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GuaclnicadeHipotiroidismosubclnico

Hipotiroidismosubclnico
Fechadelaltimarevisin:18/07/2014

ndicedecontenidos
1. Queselhipotiroidismosubclnico?
2. Culessonsuetiologaysuclnica?
3. Estrategiademanejo:cribado
4. Estrategiademanejo:trataronotratar?
5. Estrategiademanejo:cundoderivaral
endocrinlogo?
6. Manejodelhipotiroidismosubclnico
7. Bibliografa
8. Msenlared
9. Autoras

Queselhipotiroidismosubclnico?
Sedefinecomotaleltrastornoqueocurreenindividuosgeneralmenteasintomticosyquesecaracterizaporel
hallazgodecifraselevadasdeTSHconnivelesdeT4libreenrangodenormalidad.Apesardeserunproblema
frecuente,sumanejo(cribado,diagnstico,tratamiento)permaneceancontrovertido(WilsonGR,2005
FatourechiV,2009JonesDD,2010RuggeB,2011GarberJR,2012RossDS,2013).
Actualmente,ellmitesuperiorexactonormaldeTSHsiguesiendoobjetodedebate(SurksMI,2004Hamilton
TE,2008FatourechiV,2009).Asmientrasalgunosautoresconsideranhipotiroidismosubclnicocualquier
aumentodelaTSHporencimadelosvaloresdereferencia,otrosconsiderandoscategoras:leve(nivelesde
TSHde4.59mU/L)ysevero(TSH10mU/L).Independientementedellmiteelegidopareceaconsejableun
seguimientodelaspersonasconnivelesdeTSHde3a5mU/L,enespecialsisedetectananticuerpos
antitiroideos(FatourechiV,2009).
Enloquesiexisteacuerdoesenlanecesidadderealizarunasegundadeterminacinqueincluya
determinacindeanticuerposantitiroideos,entre2y12semanasparaconfirmareldiagnstico(SurksMI,2004
RossDS,2013),ydiferenciarlodetodasaquellassituacionesqueseacompaandeaumentosdiscretosdeTSH
nodebidosadficitdehormonastiroideas:
Recuperacindeunaenfermedadnotiroidea.
Estadosderesistenciaahormonastiroideas.
AdenomaproductordeTSH.
Insuficienciarenal.
Enfermedadespsiquitricasagudas.
Erroresdelaboratorio.
Insuficienciaadrenalnotratada.
PacientesancianosconmnimoaumentodeTSH.
Prevalencia
Suprevalenciavariaenlosdistintosestudiosdeun420%dependiendode:edad(aumentaconlaedad),sexo
(msfrecuenteenlamujer),raza(menorenrazanegra),poblacinaestudio(mayorenreascondficitdeiodo)
ycriteriosdiagnsticosutilizados(nivelesdeTSH,presenciadeanticuerposantitiroideos)(Ross,2013Cooper
DS,2012).Entreun6080%deloscasosdetectamosanticuerposantitiroideos,(anticuerposantiperoxidasa)yen
un75%deloscasoslosnivelesdeTSHsonmenoresde10mU/L.

Culessonsuetiologaysuclnica?
Etiologa
Lascausas(lvarezP,2011OchoaJ,2005)ysuprobabilidaddeprogresarahipotiroidismoclnicoaparecenen
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lasiguientetabla:
Tabla1.Causasdelhipotiroidismosubclnico.

Causa

Autoinmune

Laprogresinestdirectamenterelacionadacon
laedadyconelniveldeTSH:
TSH>10mcUI/ml(7%anual).
TSH>12mcUI/ml(63%a10aos).
TSH>19mcUI/ml(30%a3aos).
TSH>20mcUI/mly>60aos(100%a4
aos).

