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E 44-015-A

Material de osteosntesis:
tornillos y placas
J.-M. Cognet, M. Altman, P. Simon
La osteosntesis con placa y tornillos es una tcnica conocida y utilizada por los cirujanos
desde hace decenios. En la dcada de 1960, Muller y Allgwer establecieron las reglas
bsicas de la osteosntesis con placa y definieron de forma muy precisa las modalidades
quirrgicas. La aparicin de los nuevos implantes bloqueados (Frigg et al., Wagner et al.)
ha modificado totalmente la filosofa y su aplicacin prctica.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Osteosntesis; Tornillos; Placas; Cielo abierto/cielo cerrado;


Osteosntesis biolgica

Plan
Introduccin

Resea sobre nociones de biomecnica


Rigidez
Elasticidad
Plasticidad

1
1
1
1

Medios de osteosntesis: tornillos y placas


Osteosntesis con un nico tornillo
Principios de la osteosntesis con placa
Unin tornillo/placa: diferencias entre los sistemas
existentes

2
2
4

En el apartado siguiente recordaremos algunas nociones bsicas. Se remite al lector al captulo Materiales
utilizados en la osteosntesis, que representa una base
indiscutible de conocimientos para aprender lo que es
una osteosntesis.

Rigidez

Modificacin y aplicacin de los principios


de la osteosntesis con placas
Estabilidad absoluta/estabilidad relativa
Cielo abierto/cielo cerrado. Diferencias en cuanto
a la consolidacin
Reanudacin de la puesta en carga precoz: posibilidad
de una sntesis con placa
Osteosntesis biolgica: un nuevo enfoque
Caso concreto de las fracturas sobre hueso osteoportico

7
8
9

Conclusin

6
6
7

Introduccin
En este artculo recordaremos los principios bsicos de
la osteosntesis con placas y tornillos tal como fueron
establecidos [1-3], as como las modificaciones que ha
aportado la aparicin de los nuevos implantes [4, 5].
No describiremos las lminas-placas o los tornillosplacas. Para ello se remite al lector a artculos especficos, porque ambos salen del contexto general de la
osteosntesis.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Resea sobre nociones


de biomecnica

La rigidez es la capacidad de un implante para resistir


una carga sin sufrir una deformacin significativa. Esta
capacidad depende del diseo del implante y del material usado. De esta forma, una placa de acero es ms
rgida que una de titanio.

Elasticidad
La elasticidad en la capacidad del implante para sufrir
una deformacin antes de recuperar su forma inicial. La
reversibilidad de la deformacin solo es posible en un
cierto grado, ms all del cual ser persistente. En tal
caso se habla de deformacin plstica. La elasticidad del
implante depende de su diseo y del material utilizado.
De esta forma, los implantes de titanio tienen ms
elasticidad que los de acero.

Plasticidad
La plasticidad es la capacidad de un implante para
deformarse de forma permanente sin romperse. Por
ejemplo, es el caso de las placas de reconstruccin
usadas para la osteosntesis de las fracturas de cotilo,
que pueden deformarse de forma significativa a fin de
reproducir los contornos cotiloideos.

E 44-015-A Material de osteosntesis: tornillos y placas

Medios de osteosntesis:
tornillos y placas
A continuacin detallaremos los diferentes tipos de
tornillos y placas disponibles, as como su modo
de funcionamiento.

Osteosntesis con un nico tornillo


Definicin del tornillo como medio
de sntesis
En general, un tornillo se usa como medio de traccin para asegurar una compresin entre dos fragmentos seos.
La colocacin de un tornillo en un hueso requiere
una preparacin previa de su trayecto, que se realiza
mediante la perforacin del hueso con un motor. La
broca usada para esta perforacin es de un dimetro
ligeramente inferior al del tornillo. Por ejemplo, el uso
de un tornillo cortical de 3,5 mm de dimetro necesita
un orificio que se efectuar con una broca de 2,7 mm.
Esta diferencia de dimetro permite que la rosca del
tornillo se ancle al hueso.
Para obtener un efecto de compresin mxima, el
dimetro del orificio debe ser ligeramente superior al del
tornillo en el lado de su cabeza (Fig. 1A); como el
anclaje del tornillo slo se hace en su parte distal,
el efecto de traccin se refuerza. El aterrajado permite
crear un paso de tornillo en el hueso (Fig. 1B, C). Sin
embargo, su necesidad sigue siendo controvertida [6-8].
Es mejor hacerlo con motor, pero no est establecida
una velocidad estndar [7]. Siempre se usarn brocas
afiladas, porque cuando estn gastadas se produce un
calentamiento del hueso, con el consiguiente riesgo de
necrosis.
Algunos tornillos crean su propio paso de rosca en el
hueso: son los tornillos autorroscantes.

