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Tec. Quir.
Ortop. Traumatol.

Estabilizacin intramedular de fracturas


periprotsicas de fmur con especial
atencin en los defectos seos
Christoph Eingartnera, R. Volkmannb, U. Ochsc, D. Egetemeyerc y Kuno Weisec

Resumen
Objetivo
Cura de la fractura periprotsica y del defecto seo por el
mecanismo de consolidacin sea propia de la estabilizacin
intramedular. Reconstruccin de la longitud correcta, eje y
rotacin de la difisis femoral fracturada a travs del anclaje
del vstago de revisin en el fmur diafisario intacto.

Indicaciones
Fracturas de difisis femoral con aflojamiento previo
o con defecto seo previo en la zona periprotsica
(clasificacin de Vancouver tipos B2 y B3).

Contraindicaciones
Contraindicaciones generales, infeccin local.

Tcnica quirrgica
Abordaje lateral transmuscular de la difisis femoral.
Osteotoma longitudinal del fmur proximal respetando
la geometra fracturaria. Apertura de una puerta ventral.
Exresis del vstago aflojado y del cemento. Desbridamiento.
Preparacin del fmur y colocacin del vstago de revisin
con anclaje distal. Encerrojado distal. Reduccin de la tapa
y de la fractura as como fijacin con cerclajes.

Retirada de los pernos de bloqueo distales no antes


de 12-24 meses.

Resultados
Se trata de 21 pacientes (trece mujeres, ocho varones)
de edades de 43-86 aos (media 71,2 aos) con fractura
periprotsica de fmur, en ocho casos con aflojamiento
simultneo de vstago (Vancouver B2) y en trece casos con
defecto seo simultneo (Vancouver B3). Complicaciones
postoperatorias: dos fracturas tras nueva cada
(reintervencin: un recambio, una placa), cuatro revisiones
debido a hundimiento del vstago (en tres ocasiones
recambio con vstago normal por relleno del defecto seo
y en un caso nueva colocacin de vstago de revisin
encerrojado). Todas las fracturas se han consolidado tras
un promedio de 5,6 meses (3-11 meses). Seguimiento tras
un promedio de 4,5 aos: todos los pacientes reambulantes,
valoracin promedio en escala de Harris de 70,5 puntos
(29-95 puntos).

Palabras clave

Manejo postoperatorio
Reposo en cama cerca de una semana. Movilizacin en
carga parcial de 20 kg durante unas doce semanas. Aumento
progresivo de la carga siguiendo controles radiolgicos.

aAbteilung fr Unfall- und Wiederherstellungschirurgie,

Caritas-Krankenhaus, Bad Mergentheim.


bKlinik fr Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Klinikum Bad

Hersfeld.
cBG Unfallklinik, Eberhard-Karls-Universitat Tbingen.

32 Tec. Quir. Ortop. Traumatol. (ed. esp.) Vol. 17 nm. 1, 2008

Operat Orthop Traumatol 2006;18:341-63

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Eingartner C, et al. Estabilizacin intramedular de fracturas periprotsicas de fmur con especial atencin en los defectos seos

Notas preliminares

Tabla 1

Las fracturas periprotsicas de fmur aumentan en incidencia; las causas de este fenmeno se explicaran por el
mayor nmero de pacientes portadores de prtesis totales
de cadera as como la mayor esperanza de vida. El riesgo
postoperatorio acumulativo por encima de 15 aos se estima en 1-4%11,13.
Existen abundantes clasificaciones de las fractura periprotsicas de fmur que tienen en cuenta la localizacin,
relativa o absoluta, respecto al vstago de la prtesis1,10.
La clasificacin de Vancouver de Duncan y Masri tiene en
cuenta no slo la localizacin anatmica de la fractura sino el reservorio seo remanente3. Se distribuyen las fracturas en fracturas tipo A si se hallan en el trocnter, tipo
B si se hallan a la altura del vstago, y tipo C si se hallan
en la punta del mismo. Las fracturas tipo B se subdividirn segn sea el estado de aflojamiento o de reservorio
seo en tipos B1-B3 (tabla 1).
El tratamiento de las fracturas de trocnter mediante
cerclaje u obenque no entraan una dificultad especial. El
tratamiento de una fractura de difisis con una prtesis
bien anclada no tiene mayor problema si se trata con una
placa de osteosntesis. Lo que s supone una dificultad mayor es el tratamiento de una fractura de difisis con un
aflojamiento previo o con un defecto seo ya que se ha de
tener en cuenta la falta de anclaje de la prtesis7,12,14.
En el tratamiento de fracturas de difisis de fmur el enclavado encerrojado constituye una alternativa garantizada
para el manejo de zonas extensas de conminucin o inestabilidad. El clavo intramedular como medio no completamente
rgido aunque s estable a la carga parcial permite en todos
los casos una consolidacin de la fractura sobre su callo llevando a la restitucin de un cilindro seo capaz de llevar carga y de la reconstruccin de la longitud, eje y rotacin.
En la tcnica que se expone a continuacin se combinan
los conocimientos de traumatologa en el tratamiento de
las fracturas de fmur periprotsicas, usando simultneamente la tcnica de estabilizacin de segmentos largos de
fmur inestables con el clavo intramedular encerrojado y
el recambio mediante abordaje transfemoral de un vstago con aflojamiento asptico4,6,16.
Aunque los sistemas modulares o no ya contemplan la
posibilidad de encerrojado distal, hay que tener en cuenta
las caractersticas de cada sistema de prtesis. En nuestro
caso utilizamos el sistema de revisin de vstago BiCONTACT (Aesculap, Tuttlingen) y presentamos la tcnica
especfica de este sistema de prtesis4,6.
Como procedimientos alternativos presentamos:
Sistema de traccin: slo en casos excepcionales; elevada mortalidad.