PostI131

Dependiendodeladosisadministrada

Postiroidectomasubtotal

Porinsuficienciadelparnquimatiroideorestante

Probablemente
progresar

Postiroiditissilente,postparto,subaguda
Probablemente
regresar

Farmacolgica

Posthemitiroidectoma

Hipotiroidismosubclnicocon
anticuerposantitiroideosnegativos

Esnecesariotenerencuenta,quelapresenciadesntomasdependedelaseveridaddelaenfermedad,la
duracinylasensibilidadindividualparaeldficitdehormonatiroidea,quelossntomasenrelacinconel
hipotiroidismosubclniconosonnisensiblesniespecficosyqueesmenossintomticoenpoblacinenvejecida.
Lossntomasmscomunesson:sequedaddepiel,intoleranciaalfro,cansanciofcil,cadadelcabello,aumento
depesoyprdidadememoria.Enun25%deloscasoslostestpsicomtricosmejorantraseltratamiento
hormonalsustitutivo.Aunqueelhipotiroidismosubclniconoseconsideracausasuficienteparadesencadenaruna
depresin,sdisminuyeelumbralparasuaparicin.
Tantoelhipotiroidismoclnicocomosubclniconotratado,serelacionanaunincrementoenlaincidenciadeciclos
anovulatorios,infertilidad,menorragias,abortosderepeticin,hipertensingestacional,preeclampsiayeclampsia
(Reid,2013).

Estrategiademanejo:cribado
Noserecomiendarealizarcribadoenlapoblacingeneral,salvoenlosrecinnacidosparadescartar
hipotiroidismocongnito.Lamayoradelasorganizacionesrecomiendanmantenerunaltondicedesospechaen
poblacionesdealtoriesgo(mujerespostmenopusicas,edadavanzada),ydeterminarTSHenesoscasos
(CooperDS,2012).
Nodisponemoshoyendadeevidenciasenrelacinconelcribadoduranteelembarazo,porloquela
recomendacinesrealizarloenmujeresderiesgodeenfermedadtiroidea(SurksMI,2004ReidS,2013).

Estrategiademanejo:trataronotratar?
Laprogresinahipotiroidismoclnico,laposiblemejoradelacalidaddevidaylaposibilidaddequeel
hipotiroidismosubclnicosecomportecomounfactorderiesgocardiovascular,sonlosargumentosafavordel
tratamientoaunquesonprecisosmsestudiosqueloconfirmen.

Unporcentajeelevadodepacientesacabarndesarrolladohipotiroidismo(VanderpumpMP,1995KabadiUM,
1993DiezJJ,2004).
Sermujer,tenernivelesdeTSH>10mU/Lylapresenciadettulosaltosdeanticuerposantiperoxidasaseasocia
amayorriesgodeprogresinahipotiroidismoclnico.Loscasosderesolucinespontneasonfrecuentementeen
losdosprimerosaostraseldiagnstico(DiezJJ,2005).

Losdatosdisponiblesenrelacinalamejoradelossntomasconeltratamientosustitutivosoncontrovertidos,
probablementedebidoalasdiferenciasdeedad,nivelesdeTSH,deanticuerposantitiroideosyotras
caractersticasentrelasdiferentespoblacionesestudiadas.Elbeneficioparecelimitarseapacientesconniveles
deTSH>10mU/L(Ross,2013).

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EnunarevisinCochrane,unmetaanlisisde12ensayosclnicos(nueveensayosconconcentracionesdeTSH
<10a15mU/L),nohubodiferenciasenlossignososntomasdehipotiroidismo,lacalidaddevida,olosefectos
adversosentrelosT4yplacebo(VillarHCCE,2008).

Existeevidenciadiscordanteconrespectoalaasociacinentreelhipotiroidismosubclnicoyelriesgo
cardiovascular.Algunosestudios(Rondoni,2010Gencer,2012)refierenunaumentodelriesgodeenfermedad
cardiovascularespecialmenteenpacientesconTSHmayoroiguala10mUI/L,mientrasotrosautoresno
encuentrandichaasociacin(Cappola,2006Kristen,2013).

Unasituacinespecialeselhipotiroidismosubclnicoymujerenedadfrtilquedeseaembarazoenquese
recomiendatratamientosustitutivopreconcepcional(Reid,2010Ross,2013),basndonosenelpapelesencial
paraeldesarrolloymaduracindelcerebrofetal,lahormonatiroideayquelatransferenciamaternadelamisma
esespecialmenteimportanteduranteelprimertrimestredegestacin.
Recordarquelosvaloresdediagnsticocambianenelembarazo(enelprimertrimestreelhipotiroidismo
subclnicosedefinecomoTSH>2,5mientrasqueenelsegundoytercertrimestreesTSH>3)(Ross,2014).
Hemosdetenerencuentaqueeltratamientopuedeocasionarunhipertiroidismoiatrognicoen1421%delos
casostratados(SurksMI,2004).