Figura 2.

Figura 3.

Tornillo cortical.

Tornillo de esponjosa.

tambin puede definirse por la forma de uso. Por


ejemplo: un tornillo de traccin puede ser de cortical o
de esponjosa. Todos ellos estn disponibles en diferentes
tamaos y longitudes.
Tornillos de cortical (Fig. 2)
El paso de rosca de estos tornillos est concebido para
obtener una buena sujecin en el hueso cortical. En
general, se usa para comprimir y fijar una placa al
hueso. Suele tener rosca en toda su longitud, pero
tambin puede tener un roscado parcial.

Diferentes tipos de tornillos


Tornillo de esponjosa (Fig. 3)
El nombre del tornillo se define por su tipo y por el
dimetro exterior del roscado principal. El nombre

Los tornillos de esponjosa tienen una relacin dimetro exterior/alma del tornillo (dimetro interior) superior
a la de los corticales para conseguir una mejor sujecin
en el hueso esponjoso. Este tipo de tornillos se usa sobre
todo como tornillo de traccin para obtener una compresin interfragmentaria en las zonas epifisometafisarias. Por esta razn, un tornillo de esponjosa suele tener
la rosca solo en una parte. Sin embargo, puede tenerla
en toda su longitud.
Tornillos canulados o perforados
Los tornillos canulados tienen la peculiaridad de ser
huecos y permiten el paso por su centro de una aguja
que les sirve de gua. Esta aguja permite tambin una
mayor precisin en la colocacin del tornillo. Adems,
la aguja se usa para medir la longitud del tornillo con
una regla. La mayora de los tornillos canulados tienen
una rosca de esponjosa, porque estn indicados para las
zonas epifisometafisarias.
Tornillos que permiten su colocacin infraarticular

Figura 1. El trayecto del tornillo se perfora con una broca (A).


El taladrado de un dimetro ligeramente superior al que tiene el
tornillo en la parte ms cercana a su cabeza permite obtener la
mxima compresin (B, C).

Para el tratamiento de fracturas o la realizacin de


osteotomas en las regiones periarticulares, sobre todo
de la mano o del pie, existen varios tipos de tornillos
que permiten su colocacin infraarticular. Hoy en da, la
mayora de ellos son canulados.
Tornillo de doble rosca (tipo Herbert, Fig. 4). Llevan
un roscado cuyo paso y dimetro son distintos en cada
extremo. Su parte central est desprovista de rosca. El
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Figura 4.

Tornillo con doble paso de rosca, tipo Herbert.


Figura 9.
(Synthes).
Figura 5.

Figura 6.
(Stryker).

Tornillo autorroscante de cabeza bloqueable

Tornillo cnico.

Tornillo de compresin sin cabeza, de tipo Twinfix

Figura 10. De izquierda a derecha: cabeza cruciforme, hexagonal y en estrella (stardrive).

Una vez que se ha obtenido la compresin, se hundir con el destornillador definitivamente en el


hueso.
Figura 7. Tornillo de compresin sin cabeza, de tipo ICOS
(New Deal).

Figura 8.