Clasificacin de Vancouver de fracturas periprotsicas segn


Duncan y Masri3
A: fracturas
de la regin
trocantrea

AG: fracturas del trocnter


mayor
AL: fracturas del trocnter
menor

B: fracturas
de la regin
del vstago

B1: sin aflojamiento


del vstago

B2: con vstago aflojado

B3: con defecto seo previo

Distal a la punta del vstago

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Recambio de vstago de anclaje proximal con tcnica


cementada o no cementada, con o sin placas de apoyo.
Slo osteosntesis con placa: especialmente en fracturas B1 y tipo C.

Sustitucin completa del fmur con un sistema modular: especialmente en defectos seos que se hagan muy
distales tras varios recambios de prtesis o en caso de prtesis de rodilla ipsilateral con vstago largo.

Principios quirrgicos y objetivos


A travs del cambio del vstago femoral aflojado
con reconstruccin de la longitud, eje y rotacin correctos del fmur fracturado y el implante de una
prtesis de revisin como portadora de carga se ob-

Ventajas
Abordaje directo de un implante aflojado y retirada
facilitada del mismo.
Pontaje de la fractura y de la zona de defecto a travs
de un portador de carga intramedular.
Tambin est diseado para zonas de defecto de alto
grado.
Encerrojado distal del vstago de revisin para aumentar la estabilidad.
Osteosntesis biolgica de la fractura periprotsica sin
comprometer la circulacin peristica.
Creacin de condiciones favorables para la cura del
defecto seo siguiendo el mecanismo de la consolidacin
tras fractura.

Desventajas
Abordaje relativamente complicado y exigente tcnicamente.
Necesidad de carga parcial postoperatoria prolongada.
Presa escasa del implante a nivel distal en caso de osteoporosis avanzada y de adelgazamiento de la cortical en
el fmur distal.

tiene una consolidacin de la fractura y la reparacin del defecto seo y una extremidad inferior capaz de carga tras el pontaje semirrgido de dichos
defectos.

Fracturas periprotsicas de fmur diafisarias en la zona del vstago de la prtesis sin un aflojamiento previo o
defecto seo previo en la zona periprotsica, cuando debido a la morfologa de la fractura o a otros factores locales
no est indicada la osteosntesis con placa (Clasificacin
de Vancouver tipos B1).
Fracturas periprotsicas de fmur diafisarias en la zona distal al vstago de la prtesis, cuando debido a la morfologa de la fractura o a otros factores locales no est indicada la osteosntesis con placa (Clasificacin de
Vancouver tipos C).

Contraindicaciones
Contraindicaciones generales, tales como enfermedades concomitantes o no disponibilidad para un procedimiento quirrgico amplio.
Infeccin en el lecho de la prtesis o en los tejidos
blandos circundantes.
Prtesis total de rodilla de vstago femoral largo.
Relativa: sustancia debilitada en el fmur distal con
menor capacidad de soporte para una prtesis de revisin.

Informacin al paciente
Indicaciones
Fracturas periprotsicas de fmur diafisarias en la zona del vstago de la prtesis con un aflojamiento previo o
con un defecto seo previo en la zona periprotsica (Clasificacin de Vancouver tipos B2 y B3).

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Abordaje quirrgico con riesgos generales elevados,


hemorragia intraoperatoria y necesidad de transfusin.
Lesiones de nervios y vasos.
Necesidad de carga parcial durante un largo perodo
de tiempo.

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Fallo de la consolidacin y necesidad de nuevas intervenciones.


