Anda di halaman 1dari 1

CHEKLIST PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

Informed consent
Tgl.Pemberian Transfusi
Jam Pemberian Transfusi
Golongan darah

: Ada/Tidak ada
:
:
:

Jumlah darah
No Kantong
Tgl. Kadaluarsa

:
:
:

1. Cocokkan instruksi dokter di Rekam Medis, Formulir permintaan transfusi darah,


kantong darah dan kartu lebel
KETERANGAN
Instruksi dokter
Form Permintaan Kantong Darah
Kartu Label
darah
Sesuai
Tidak
Sesuai
Tidak Sesuai Tidak Sesua Tidak
Sesuai
Sesua
Sesua
i
Sesua
i
i
i
a Jenis Darah
b Golongan
Darah
c Kondisi
Kantong Darah
d No. Kantong
Darah
e Tanggal
Kadaluarsa
2. Cocokkan kantong darah, kartu label dengan menanyakan identitas pasien dan
golongan darah
KETERANGAN
Sesuai
Tidak
Sesuai
Tidak Sesuai Tidak Sesua Tidak
Sesuai
Sesua
Sesua
i
Sesua
i
i
i
a Nama Lengkap
b Tanggal Lahir
c Nomor RM
d Golongan
Darah
Telah di Verifikasi oleh

Tanda Tangan