Tornillo de compresin sin cabeza (Synthes).

paso de rosca conductor es mayor al del segundo paso


de rosca. Su insercin permite obtener una traccin
limitada y una compresin mxima, que se define por
la diferencia de paso entre las dos roscas.
Estos tornillos tienen la ventaja de que su cabeza
puede enterrarse totalmente en el hueso. Se usan para la
sntesis en compresin de huesos de pequeo tamao
(escafoides, cabeza del radio, metacarpianos) o para la
realizacin de osteotomas (tipo Scarf). No obstante, se
ha demostrado que la compresin que ejercen no supera
los 0,7 mm, debido a que su fuerza de compresin
mxima es de 8 Newtons.
Tornillos cnicos (Fig. 5). Como indica su nombre,
tienen forma cnica. El paso de rosca cambia progresivamente a todo lo largo del tornillo. Esto permite
obtener una compresin interfragmentaria y una traccin limitada. Por tanto, el funcionamiento es similar al
del tornillo de tipo Herbert. Es cnico y ello permite un
aterrajado progresivo durante su insercin.
Tornillos de compresin sin cabeza (Figs. 6-8). Estn
formados por dos partes roscadas que, sin embargo,
tienen el mismo paso. Su ventaja consiste en que el
cirujano tiene una influencia directa sobre la compresin y que es posible realizar una verdadera tcnica de
reduccin. Hay dos soluciones para alcanzar la compresin:
la rosca de la parte conductora del tornillo est fija
sobre su vstago, mientras que la segunda rosca puede
girar libremente sobre l. Tcnica: el tornillo se
inserta con el destornillador hasta su posicin final. A
continuacin, y con un segundo destornillador, se
gira la segunda rosca hasta conseguir la compresin
deseada;
durante la insercin del tornillo hasta la compresin
deseada, la cabeza roscada se mantiene en el interior
de una vaina que se impide su penetracin. Esto hace
que el tornillo funcione como tornillo de traccin.
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Tornillo de cabeza bloqueada u otros tipos


de tornillos bloqueables (Fig. 9)
Este tipo de tornillo se usa slo con placas. El roscado
de la cabeza permite su bloqueo en las placas previstas
para ello. Una vez bloqueados, tornillo y placa forman
un implante nico y estable de ngulo fijo. Como el
tornillo debe sobre todo resistir fuerzas de flexin, la
relacin entre el dimetro de su alma y el dimetro
exterior es esencial.
La ventaja de este tipo de implante es la estabilidad
que se obtiene tanto en fracturas complejas como en el
hueso osteoportico. Por tanto, es posible la fisioterapia
postoperatoria precoz.
Rosca corta, rosca larga
La rosca corta permite obtener un efecto de compresin sobre un fragmento seo de pequeo tamao
situado en el lado opuesto al punto de entrada del
tornillo. Debe recordarse que, para obtener un efecto
mximo de compresin, la parte roscada del tornillo
debe anclarse tan solo en el segundo fragmento. Para
conseguir una ptima compresin, se aconseja el uso de
la rosca ms larga posible.
Cabeza del tornillo
Existen de muchos tipos. nicamente citaremos las
ms usadas.
Cruciforme (Fig. 10): en forma de cruz, muy usada en
la dcada de 1970. Se ha reemplazado progresivamente
por su mal acoplamiento con el destornillador.
Hexagonal (Fig. 10): es la ms empleada en la actualidad y permite una buena prensin del tornillo por el
destornillador. Sin embargo, tiende a redondearse si se
ejerce una fuerza exagerada sobre ella, sobre todo en
tornillos de pequeo dimetro o con el desgaste del
instrumento.
En estrella (Fig. 10), tambin denominada stardrive:
desarrollada en la industria tcnica y adoptada por la
Asociacin para el estudio de la Osteosntesis (AO), esta
cabeza permite una excelente prensin que hace prcticamente imposible los efectos de patinaje del destornillador (la cabeza en estrella resiste mejor el desgaste
que el tipo hexagonal. Por el contrario, su retirada
puede ser ms compleja, porque es ms difcil encajar el
destornillador en ella).

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Figura 11.
de fractura.