Nuevo aflojamiento protsico.
Infeccin postoperatoria con necesidad de nuevas intervenciones incluyendo la retirada definitiva de la prtesis y en caso extremo sacrificio de la extremidad.
Dismetra de extremidades inferiores y alteracin rotacional.
Posibilidad de una luxacin ocasionalmente recidivante con salida de la articulacin artificial y necesidad
de una intervencin de revisin o de un tratamiento con
ortesis.

Preparacin preoperatoria
Generalmente no se da la necesidad de una preparacin preoperatoria inmediata; por ello lo primero, segn
sea la clnica dolorosa y el tipo de luxacin, colocacin en
una frula antirrotatoria de gomaespuma o con una traccin transesqueltica transtibial.
Radiologa de la pelvis, de la cadera afecta y de la contralateral en dos planos, radiologa en dos planos del muslo afecto incluyendo las articulaciones adyacentes.
Valoracin de partes blandas buscando cicatrices o
signos de infeccin.
Valoracin de los componentes protsicos presentes,
sobre todo del componente acetabular, teniendo en cuenta especialmente los siguientes puntos:
Aflojado o no aflojado?
Es necesario el recambio de ctilo?
Es necesario un recambio del polietileno, si acaso con
una pieza a medida?
Compatibilidad del tamao de la cabeza del ctilo con
el de la cabeza de los componentes planificados.
Planificacin preoperatoria con radiologa y plantillas.
Longitud del vstago: la punta de la prtesis debera hallarse al menos a 10 cm de la osteotoma o de la fractura.
Posicin de los pernos de bloqueo: deberan colocarse
lo ms proximales posible (ver arriba) en orden de adquirir el mximo grosor de cortical posible por ser ms resistente.
El grosor del vstago del implante de cara a colocarlo
el mximo de distal posible.
Se ha de tener en cuenta la curvatura anterior del vstago, especialmente en prtesis de revisin de vstago largo.
Longitud prevista de la osteotoma y relacin de sta
con la longitud del vstago.

Ocasionalmente planificacin del recambio de ctilo,


a ser posible con la reconstruccin del antiguo centro de
rotacin.
Comparacin de longitud de las extremidades, planificacin del offset, y de la longitud de cuello.
Preparacin general y anestesiolgica del paciente, especialmente en compensar desequilibrios previos de los
iones, balance hdrico, alteraciones del metabolismo, ocasionalmente transfusiones, a veces digitalizacin; inmediatamente antes de la intervencin gimnasia respiratoria.
Disponibilidad de suficientes concentrados sanguneos, recuperador de sangre.
Inmediatamente preoperatorio: administracin de cefalosporina de segunda generacin, posteriormente modificada segn el cultivo intraoperatorio.

Instrumental e implantes
Caja de instrumental seo con separadores de dimensiones suficientes (separadores de Hohmann, separador
cobra), diatermia de alta frecuencia con punta de corte.
Vstago de revisin BiCONTACT en diferentes longitudes y tamaos (Aesculap AG en la plaza Aesculap,
78532 Tuttlingen, Alemania).
Instrumental especfico para preparacin del vstago.
Para el vstago de revisin BiCONTACT: raspas de revisin A y B, ocasionalmente raspas para vstago estndar.
Alambre de cerclaje 1,25 mm, agujas de Deschamps
de varias curvaturas y grosores.
Fresa manual y escoplo de cemento.
Sierra oscilante.
Brocas y motores angulados radiotransparentes para
encerrojado distal (Synthes GmbH, en Kirchenhrstle 4-6,
79224 Umkirch, Alemania; de forma alternativa se puede
utilizar el aparato especfico del implante en caso de implantes cortos).
Ocasionalmente instrumental e implantes para recambio del ctilo o alternativamente del polietileno si el componente metlico est fijado y el polietileno presenta usura.
Recomendado: sistema adaptador para el alargamiento modular del cuello con correccin del offset (sistema
Steck, Merete Medical GmbH, 12247 Berln, Alemania).
Intensificador de imagen.

Anestesia y colocacin
Anestesia general o epidural.
Decbito supino en mesa recta con la pierna contralateral algo bajada.

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Tcnica quirrgica
Figuras 1 a 17

Espina ilaca
anterosuperior
Spina
iliaca ant. sup.
Trocnter
mayor
Trochanter
major

Figura 1
Entallado: desinfeccin de la extremidad completa, la cresta, e
ingles, entallado estril, por debajo de la rodilla vendado estril.
Entallado ms all de la espina ilaca anterosuperior, entallado
estril circular de la parte distal de la mesa, entallado estril de
la escopia, entallado teniendo en cuenta la intensificacin de
imagen lateral para el encerrojado distal con el motor angulado
radiotransparente.
La incisin cutnea comienza justo en la punta del trocnter
mayor; la longitud de la incisin depender de la localizacin del
nivel de la osteotoma del fmur, que por regla general suele ser
5 cm distal a la punta del vstago. Se separa el tejido subcutneo
y la fascia.