Larecomendacindetratamientodebesersiempreindividualizada,valorandofundamentalmentelosniveles
deTSH,lapresenciaonodeanticuerposantitiroideos,lapatologaasociada,laedadylaspreferenciasdel
paciente,quedebidamenteinformadodelosbeneficiospotencialesylosposiblesriesgosdeltratamiento
sustitutivo,decidirentresteylaobservacinperidica.
Unapautarazonabledeactuacinconsisteenindicartratamientosustitutivoenlossiguientescasos(ColNF,
2004SurksMI,2004VaidyaB,2008MullerAF,2008FatourechiV,2009PearceS,2013):

Depresin.Sobretododepresinmayororebeldealtratamiento.
Embarazoodeseodeembarazo.
Niosyadolescentes.Paranointerferirenelcrecimientoydesarrollo.
Hipotiroidismopordeterminadascausas:autoinmune,PostI131,postradioterapiaexterna,postiroidectomia
subtotal.
TSH>10mU/L.
Bocio.
Prdidadememoria.
Intentartratamientodeprueba(6meses)enpacientescondislipemia.
Existendudassobresubeneficioen:
Cardiopataisqumica.Paraalgunosautoreslasdosisutilizadasnosoncontraindicacin.
Arritmias.
Osteoporosis.
Mayoresde70aos,especialmenteenmayoresde80aos,enlosqueelhipotiroidismosubclnicose
asociaalongevidad.
Eltratamientoserealizaconlevotiroxinaennicavaoralalmenosmediahoraantesdeldesayuno.Ladosisde
inicioenadultoses1,6g/kg/da,variandolosrequerimientosconlaedad,asenniospuedenllegaranecesitar
eldoblededosisyenancianosinclusoel50%deladosishabitualdeunadulto.Porlotantoenmayoresde70
aos,patologacardiovascularehipotiroidismosdelargaevolucinserecomiendainiciareltratamientocondosis
de12,525g/da.Sehaobservadounincrementodelriesgodefracturaenpacientesancianosatratamientocon
altasdosisdelevotiroxina(TurnerMR,2011).
LadosisadecuadaesaquellaqueconsiguenivelesdentrodelrangonormaldeTSH(0.52.5mU/L)enjvenesy
adultos.EnancianoselobjetivoesmantenerTSHentre3y5mU/L.Noserecomiendandosissupresivas.
Losincrementosdedosisdebenserprogresivosnoantesde6semanas,concontrolanalticodeTSH,hasta
alcanzarladosisadecuadayposteriormentecontrolesanuales.TenerencuentaquelosnivelesdeTSH
comienzanadescenderalmesdeliniciodeltratamientosustitutivo,peroquelosajustesconpequeasdosis
puedenrequerir8semanasomsantesqueelTSHempieceaestabilizarse.

Enloscasosconsospechadehipotiroidismotransitorio,serecomiendaelintentoderetiradapaulatinadela
medicacinalcabode612meses.Enelrestodelospacientes,teniendoencuentaqueelhipotiroidismo
subclniconosiempreespermanente,sepuedeconsiderartambinunainterrupcindeltratamiento.

Estrategiademanejo:cundoderivaralendocrinlogo?
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Puedeseraconsejablederivaralendocrinlogolossiguientescasos:
Menoresde18aos.
Patologacardiaca.
Embarazo.
Ndulotiroideo.
Presenciadeotraenfermedadendocrina.

Manejodelhipotiroidismosubclnico

Manejodelhipotiroidismosubclnico

Bibliografa
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SgarbiJA,TeixeiraPF,MacielLM,MazetoGM,VaismanM,MontenegroJuniorRM,WardLSBrazilian
SocietyofEndocrinologyandMetabolism.TheBrazilianconsensusfortheclinicalapproachandtreatment
ofsubclinicalhypothyroidisminadults:recommendationsofthethyroidDepartmentoftheBrazilianSociety
ofEndocrinologyandMetabolism.ArqBrasEndocrinolMetabol.2013Apr57(3):16683.PubMedPMID:
23681263

Autoras
MaraJosModrooFreire

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

LizbethHerreraDaz

MdicoResidentedeMedicinaFamiliaryComunitaria

ServiciodeAtencinPrimaria"Mariamansa".ServizoGalegodeSade.Ourense.Espaa.

Elsevier2016

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