Tensor de placas: permite la compresin del foco

Principios de la osteosntesis con placa


Definicin de placa
Una placa es un sistema extramedular que permite,
en combinacin con los tornillos, estabilizar una fractura hasta su consolidacin. Hoy en da se distinguen
dos tipos principales de placas.
Placas clsicas
Solo se utilizan con tornillos estndar y no bloqueables. La estabilidad obtenida depende sobre todo del
tipo de montaje elegido y de la friccin entre placa y
hueso. Es esencial realizar un moldeado preciso del
implante durante la operacin.
Fijadores internos bloqueados
La estabilidad depende sobre todo del tipo de montaje elegido y de las propiedades mecnicas del
implante. Las ventajas de este tipo de implante son:
la estabilidad no depende de la calidad del hueso;
la estabilidad no depende de la friccin entre la placa
y el hueso. En consecuencia, en un fijador interno
bloqueado no hay compresin entre la placa y el
hueso;
no hay compresin del periostio ni, por tanto, alteracin del flujo sanguneo;
es una tcnica poco invasiva y es ms fcil si se
compara con la de una placa convencional.
Adems, hay que distinguir entre las placas rectas,
que se usan sobre todo en las difisis, y las placas
preformadas o especiales. Estas ltimas suelen adaptarse
a las zonas epifisometafisarias. En especial, las placas
preformadas proporcionan estabilidad angular y ya no
requieren un moldeado intraoperatorio preciso.

Osteosntesis clsica
Sistema de fijacin
Placa de orificios redondos. La placa con agujeros
redondos simples fue la primera que estuvo disponible.
Para obtener la compresin interfragmentaria en las
fracturas simples, se utilizaba con un tensor, tal como se
describe en la Figura 11. Por esta razn y por otras de
orden tcnico y por los problemas que se encontraron
en su aplicacin, este sistema prcticamente ya no se
usa.
Placa de orificios excntricos. En la dcada de 1960,
a partir de los trabajos de Allgwer [3], se introdujo el
concepto de la placa de orificios excntricos o DCP
(placa de compresin dinmica). Su ventaja consiste en
que se puede conseguir la compresin interfragmentaria
con la simple colocacin excntrica del tornillo
(Fig. 12). Adems, es posible aumentar la angulacin del
tornillo respecto a una placa de orificios redondos. Esto
es especialmente til en fracturas oblicuas, porque
permite colocar un tornillo en posicin ortogonal al
trazo de fractura para conseguir una mayor estabilidad.

Figura 12. Principios de la placa DCP (placa de compresin


dinmica): permite la compresin del foco partiendo de un
orificio ovalado y, mediante un tornillo excntrico, obtener la
compresin del foco de fractura.

Modo de utilizacin de las placas


Placa de compresin. La compresin se puede efectuar con un sistema externo, o bien con placas concebidas para ello (placas DCP de la AO). Estas placas
tienen orificios ovalados que permiten colocar los
tornillos en posicin excntrica, y stos, durante su
insercin, ejercern una fuerza perpendicular a su eje
provocando as la compresin del foco de fractura.
Placa de neutralizacin. Una placa se usa en neutralizacin cuando el foco de fractura ya est comprimido
(sntesis con tornillo de compresin). Entonces, la placa
sirve para estabilizar el montaje y para evitar que fuerzas
externas se ejerzan en el foco de fractura. El ejemplo
tipo es la sntesis de una fractura oblicua de peron en
las fracturas bimaleolares.
Placa de sostn. Es una placa que permite la reconstruccin de una estructura anatmica, como una superficie articular, al impedir su hundimiento secundario.
Este es el caso de las fracturas de la meseta tibial en las
que los tornillos proximales tienen una funcin de
soporte por debajo de la superficie articular.
Diferentes modelos de placas
Placas rectas. Se usan en los huesos largos (hmero,
radio, cbito, tibia y fmur), en su parte diafisaria. Se
emplean sobre todo en el miembro superior. En el
inferior y, excepto en las fracturas periprotsicas, se han
sustituido por el enclavado intramedular.
Placas anatmicas. Se emplean sobre todo en las
fracturas que acontecen en la regin metafisoepifisaria.
Su diseo reproduce la anatoma de la regin afectada
(meseta o piln tibial, fmur distal, codo, etc.). Su
grosor y tornillera pueden variar en una misma placa.
Placas de reconstruccin. Estn fabricadas con una
aleacin que les confiere una gran maleabilidad. Ello
permite su moldeado durante la operacin. Se usan
sobre todo en las fracturas de cotilo o del anillo plvico.
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Figura 14. Sistema de placa y tornillos bloqueados fabricado


por Stryker. 1. placa; 2. tornillo; 3. anillo.