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Figura 2
Se secciona con diatermia longitudinalmente el
msculo vasto lateral desde la punta del trocnter a la
punta del vstago. En esta fase de la operacin se
evitar colocar cualquier separador de Hohmann en el
fmur para prevenir el arrancamiento de la musculatura
y una probable fuente de sangrado. Los vasos que
atraviesan el campo se clampan y se coagulan con
diatermia o se ligan.

Trocnter mayor
Trochanter
major
M.
M.Vastus
vastus lat.
lat.

Borde
de la
Faszienrand
fascia
Fascial rim

Diatermia de alta
Hochfrequenzdiathermie
frecuencia
High-frequency diathermy

Figura 3
El msculo vasto lateral est seccionado y el fmur
proximal junto a la fractura periprotsica expuesta de
forma econmica. El uso de separadores de garfio evita
arrancar la musculatura del fmur.

M.M.
Vastus
vastuslat.
lat.

Fractura
Fraktur

Fracture

Figura 4
Con el intensificador de imgenes se establece de forma
exacta la altura de la osteotoma; debera hallarse justo
proximal a la punta del vstago y del manto de
cemento.
Fraktur
Fractura
Fracture

Osteolyse
Ostelisis
Osteolysis
Zement
Cemento
Cement

Cemento
Zement

Cortical adelgazada
Ausgednnte
Kortikalis

Cement

Thinning of the cortex

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Figura 5
Se expone el fmur distalmente a la punta de la prtesis
identificada, y por primera vez se colocan separadores de
Hohmann. La difisis femoral se rodea con un pasahilos
Deschamps y se pasa un cerclaje de seguridad con
un alambre de 1,25 mm y se aplica y se tensa.

Separador de
Hohmann-Hebel
Hohmann
Hohmann elevator

Alambre de 1,25 mm
1,25-mm-Cerclage-Draht
1.25-mm cerclage wire

Figura 6
Planificacin de la osteotoma femoral lateral para incluir
la fractura: el extremo distal de la osteotoma planeada
se marca con un agujero de broca (3,5 mm), y se realizan
agujeros adicionales de broca en direccin anterior
y semicircular para marcar el margen distal de la
planificada anterolateral tapeta de hueso.

Separador de
Hohmann-Hebel
Hohmann
Hohmann elevator

Separador de
Hohmann-Hebel
Hohmann
Hohmann elevator

Agujeros
de broca de
3,5-mm-Bohrlcher
3,5
mm (extremo
(distales
Ende derdistal
de
la osteotoma
geplanten
Osteotomie)
planificada)
3.5-mm drill holes
(distal end of the planned
osteotomy)

Figura 7
La osteotoma lateral se realiza bajo irrigacin continua y
debera incluir la fractura. Proximalmente debera incluir
el trocnter mayor abarcando incluso su punta y,
distalmente, debera terminar a nivel de los agujeros de
broca; debera tenerse cuidado de no alterar los orificios
de broca distales.

Irrigacin
Irrigation

Sierra oscilante
Oszillierende
Sge

Oscillating saw

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DeschampsPasahlos
Unterbindungsnadel
Deschamps
Deschamps needle

Fertiggestellte
Cerclaje
Cerclagede
seguridad
Preassembled
premontado
cerclage

Separador
de
Hohmann-Hebel
Hohmann
Hohmann elevator

Separador de
Hohmann-Hebel
Hohmann
Hohmann elevator

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Figura 8
El espacio de la osteotoma se abrir con el distractor
de artrodesis y ocasionalmente puede ser necesario
un escoplo ancho; a travs del espacio abierto
introducimos un escoplo curvo y estrecho. El escoplo
se mantiene anterior a la prtesis y se avanza
intramedular hacia la parte medial. La cortical
femoral medial se perfora varias veces en la
circunferencia de la osteotoma (implante).

Ausgednnte
Femurkortikalis

Osteolyse
Osteolysis
Ostelisis

Thinningfemoral
of the
Cortical
femoral
cortex
adelgazada
Schlanker, gebogener
Escoplo
Meiel curvado y fino
Thin, curved chisel

Prothese
Prosthesis

Distractor de
Arthrodesenspreizer
artrodesis
Arthrodesis spreader

Escoplo
Schlanker, gebogener
curvado
Meiel y fino
Thin, curved chisel

Agujeros
de broca
3,5-mm-Bohrlcher
de
3,5 mmEnde der
(distales
(extremo
distal
geplanten
Osteotomie)
de la osteotoma
3.5-mm
drill
planificada) holes
(distal end of the planned
osteotomy)

Figura 9
La tapeta ventrolateral del fmur se levanta poco a
poco a travs de la lnea de orificios realizados con
broca anteriormente en la cortical medial. Ahora se
pueden utilizar separadores de Hohmann para
aguantar la tapeta. Ocasionalmente existe ms de
un fragmento ventrolateral segn sea la morfologa
de la fractura periprotsica. Para preservar la
vascularizacin, durante todo el procedimiento
deberemos procurar que los fragmentos de la
tapeta ventral no sean desprovistos de sus
inserciones musculares.

