en la literatura dental donde se hagan observaciones
histolgicas de la pulpa dental luego del uso de agentes hemostticos.
El uso de agentes hemostticos previene los problemas encontrados por sangrado excesivo, por
lo cual minimiza los cambios de inflamacin crnica y reabsorcin interna sin los efectos txicos
del formocresol. (214) (226) El riesgo de reabsorcin interna est incrementado cuando la
predentina est ausente; el formocresol, as como el sulfato frrico no tienen la habilidad para
inducir la deposicin de nueva dentina. (214)
El cogulo de metaloprotenas formado en la superficie acta como una barrera ante los
componentes irritantes de la sub - base. (221) Sin embargo, estudios reportan la evidencia de
reabsorcin interna como resultado de la interaccin con el material utilizado como base, en este
caso el oxido de zinc-eugenol, el cual puede no ser una base ideal para pulpotomias con sulfato
frrico debido a la respuesta inflamatoria que produce en el tejido al quedar en contacto con
ste. (226)
Estos agentes poseen tambin pobre penetracin debido a un gran tamao molecular y
presentan una efectiva propiedad de fijacin de protenas plasmticas. La curacin ha sido
evidente en la formacin de tejido fibroso. (216)
5.7.4.5. Protenas morfogenticas seas:
Entendiendo el rol de la TGF - b en reparar el tejido dental ya sea a travs de dentinognesis
reparativa o de reaccin (esclertica), puede permitir la explicacin para nuevas aproximaciones
en el tratamiento de enfermedad dental. La familia de las protenas morfogenticas seas con
propiedades inductivas sugiere una aplicaciones teraputicas en un rango de demandas clnicas.
Estas sustancias son sin embargo lejanas para la prctica clnica, en este tiempo, nosotros
debemos an tratar con qumicos y confiar en las observaciones clnicas y la experiencia. (215)
5.7.5 PULPOTOMIA LASER
La habilidad de varios agentes para promover la hemostasia pulpar con
una mnima formacin de cogulo, ha sido demostrada por varios autores
durante el estudio de agentes farmacolgicos. Sin embargo, una tcnica
no farmacolgica que promueve la hemostasia pulpar es la electrociruga.
Se ha dicho que la capa de coagulacin producida por la electrociruga
podra limitar la accin del oxido de zinc y eugenol sobre la pulpa, cuando
este es usado en la tcnica de pulpotoma. (230)
Algunos estudios no apoyan la utilizacin de la electrociruga, sin embargo faltan ms estudios
acerca de cmo en realidad esta tcnica afecta la pulpa histolgicamente. (230)
En el futuro, el rayo lser podr superar los problemas histolgicos de la electropulpotoma (en
la cual el objetivo principal es cauterizar y desnaturalizar la pulpa por medio del uso de calor,
aunque experimentalmente se ha demostrado que la electropulpotoma puede inducir la
reabsorcin patolgica lo mismo que lesiones periapicales y de la bifurcacin. (9)
Idealmente al lser creara una zona superficial de necrosis por coagulacin que es compatible
con el tejido remanente y que aislara la pulpa de tal manera que no sera necesario utilizar una
base.
(9)
Actualmente se estn realizando investigaciones relacionadas con la utilizacin del rayo lser de
CO2 y el Nd:YAG, pero los estudios se encuentran an en fase experimental. (204)

Algunas investigaciones de la aplicacin de lser al tejido dental muestran un alto potencial para
incrementar la curacin, estimulacin de la dentinognesis y preservacin de la vitalidad de la
pulpa dental. Wilkerson en 1996 mostr despus de la pulpotoma con lser, que todos los
tejidos blandos permanecieron normales, se evidenci histolgicamente, la formacin de dentina
reparativa, concluyendo as que el uso de lser argn para pulpotoma no pareci ser deletreo
para el tejido pulpar. (222)
Estudios realizados muestran un alto rango de xito al utilizar lser Nd:YAG para producir
hemostasia introduciendo la fibra ptica a 320mm en el orifico del canal, luego de la eliminacin
de caries con fresa y cucharilla y control inicial de la hemorragia con motas de algodn estril.
(222)

Objetivos que se buscan con este procedimiento:

Conservar la vitalidad del tejido pulpar radicular no se deben presentar sntomas


postoperatorios tales como: sensibilidad prolongada, dolor, edema.

No debe haber evidencia de reabsorcin interna o calcificacin del conducto.

Los tejidos perirradiculares de soporte deben estar intactos y no se debe presentar dao
al germen del diente sucedneo. (204)

El lser de dixido de carbono se ha encontrado que tiene una amplia aplicacin en


procedimientos que envuelven tejidos blandos en ciruga oral y general. El lser emite una luz
infrarroja a una longitud de 10,6 m. Tiene afinidad por el agua y es capaz de producir
cauterizacin localizada del tejido blando; el tejido es removida a travs de la conversin del
rayo en calor, de tal manera el lser de dixido de carbono aparece como una alternativa para la
terapia de pulpotoma. (227)
En un estudio se busc comparar los efectos del formocresol con el uso del lser de dixido de
carbono; este estudio se llev acabo en dientes sanos cuya extraccin estaba indicada por un
respectivo tratamiento de ortodoncia. A los dientes tomados para el estudio, se les realiz un
acceso a la cavidad con una fresa # 245, la pulpa fue expuesta con una fresa de baja velocidad
sin aire # 4 y con cucharilla, se coloc un algodn con solucin salina sobre la pulpa amputada
por 5 minutos previo a la terapia pulpar con lser o formocresol; a un grupo se le coloc un
algodn con formocresol por 5 minutos, seguido de la colocacin de una base de oxido de zinceugenol, al otro grupo se les aplic el lser de dixido de carbono en el orificio del canal a 6
watts, 0.1 segundos con un solo impulso, la distancia a la que fue aplicada fue de 1 a 1.5 mm,
mltiples aplicaciones fueron administradas hasta obtener una capa sobre el tejido pulpar
amputado sin evidencia de sangrado. La cantidad de energa aplicada a cada diente fue de 12.6 4.2 julios. (227)
En el estudio no se encontraron diferencias significantes, los dientes tratados con lser tal vez
presentaron una inflamacin menos intensa que la que se present en los dientes con
formocresol. Histolgicamente los dientes tratados con lser presentan una zona de edema y un
infiltrado de clulas inflamatorias crnicas y agudos debajo de la zona de fijacin y necrosis,
hubo un infiltrado inflamatorio crnico moderado por todas partes de la longitud de la pulpa, los
odontoblastos permanecieron intactos a lo largo de toda la pulpa, estos cambios fueron muy
parecidos tanto a los 28 das como a los 90 das.
La sintomatologa, los hallazgos clnicos y radiogrficos no presentaron ninguna diferencia con
los tratados con formocresol. No se vio la presencia de reabsorciones externas, ni la formacin
de abscesos, se encontraron dos casos de reabsorciones internas, de una muestra de ocho
dientes. (227)

Se deduce que hay una fuerte correlacin entre la energa utilizada durante la respectiva
pulpotoma lser y el grado de inflamacin observada. Se dice que hay una energa de entrada
necesaria para crear algunas condiciones que se requieren para minimizar una respuesta
inflamatoria inicial, se especula que alta cantidad de energa crea una capa gruesa como
quemada sobre la pulpa remanente la cual en algn momento tiene un efecto favorable. Esa
energa de entrada parece ser menos importante sobre el tiempo.
Autores reportan que la pulpa puede curarse cuando la temperatura no es mayor de 5.5 C.
(227)