Figura 13. Sistema de placa y tornillos bloqueados fabricado


por Zimmer.

Figura 15.
por Litos.

Osteosntesis moderna

la placa, que se debe a la vaina, y en la menor estabilidad angular en relacin con los sistemas fijos. Adems,
el montaje necesita un contacto directo entre el hueso
y la placa.

Placa con tornillos bloqueados


Como ya se ha mencionado, la sujecin del tornillo
depende en gran medida de la calidad del hueso. En la
dcada de 1980 y en el seno de la AO se iniciaron
desarrollos con la idea de respetar mejor la biologa y
mejorar la estabilidad [9-11]. La idea de partida era hacer
una unin bloqueable entre placa y tornillo. Ya en
1886, Hansmann, en Hamburgo, haba publicado dos
casos de osteosntesis con una placa que ofreca una
estabilidad angular limitada [12] . Otro pionero fue
Reinhold que, en Pars, patent en 1931 una placa con
tornillos bloqueados. Adems, esta placa fue producida
y comercializada de forma industrial. Otros productos
ms recientes se han empleado para la reconstruccin
maxilofacial y, tambin, para el tratamiento de fracturas
(placa Zespol [13, 14], PC-Fix [15]. En las fracturas diafisarias simples no se ha podido demostrar la existencia de
ventajas respecto a las placas convencionales). En la
dcada de 1990, el desarrollo de placas bloqueables
adaptadas para su uso en las zonas epifisometafisarias ha
permitido demostrar la superioridad de este tipo de
implante, sobre todo en el hueso osteoportico y en
fracturas conminutas [16, 17].

Unin tornillo/placa: diferencias entre


los sistemas existentes
Hay varias maneras de obtener una fijacin ms o
menos estable entre la placa y el tornillo. A continuacin detallaremos los ms extendidos.

Sistema de tornillo/vaina
El tornillo se estabiliza en un ngulo elegido por el
cirujano bloqueando una vaina en la cabeza del tornillo
(Fig. 13). Por tanto, este sistema permite la eleccin,
dentro de unos lmites, de la angulacin de los tornillos.
El inconveniente de este sistema reside en el grosor de
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Sistema de placa y tornillos bloqueados fabricado

Sistemas basados en la separacin


del tornillo o de un anillo o de una vaina
Para aumentar la estabilidad, hay otro medio que
consiste en separar un anillo o una vaina (Fig. 14). La
friccin entre placa y tornillo aumenta y se consigue
una cierta estabilidad angular. Este sistema tiene las
mismas ventajas o limitaciones que los simples de
tornillo/vaina, excepto que no es necesario el contacto
directo entre el hueso y la placa.

Sistemas basados en la deformacin


plstica
El tornillo tiene una cabeza roscada y sta provoca la
deformacin plstica de un labio situado en la placa
(Fig. 15). En este sistema, tambin se puede elegir,
dentro de unos lmites, el ngulo del tornillo. Desde el
punto de vista tcnico, el sistema funciona bien con
titanio y con placas pequeas.

Sistemas directamente bloqueables


En la actualidad, los sistemas ms extendidos y que
estn a punto de sustituir a las placas convencionales se
basan en una placa de orificios cnicos roscados y
cabezas de tornillos tambin cnicas y roscadas. Esta
solucin permite obtener una mxima estabilidad
angular, as como producir placas anatmicamente
preformadas con un grosor relativamente escaso y que
respeten los tejidos blandos. Los sistemas LCP de
Synthes (Fig. 16) o PeriLoc de Smith Nephew (Fig. 17)
tambin permiten la insercin de tornillos estndar en
situaciones en las que el cirujano requiere o prefiere la
compresin o una reduccin perfecta.

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Modificacin y aplicacin
de los principios de la
osteosntesis con placas
[18]

Estabilidad absoluta/estabilidad
relativa

Figura 16. Sistema de placa y tornillos bloqueados fabricado


por Synthes.

Figura 17. Sistema de placa y tornillos bloqueados fabricado


por Smith Nephew.