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Figura 10
En este momento se expone libre de forma semicircular
el vstago de la prtesis junto con el manto de cemento
que lo rodea. La parte distal del vstago protsico se
extrae con traccin manual de la difisis. Tras resecar
los tejidos cicatriciales de la zona de la cabeza-cuello se
puede retirar el vstago protsico junto con la cabeza
de la prtesis. Siguiendo la reseccin de la fibrosis se
expone el ctilo y se comprueba. Si es necesario se
plantea en este momento el recambio del componente
acetabular. Tras ello resecamos las partes ventrales de la
capa de cemento y el tejido de granulacin circundante
con escoplos y curetas; se remiten escobillones y
biopsias de tejido para estudio microbiolgico.
Se resecan asimismo los restos de cemento y de tejido
de granulacin de la parte dorsal del fmur proximal
y por debajo de la punta de la antigua prtesis.

Cemento
residual
Zementreste
Residual cement
Vstago
Prothesenschaft
protsico
Prosthetic stem
Abb 10

Figura 11
Para los siguientes pasos de la intervencin es necesaria
una ligera adduccin de la pierna; se ha de tener en
cuenta en este caso la rotacin neutra de la rtula en la
rodilla. Se ha de tener cuidado con la fuerza para evitar
fracturas asociadas, especialmente distales al cerclaje
de seguridad. La parte diafisaria del fmur se prepara a
continuacin con la raspa de revisin tipo A de tamao
creciente. El objetivo aqu es conseguir la mxima
superficie de contacto de cortical slida para alcanzar
un anclaje press-fit del vstago de revisin.
La profundidad de introduccin de la raspa se referencia
respecto a la marca correspondiente a la punta del
trocnter mayor. Las diferentes marcas corresponden a
las diferentes longitudes de revisin (240 mm, 290 mm).
A continuacin se prepara el lecho de la prtesis
por debajo de la regin trocantrea con una raspa
de revisin tipo B. Esta preparacin puede evitarse
en caso de una osteotoma larga.

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Marca
Markierung

Marking

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Figura 12
Seleccin y montaje de la prtesis de revisin en el instrumento
de insercin; ocasionalmente se coloca si se desea encerrojar
la prolongacin al caso.

Aparato gua
Ziellehre

Aiming device

Figura 13
El vstago de revisin se coloca en el fmur diafisario y
se introduce con martillo. Se ha de tener en cuenta la
anteversin de 15. El objetivo es el anclaje slido del
vstago de revisin en la difisis, todo ello evitando a
toda costa la posibilidad del estallido del fmur distal
en la introduccin. De cara a la profundidad de
insercin se puede orientar respecto a la punta del
trocnter (el hombro de la prtesis debera hallarse
1 cm por debajo de la punta del trocnter) o por la
planificacin preoperatoria (distancia del hombro
de la prtesis a la osteotoma).

Patella
Patella

15
Martillo
Hammer

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Pfanne
Acetabular component
Acetbulo

Cerclaje
Cerclage
Cabeza de
Probekopf
prueba
Trial head

Figura 14
Se retira el instrumento de insercin, se coloca la cabeza de
prueba y se reduce la prtesis. En este momento el anclaje
del vstago debera ofrecer suficiente garanta para evitar un
deslizamiento accidental del vstago en la difisis. Tras la
reduccin debera comprobarse la prtesis en cuanto a una
correcta articulacin, respecto al riesgo de luxacin, la tensin
de partes blandas, y un posible pinzamiento seo.
Ocasionalmente es necesaria una correccin de la profundidad
de insercin del vstago o el cambio de eleccin de la longitud
de cuello.

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Articulacin correcta
Korrekte Artikulation

Correct articulation

Distancia del hombro


Abstand
de la prtesis a la
Prothesenschulter
punta de trocnter
zu Trochanterspitze
(al menos 1 cm)
Distance from the
shoulder of the
prosthesis to the
tip of the trochanter

Offsetund
y pinzamiento
Offset
Impingement

Offset and impingement


Abstand Osteotomie zu
Distancia desde (mind.
la osteotoma
Prothesenspitze
10 cm)
a la punta de la prtesis
Distance from
osteotomy
(al the
menos
10 cm)
to the tip of the prosthesis (at least 10 cm)

Abstand Osteotomie zu
Distancia
desde la osteotoma
1. Verriegelungsloch
(mind. 5 cm)
hasta el primer orificio de encerrojado
Distance
(al
menos from
5 cm)the osteotomy
to the first locking hole (at least 5 cm)

Colocacin
intramedular
correcta AP y lateral
Korrekte
intramedullre
Lage
a.p. und seitlich

Correct intramedullary position AP and lateral

Figura 15
Tras la prueba mecnica se comprueba radiolgicamente con
el intensificador. En este paso se ha de visualizar la parte
proximal y distal, esta ultima tambin en visin lateral.
Se ha de tener en cuenta especialmente:
a) articulacin correcta,
b) distancia del hombro de la protsis desde la punta del
trocnter como un parmetro de la profundidad de insercin,
c) offset e informacin radiolgica del pinzamiento,
d) distancia de la osteotoma a primer orificio de encerrojado
(al menos 5 cm.),
e) distancia de la osteotoma a la punta de la prtesis
(al menos 10 cm),
f) colocacin correcta intramedular del vstago intramedular
especialmente en la proyeccin lateral (desventaja: perforacin
ventral en caso de fmur con importante antecurvatum).

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Figuras 16a y 16b


Se dispone de dos opciones para el encerrojado distal:
a) Encerrojado con el instrumento gua.
Para esto es necesario volver a luxar la cadera y atornillar
el instrumento de insercin; a continuacin se ha de colocar el
instrumento gua exactamente en la posicin previa de prueba
(fijar el sitio!). A continuacin y a travs del instrumento y
pequeas incisiones se coloca la broca 3,8 mm; la cortical ms
cercana, debido a la forma cnica del perno de bloqueo, se ha
de sobreperforar con broca de 4,5 mm. Tras medir la longitud
se coloca el primer perno; a continuacin se prepara el canal
del segundo perno.
b) Encerrojado con el motor angulado radiotransparente con
escopia.
Nosotros encerrojamos en posicin reducida; la extremidad a
intervenir se eleva ligeramente colocando un soporte y la pierna
contralateral se hunde un poco. El extremo distal de la punta
de la prtesis debe observarse exactamente en la proyeccin
lateral; el orificio a encerrojar debe aparecer redondo en el rayo
central, es decir, debe aparecer en el centro de la imagen
(esquema 1). La realidad y la imagen deben coincidir de cara
a facilitar el encerrojado. La broca se ha de colocar en el lugar
adecuado bajo escopia anterior o posterior (primero la entrada
correcta..., esquema 2); en este momento se introduce la broca
en el sentido del rayo central (... entonces en la direccin
correcta, esquema 3). Tras realizar la perforacin y en caso
de que la cortical sea resistente y en previsin de la cabeza
cnica del perno, se vuelve a sobreperforar con la broca
de 4,5 mm. Tras medir la longitud se coloca el primer perno;
a continuacin, se prepara el canal del segundo perno.
Tras colocar los pernos, independientemente del mtodo
utilizado, se ha de comprobar radiolgicamente tanto
en proyeccin anteroposterior como perfil para valorar
la colocacin y la longitud correcta del perno.

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Implante
PE-Pfanne
acetabular
PE polietileno
acetabular
de
component

DeschampsUnterbindungsnadel
Deschamps
needle
Pasahlos
Deschamps

Figuras 17a y 17b


Tras la reduccin definitiva con la cabeza definitiva se recoloca
la tapeta ventral y se retiene con pinzas reductoras de forma
temporal; por regla general dos cerclajes colocados al nivel
adecuado son suficientes para fijar la tapeta (a). De nuevo se ha
de insistir en preservar la musculatura insertada en el fragmento
seo para impedir la desvacularizacin. Los fragmentos
trocntereos tanto dorsales como ventrales se fijan a la cresta
antirotatoria de la prtesis con sutura transsea para compensar
la fuerza de traccin de la musculatura gltea en estos
fragmentos y prevenir as la aparicin de seudoartrosis (b).
La herida se cierra tras colocar un redon profundo a nivel
vstago femoral y a nivel subfascial y un redon subcutneo.

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Consideraciones especiales

Errores, riesgos y complicaciones

Por regla general no es necesario el aporte de esponjosa en el fmur ya que incluso los grandes defectos seos
se resuelven por los mecanismos normales de consolidacin sea. En caso de defectos seos muy amplios es donde tiene sentido un aporte de esponjosa en especial si el
defecto es longitudinal y medial. Existen diferentes opciones:

Fractura de la tapeta ventral del fmur proximal: inclusin en la estabilizacin con cerclajes, de otra manera
insignificante, a menos que altere la vascularizacin.
Fallo en la adaptacin del fmur proximal al vstago
distal femoral, especialmente respecto a la curvatura anterior del fmur o la geometra del vstago proximal: osteotoma transversal de la tapeta para adaptar la curvatura o
utilizacin del osteoprofler A- o B- del instrumental para
adaptar la geometra del fmur proximal al vstago.
Ausencia de press-fit distal: utilizacin de un vstago
ms grueso.
Fractura del fmur distal/diafisario: utilizacin de un
vstago ms largo en busca de anclaje ms distal.
Perforacin de la cortical anterior por la punta de la
prtesis: utilizacin de vstago curvo.
Insuficiente estabilidad tras reduccin y encerrojado
distal: cabeza con mayor cuello, ocasionalmente con un
sistema de elongacin del cuello (hasta un 7XL) y aumentando el cuello.
Luxacin nica postoperatoria: reduccin ocasionalmente con anestesia general, inmovilizacin temporal, en
caso de reduccin fcil vendaje de prevencin de la luxacin (vendaje de Hohmann, ortesis de Newport).
Luxacin persistente postoperatoria: revisin quirrgica, revisin de los implantes mal colocados (p. ej., posicin del ctilo, anteversin del vstago), aumento del offset mediante sistema modular, utilizacin de un cuello
ms largo, distalizacin del fragmento trocnter y de la insercin de la musculatura gltea.
Hematoma, seroma: revisin con desbridamiento,
ocasionalmente colocacin temporal de una esponja de
herida con drenajes (Coldex, Vacuseal). Indicacin generosa de revisin de prtesis para evitar la infeccin.
Retardo de consolidacin: revisin, aporte de esponjosa (ver arriba las opciones), ocasionalmente estabilizacin asociada mediante aporte de peron autlogo.
Infeccin: en caso de infeccin precoz tiene pleno sentido la revisin con desbridamiento; en caso de infeccin
extendida retirada de todo el material extrao; tras estabilizacin de la situacin sptica intentar una situacin tipo Girdlstone con una osteosntesis temporal del fmur
proximal protegido por un drenaje permanente hasta que
el implante pueda retirarse nuevamente.

Esponjosa autgena de la cresta ilaca anterior homolateral: teniendo en cuenta la morbilidad asociada raramente indicada.
Esponjosa algena crioconservada del banco de huesos: cada vez menos practicable por limitaciones del propio procedimiento y problemas medicolegales.
Aloinjerto aumentado celularmente: preparado
seo procesado, limpiado, sin antgenos, y esterilizado
por irradiacin, a travs de la inoculacin de clulas madre autgenas tras la toma intraoperatoria por puncin
de la meseta tibial o de la cresta ilaca con aguja Jamshidi.

Tratamiento postoperatorio
Reposo en cama de una semana a diez das dependiendo del comportamiento de la herida y del estado general.
Durante el encamamiento debe evitarse la abduccin
y la rotacin externa.
Retirada de los drenajes superficiales a partir del segundo da postoperatorio, retirada de los drenajes profundos segn la productividad a partir del 3-5 da.
Continuacin de la antibioterapia iniciada intraoperatoriamente durante diez das que se puede modificar
segn el antibiograma obtenido en los cultivos intraoperatoria.
Sedestacin elevada en el borde de la cama a partir del
da 10-14 postoperatorio (adaptacin de la circulacin).
Bipedestacin con carga parcial de 20 kg. A partir del
da 14.
Control radiolgico de la cadera y del muslo en dos
planos as como anteroposterior de la pelvis tras la bipedestacin y de nuevo antes del alta.
Progresin de la carga a razn de 10 kg/semana a partir de la semana 12, ocasionalmente se puede modificar el
ritmo de carga segn sean los controles radiolgicos.
Reducir el uso de bastones no antes de las seis semanas.
Retirada de los pernos de cerrojo tras comprobarse radiolgicamente la consolidacin y del remodelado del fmur proximal, no antes de 12-24 h.

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Resultados (fig. 18)


En el intervalo de tiempo entre 1992 y 2001 se operaron 21
pacientes con fractura periprotsica de fmur con defectos
seos asociados previos, algunos de ellos amplios (13 mujeres, ocho hombres, media de edad 71,2 aos [43-86 aos]).

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Figuras 18a a 18c


Paciente D. A., varn, 69 aos:
a) Da del accidente: fractura Vancouver tipo B3 con defecto seo previo y aflojamiento previo. Aflojamiento asociado del ctilo con
defecto seo amplio.
b) Radiologa postoperatoria: cambio de vstago a travs de un abordaje transfemoral, encerrojado distal del vstago de revisin no
cementado, reconstruccin del acetbulo simultneo con un anillo de soporte, aporte de esponjosa con esponjosa algena
crioconservada de banco de hueso en el vstago y en una posible tectoplastia.
c) Control despus de 5 aos: consolidacin sea de la fractura con buen remodelado del fmur proximal. Hundimiento de la prtesis
de revisin unos 5 mm tras ruptura del perno, tras ello no ms hundimiento. Anclaje estable del implante de revisin. Funcin
correcta, valoracin de Harris de 86 puntos.