En osteosntesis hay dos principios opuestos: el de


la estabilidad total, tambin llamada absoluta, y el de la
inestabilidad o estabilidad relativa.
La estabilidad absoluta viene definida por la ausencia
de movilidad en el foco de fractura. Se obtiene comprimiendo este foco con un tornillo de traccin asociado
a una sntesis con una placa atornillada. En este ejemplo, la reduccin debe ser para conseguir un contacto
perfecto entre los fragmentos seos. Esto requiere
acceder al foco. La consolidacin pasa por una formacin sea angiognica y se hace por va endstica. Esta
estabilidad absoluta solo se puede alcanzar en fracturas
simples no conminutas. (Fig. 18). Por su rigidez, el
material usado ser preferentemente el acero.
La estabilidad relativa se define por la persistencia de
una movilidad de los fragmentos seos en el foco
de fractura y que sta sea compatible con la obtencin
de la consolidacin.
En este caso, la consolidacin requiere respetar el
hematoma de la fractura, es decir, un acceso quirrgico
a distancia de l (ciruga mnimamente invasiva) y
salvar el foco con un puente. Por sus caractersticas
elsticas, el material ms adecuado para este tipo de
sntesis es el titanio. Debido a la conservacin del
hematoma del foco de fractura y al acceso mnima-

Figura 18. Ejemplo de estabilidad absoluta: se comprime el fragmento intermedio con un tornillo bicortical. Se insertan tres tornillos
bloqueados a cada lado del foco de fractura. De esta forma se consigue una reduccin anatmica y una estabilidad absoluta: no hay
movilidad del foco de fractura, incluso si ste se somete a cargas. Se puede iniciar de forma inmediata la rehabilitacin. La consolidacin ser
endstica y sin aparicin de callo peristico.

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Figura 19. Ejemplo de una osteosntesis con estabilidad relativa. Uso de una placa larga de titanio. Acceso mnimamente invasivo sin abrir
el foco y con preservacin del hematoma. Los tornillos se colocan espaciados para una distribucin armoniosa de las fuerzas. No hay tornillos
en la zona de conminucin.

mente invasivo, la consolidacin se alcanza por va


peristica. Las fracturas conminutas se tratan mejor con
esta tcnica (Fig. 19).

Cielo abierto/cielo cerrado. Diferencias


en cuanto a la consolidacin
La apertura del foco conlleva de forma casi automtica la evacuacin del hematoma perifracturario. Adems, suele asociarse a una desperiostizacin de los
fragmentos seos que, con frecuencia, es necesaria para
una reduccin anatmica. En estas condiciones, la
consolidacin no puede conseguirse desde la periferia
(consolidacin peristica) sino que solo puede alcanzarse desde el interior del foco: es la consolidacin
endstica. Presenta tres inconvenientes:
al contrario que la consolidacin peristica, la endstica no produce un callo visible en las radiografas,
por lo que la apreciacin de la consolidacin es
mucho ms difcil de seguir y de evaluar;
la consolidacin endstica necesita una estabilidad
absoluta del foco y, en consecuencia, una osteosntesis muy rgida. Esta forma de consolidacin se hace
con hueso laminar, que nicamente soporta deformaciones del orden de un 2%. Cualquier movilidad del
foco de fractura, aunque sea mnima, provoca un
cizallamiento de los puentes seos [19, 20], lo que da
lugar a una seudoartrosis;
la consolidacin endstica es ms lenta que la peristica. En la evolucin, hay dolor prolongado que
retrasa la reanudacin de la actividad profesional o de
ocio y puede hacer temer, durante un cierto tiempo,
la aparicin de una seudoartrosis (Fig. 20).