En detalle ocho pacientes presentaban una fractura periprotsica Vancouver tipo B2 (aflojamiento del vstago)
y 13 pacientes una fractura Vancouver tipo B3 (defecto
seo).
En todos los casos se realiz una revisin de vstago por
va transfemoral con la tcnica arriba descrita: slo en un
caso aislado y dado el buen pressfit se renunci al encerrojado distal.
De forma simultnea al recambio de vstago se efectu
un recambio de ctilo en once pacientes. En todos los casos y debido al defecto seo se coloc un anillo de sostn17.
En ocho pacientes con un defecto seo amplio se realiz un aporte de esponjosa algena crioconservada.
El curso postoperatorio fue en todo caso sin alteracio-

nes sin ningn problema de cicatrizacin o infeccin local.


Dos pacientes sufrieron otra fractura periprotsica 2 y 3
semanas despus tras el reemplazo del vstago como resultado de otra cada; en un caso, esto se trat con una placa,
y en el segundo paciente, se implant un vstago mayor.
En un paciente, el cerclaje caus irritacin local, de manera que se extrajo; cuatro pacientes tuvieron que extraerse los tornillos de encerrojado tras la curacin del hueso, y en un paciente fue necesario un injerto de hueso
esponjoso secundario en el vstago femoral debido a una
consolidacin del hueso insuficiente.
La consolidacin sea fue un xito en todos los pacientes; la fractura apareca radiolgicamente consolidada tras
una media de 5,6 meses (3-11 meses).

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En cuatro pacientes, hubo un hundimiento significativo


tardo del vstago de revisin tras la extraccin o rotura
de los tornillos de encerrojado, de manera que fue necesario realizar una nueva intervencin de sustitucin; sin
embargo, en tres de estos pacientes, el fmur proximal pudo llegar a reconstituirse y tanto la fractura periprotsica
como la osteotoma consolidaron tan bien que se utiliz
una prtesis estndar en cada caso con anclaje proximal (
dos cementadas, una no cementada); solamente en un paciente se repiti la utilizacin indicada de un vstago de
revisin. En otros cinco pacientes se diagnostic un ligero
hundimiento inicial del vstago protsico tras la rotura o
extraccin de los tornillos; la mediana de movimiento alcanz los 6,4 mm (5-9 mm); la situacin fue ms tarde estable clnica y radiolgicamente.
Tras una media de 53,9 meses (15-140 meses), 17 pacientes tenan exploraciones clnicas y radiolgicas de seguimiento y cuatro pacientes rellenaron un cuestionario.
El Harris Hip Score tuvo un promedio de 70,5 puntos
(29-95 puntos). Todos los pacientes fueron capaces de andar, tres de ellos sin ayuda; ocho pacientes utilizaron un
bastn bien intermitentemente, bien regularmente; tres
pacientes fueron instruidos en el uso de una o dos muletas.
La evaluacin radiolgica mostr una consolidacin sea
completa de la fractura en todos los casos. La revisin protsica no mostr signos de aflojamiento en la radiologa.
Se realiz una determinacin semicuantitativa utilizando
un anlisis visual en el momento de las exploraciones de
seguimiento para valorar la remodelacin sea en el fmur
proximal. Se estableci una muy buena remodelacin sea
en siete pacientes, buena remodelacin en cinco, y una pequea remodelacin en cinco. No hubo imgenes radiolgicas disponibles para la evaluacin en cuatro pacientes.
Un resumen de los resultados muestra que la consolidacin sea segura de las fracturas periprotsicas se logra
utilizando un procedimiento de sustitucin del vstago
transfemoral con engranaje de la prtesis, incluso si existen defectos seos.
Es difcil comparar los resultados de tratamiento de las
fracturas periprotsicas en la literatura, as, en contraste
con lo descrito aqu, los colectivos relevantes son muy heterogneos teniendo en cuenta la poblacin y los procedimientos quirrgicos seleccionados8,9,15,18. Han sido registrados resultados comparables para la restauracin del
hueso femoral utilizando prtesis de sustitucin no cementadas de vstago largo y un abordaje transfemoral
cuando hay un aflojamiento del vstago y los defectos seos, pero no de la fractura2,5. El resultado clnico, incluyendo el Harris Hip Score de ms de 70, tambin corresponde con los datos de la literatura9.

48 Tec. Quir. Ortop. Traumatol. (ed. esp.) Vol. 17 nm. 1, 2008

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Correspondencia
Prof. Dr. Christoph Eingartner
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie
Caritas-Krankenhaus
Uhlandstrasse 7
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Tel.: (+49/7931) 58-3001; Fax: -3090
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