Reanudacin de la puesta en carga


precoz: posibilidad de una sntesis
con placa
En teora, una sntesis clsica, es decir, con una
placa y tornillos no bloqueados que fijan una fractura
del miembro inferior no permite la reanudacin de la
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puesta en carga precoz. La estabilidad del montaje se


debe a las fuerzas de friccin ejercidas entre la placa y
el hueso. Si se pone en carga un paciente al que se le
ha insertado una placa con tornillos no bloqueados en
el miembro inferior, las solicitaciones que se ejercern
entre la placa y los tornillos provocarn la movilizacin
progresiva de estos ltimos y el fracaso de la
osteosntesis.
En el caso de una sntesis con placa y tornillos
bloqueados, stos son solidarios con la placa y el
conjunto placa/tornillos se comporta como un nico
elemento [18]. Durante la puesta en carga, las solicitaciones se transmiten de la placa a los tornillos sin que haya
movilizacin de los mismos ni fracaso de la osteosntesis.
A pesar de todo, para reanudar la puesta en carga
precoz hay que respetar de forma estricta las siguientes
reglas (Fig. 21):
hay que insertar tres tornillos bloqueados a cada lado
del foco de fractura. En la parte proximal del montaje, el ltimo tornillo puede ser unicortical a fin de
evitar un efecto de estrs en la unin entre el hueso
y la placa;
en una fractura conminuta, los tonillos bloqueados
deben situarse en la proximidad del foco, mientras
que en una fractura simple deben situarse lejos del
foco para evitar la concentracin de las solicitaciones
y la rotura de la placa;
es preferible usar una placa larga de titanio que una
corta de acero; las propiedades elsticas del primero
permiten una deformacin reversible durante la
puesta en carga y esto tambin favorece la consolidacin [19];
hay que evitar, en lo posible, insertar tornillos bloqueados en cada orificio de la placa porque ello
conducira a un montaje demasiado rgido y habra
riesgo de rotura de la misma. Hay que dejar un
orificio libre entre cada tornillo bloqueado para
conseguir un reparto de cargas ms armonioso;
nunca hay que usar placas de reconstruccin o de
tercio de tubo. Hay que preferir una placa de grandes

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Figura 20. Para sintetizar esta fractura espiroidea del tercio distal de la tibia, se ha accedido al foco para hacer compresin
interfragmentaria. A pesar de que el acceso es pequeo, se ha perdido el hematoma de la fractura. En el control radiolgico a los 5 meses,
no hay un callo peristico visible. La desaparicin progresiva del trazo de fractura demuestra la existencia de una consolidacin endstica.
La traduccin clnica es la persistencia de dolor durante la marcha y cojera a los 5 meses de la osteowsntesis.

fragmentos o una placa hbrida (mezclando fragmentos grandes y pequeos) a una placa pequea;
es mejor efectuar la sntesis a foco cerrado para
conservar el hematoma de la fractura.

Osteosntesis biolgica: un nuevo


enfoque

Figura 21. Ejemplo de una osteosntesis con placa y tornillos


bloqueados, segn una tcnica mnimamente invasiva. La tibia se
ha sintetizado con una placa LCP (Synthes) anatmica larga con
tornillos de 4,5 mm en su parte alta y de 3,5 mm en su parte baja.
El foco de fractura se ha unido sin intentar aproximar sus fragmentos. Por lo menos hay tres tornillos bloqueados a cada lado
del foco. La placa queda a una cierta distancia del hueso, lo que
permite la vascularizacin peristica. Obsrvense los dos orificios
proximales de la tibia y el orificio del calcneo que corresponden
con los tornillos del distractor usados para la reduccin de la
fractura. El paciente fue puesto en carga al da siguiente de la
ciruga. Se autoriz el apoyo completo, limitado nicamente por
el dolor.

En los ltimos aos, ha surgido el concepto de la


osteosntesis biolgica. El cirujano no puede asegurar la
consolidacin de la fractura con su intervencin quirrgica. La consolidacin del hueso es un mecanismo
biolgico complejo que debe respetarse, por lo que hay
que concentrarse en los objetivos prioritarios y necesarios para la obtencin de la consolidacin en condiciones ptimas. Estos objetivos son la restitucin de los
ejes, de la longitud del miembro y la prevencin de los
defectos de rotacin. Sin embargo, todo ello son solo
consideraciones mecnicas que se han de integrar en
una concepcin ms global. Como hemos visto previamente, el hematoma perifracturario debe conservarse
para obtener, de forma ideal, una consolidacin
peristica.
La sntesis se realiza por va percutnea para evitar el
acceso directo al foco y la prdida de su hematoma. Esta
osteosntesis debe basarse en los principios del enclavado intramedular, es decir, sobre una fractura previamente reducida. Esta reduccin debe realizarse por
medio de maniobras externas ya sea sobre una mesa
ortopdica o bien con un sistema provisional de distraccin externa (Fig. 22).
A continuacin, se introduce la placa a distancia del
foco y se desliza a lo largo del hueso. El control radioscpico permite verificar su correcta colocacin. La
insercin de los tornillos bloqueados se efecta por
medio de pequeas incisiones cutneas de acuerdo con
las reglas previamente establecidas.
Con este mtodo, la conservacin del hematoma
perifracturario permite alcanzar una consolidacin
peristica mediante un tratamiento ortopdico. La
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Figura 22. La tibia se ha puesto en traccin para alinear el foco de fractura. Se ha usado un fijador externo de tipo Hoffmann II con el
siguiente montaje: dos tornillos anteroposteriores en la cresta tibial y uno transcalcneo. Estn unidos con dos barras radiotransparentes.
Tambin se puede emplear una mesa ortopdica de traccin. La placa elegida se introduce por una incisin limitada a nivel del malolo
interno. Dicha placa se empuja con la mano manteniendo el contacto entre ella y la cara interna de la tibia. El control radioscpico permite
verificar su correcta colocacin. El bloqueo de la placa se efecta por medio de pequeas incisiones cutneas. Aspecto de la pierna al finalizar
la operacin y el de la placa usada para la osteosntesis.

Las mejoras tcnicas en las placas y los tornillos


aparecidas en los ltimos aos han permitido extender
su campo de aplicacin. Hoy en da, la placa y tornillos
bloqueados sobre ella aportan una estabilidad superior a
la que exista antes. De esta forma, las fracturas conminutas o las que se producen en pacientes con osteoporosis tienen mejores posibilidades de tratamiento. Por
ltimo, no cabe duda de que la osteosntesis biolgica
es un camino de futuro para seguir mejorando las
posibilidades teraputicas de las fracturas.

reanudacin de la puesta en carga se acompaa de


micromovimientos en el foco que participan en la
produccin del callo seo peristico.
Si el acto quirrgico ha sido atraumtico y ha conseguido la conservacin de todas las estructuras necesarias
para la consolidacin, se trata de una osteosntesis
biolgica.

Caso concreto de las fracturas sobre


hueso osteoportico
En los pacientes con osteoporosis, la calidad del
hueso no permite la osteosntesis estable con placas de
tornillos no bloqueados. Debido a la rarefaccin sea y
a la disminucin del grosor de las corticales, las fuerzas
de friccin son menores. El desplazamiento casi sistemtico de las fracturas en un contexto osteoportico
haba llevado con el tiempo a una gran prudencia, as
como a una cierta forma de humildad quirrgica. Tal
como recordaron Herzberg y Dumontier en el simposio
de la SOFCOT sobre fracturas del radio distal, el
paciente osteoportico se consideraba como un caso
aparte [21].
La aparicin de las placas con tornillos bloqueados ha
modificado esta situacin. Con estos implantes, la
estabilidad del montaje no depende de las fuerzas de
friccin entre el hueso y la placa, sino del bloqueo de
los tornillos en ella: se habla de estabilidad angular. De
este concepto se desprende que, sea cual sea la calidad
del hueso, la estabilidad del montaje es la misma. Por
consiguiente, es posible realizar osteosntesis estables en
los pacientes osteoporticos. Esto supone un concepto
fundamental que modifica el tratamiento de las fracturas en dichos pacientes.

Conclusin
Los principios bsicos de la osteosntesis con placa
establecidos hace cerca de 50 aos siguen estando de
actualidad. La compresin interfragmentaria, la compresin con placas y las placas de neutralizacin o de
sostn siguen siendo medios indispensables para la
osteosntesis.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

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J.-M. Cognet, Praticien hospitalier (jean.michel.cognet@chru-strasbourg.fr).


Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, Centre hospitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg, France.
M. Altman.
Synthes GmbH, Suisse.
P. Simon, Professeur des Universits.
Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, Centre hospitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Cognet J.-M., Altman M., Simon P. Matriel
dostosynthse : vis et plaques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-015-A, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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